谢雪梅，张 娟，马秀兰，庄 瑜

(四川省绵阳市四○四医院心内科，四川 绵阳 621000)

·论 著·

不同体位干预对AMI早期患者心脏电生理、胃肠道不适的影响

谢雪梅，张 娟，马秀兰，庄 瑜

(四川省绵阳市四○四医院心内科，四川 绵阳 621000)

目的探讨不同体位干预对急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者心脏电生理、胃肠道功能的影响。方法以护理时间节点为分组依据，将104例AMI患者分为对照组(常规30 °平卧位)及研究组(阶梯式半卧位)各52例，以平卧位(t0)、刚调整至预定角度时半卧位(t1)、半卧位1 min(t2)、半卧位5 min(t3)、半卧位10 min(t4)，比较2组患者不同时间段的心肌耗氧量、心率变异性、QT离散度(QT dispersion,QTd)以及胃肠道反应等。结果2组心肌耗氧量在t1时均明显升高，t2～t4呈逐渐下降趋势，但研究组下降更多；2组窦性心率间期标准差(standard diviation of NN intervals,SDNN)及相邻心动间期差值的均方根(square root of the mean squared differences of successive NN intervals,RMSSD)t2～t4均呈逐渐降低趋势，但研究组降低较少；2组ΔQTd和ΔQTcd从t2～t4均呈逐渐降低趋势，但研究组在t0时ΔQTd和ΔQTcd就低，故研究组下降幅度较小较平稳；2组以上指标在组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组腹胀及嗳气发生例数少于对照组，肠蠕动增加和3 d内首次排便例数则多于对照组，首次排便时间及排便用时少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；研究组出现便秘、排尿困难例数以及视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)、汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)得分少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论采用阶梯式半卧位有助于减少AMI早期患者心肌耗氧量，降低患者出现胃肠道不适及其他并发症发生率，从而利于患者康复。

心肌梗死；体位护理；心脏电生理学；胃肠道反应

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)又称心肌缺血性坏死，其病理学改变为因冠状动脉病变导致的供血不足、中断，造成心肌缺血性坏死[1]。近年来，随着对AMI发病机制及临床症状的深入研究，医务人员针对AMI的护理观念也有所变化。2004年，美国心脏协会就曾提出对于无复发性缺血性不适或无严重心率失常的ST段抬高型AMI患者，其发病前3 d的平卧时间应<24 h，而非目前普遍认为的平卧1～2周[2-3]。AMI患者长时间平卧易出现多种不适症状，如便秘、食欲差、头晕，失眠等，并可伴有不同程度的焦躁情绪，从而导致康复效果不理想。本研究比较不同体位护理下AMI早期患者心脏电生理变化、胃肠道不适症状以及并发症发生率的差异，旨在为进一步加强AMI护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年7月—2015年6月我院收治的AMI患者52例纳入对照组，男性49例，女3例，年龄50～68岁，平均(58.32±7.82)岁；ST段抬高型心肌梗死部位：前壁和前间隔24例，下壁和下侧壁19例，高侧壁6例，非ST段抬高心肌梗死3例；Killin分级：Ⅰ级48例，Ⅱ级4例；发病至就诊时间(9.33±6.74) h；治疗方式：非手术治疗22例，经皮冠状动脉介入治疗30例。并选择同期我院收治的AMI患者52例纳入研究组，男性50例，女性2例，年龄51～69岁，平均(59.11±7.60)岁；ST段抬高型心肌梗死部位：前壁和前间隔22例，下壁和下侧壁21例，高侧壁5例，非ST段抬高型心肌梗死4例；Killin分级：Ⅰ级50例，Ⅱ级2例；发病到就诊时间(9.14±6.79) h；治疗方式：非手术治疗20例，经皮冠状动脉介入治疗32例。2组性别、年龄、梗死部位、Killin分级、发病至就诊时间和治疗方式差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会审核通过，且所有参与患者知情并签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①AMI诊断标准符合AMI诊断标准[4]及相关心电图变化[5]；②心脏功能Killlip分级为Ⅰ级或Ⅱ级；③从发病到入院就诊时间≤24 h；④年龄≤70岁。排除标准：①不宜采用半卧位者；②合并心源性休克或心律失常者；③认知障碍或沟通障碍者；④经皮冠状动脉介入治疗者。退出指征：①患者主诉头晕、心悸、呼吸急促及疲劳等不适；②出现心律失常；③较平卧位时心率增加20次以上或心率>110次/min。

1.3 护理方法 对照组采用常规30 °平卧位，即入院当日绝对平卧位，随后逐渐增加活动量。研究组采用30 °、45 °、60 °阶梯式半卧位护理，具体流程为：≤12 h，患者由平卧位转变为30 °半卧位；>12～18 h改为45 °半卧位；>18～24 h采用60 °半卧位。

1.4 评估标准 为方便进行统计，本研究定义平卧位(t0)、刚调整至预定角度时半卧位(t1)、半卧位1 min(t2)、半卧位5 min(t3)、半卧位10 min(t4)。①应用多功能心电监护仪(惠普，型号78352C)对2组患者5个时间点心率及血压进行监测，根据心率×收缩压评价心肌耗氧量；应用12导联动态心电图仪(TLC，型号4000)检测相同时间点下患者心率变异性[(t0～t2、t2～t3、t3～t43个周期窦性心率间期标准差(standard diviation of NN intervals,SDNN)及相邻心动间期差值的均方根(square root of the mean squared differences of successive NN intervals,RMSSD)]、QT离散度(QT dispersion,QTd)及校正后QT离散度(QTcd),并计算t0～t2、t2～t3、t3～t4各时间段与t0的QTd、QTcd变化量ΔQTd、ΔQTcd。②胃肠道症状：观察2组患者进餐后30 min内是否出现腹胀、胸闷、心绞痛及嗳气症状；监测2组患者进餐前后30 min肠蠕动次数，以脐周四区为听诊位置，每区听诊1 min，当肠鸣音增加次数≥3次/min，则为肠蠕动增加；首次排便时间：从入冠心病重症监护病房至患者首次排便后撤盆时间；首次排便用时：放置便盆至排便结束时间。③并发症、舒适度指标：便秘(粪便干结、粪便量及次数少、排便费力)，排尿困难(患者主诉无法自主排尿)，失眠(入睡时间>30 min,日均睡眠时间<6 h),腰酸背痛[采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)，总分10分，评分越高，提示越严重]，焦虑[采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)评价焦虑程度，量表中有14项，每一项0～4分，根据每一项得分计算总分，得分越高，患者存在焦虑越明显]。

1.5 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较分别采用成组设计的t检验和重复测量的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组心肌耗氧量比较 2组心肌耗氧量在t1时均明显升高，t2～t4呈逐渐下降趋势，但研究组下降更多，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 2组心率变异性比较 2组SDNN和RMSSDt2～t4均呈逐渐降低趋势，但研究组降低较少，2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 2组各时间段QTd比较 2组ΔQTd和ΔQTcd从t2～t4均呈逐渐降低趋势，但研究组在t0时ΔQTd和ΔQTcd就低，故研究组下降幅度较小较平稳， 2组组间、时点间、组间·时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 2组胃肠道症状比较 研究组发生腹胀及嗳气例数少于对照组，而肠蠕动增加和3 d内首次排便例数则多于对照组，首次排便时间及首次排便用时少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

2.5 2组并发症、舒适度比较 研究组便秘和排尿困难者少于对照组，VAS及HAMA评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；2组间失眠例数差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

组别 心肌耗氧量(mL/min)t0t1t2t3t4对照组 55.94±37.95105.35±64.1898.45±51.6576.24±40.1262.18±35.25研究组 55.34±33.84100.77±62.5473.12±49.5358.35±33.6746.74±23.85组间 F=7.453 P=0.032时点间 F=6.356 P=0.037组间·时点间F=5.638 P=0.043

组别 SDNNt0～t2t2～t3t3～t4RMSSDt0～t2t2～t3t3～t4对照组 88.34±26.1575.31±22.5466.12±12.4133.14±11.5325.31±11.6321.54±10.34研究组 87.45±27.3582.51±22.4274.24±15.3534.15±11.1330.24±10.5326.42±9.15组间 F=8.563 P=0.029F=8.327 P=0.031时点间 F=7.337 P=0.032F=7.112 P=0.034组间·时点间F=6.539 P=0.038F=5.852 P=0.043

组别 ΔQTdt0～t2t2～t3t3～t4ΔQTcdt0～t2t2～t3t3～t4对照组 6.25±2.374.02±1.881.13±0.756.35±2.754.53±2.120.86±1.43研究组 3.21±1.122.35±1.110.32±0.694.25±1.853.18±1.140.38±1.33组间 F=5.215 P=0.033F=5.442 P=0.034时点间 F=4.631 P=0.036F=4.248 P=0.039组间·时点间F=3.789 P=0.046F=3.962 P=0.045

表4 2组胃肠道症状发生情况比较Table 4 Comparison of of patients the incidence of gastrointestinal symptoms between the two groups (n=52，例数)

表5 2组并发症、舒适度指标比较Table 5 Comparison of complications and comfort index on between two groups (n=52，例数)

3 讨 论

以往研究显示，由于AMI患者早期病理生理按照坏死组织吸收、肉芽肿纤维化、瘢痕愈合发展，而极少的活动量则有助于降低心肌的进一步损伤[6]。因此，针对AMI早期患者，大多要求绝对平卧1～2周后，逐渐增加活动量。但随着AMI患者增多以及临床护理结果的反馈，相继有文献报道称AMI患者久卧会增加患者胃肠道不适感，如腹胀、嗳气、便秘等，也将导致患者首次排便用时延后及排便用时延长[7]。因此，采取何种护理措施可最大化地提高患者康复效果成为目前护理工作中的重点问题。

3.1 不同体位干预对AMI早期患者心脏电生理的影响 研究显示，由于AMI早期患者心肌对刺激耐受力差，即使是心率稍有增快，也会引起心肌细胞耗氧量增加，加重心肌缺血程度；若血压变化太快，也将增加患者出现晕厥等并发症的风险[8]。因此，本研究对2组心肌耗氧量进行比较，结果显示采取直接半卧位(对照组)和阶梯式半卧位(研究组)患者在刚改变体位时的心肌耗氧量均明显上升，而随着改变体位时间延长，后者心肌耗氧量下降速度较为明显。此外，作为衡量机体交感神经-副交感神经变化的心率变异性，2组SDNN及RMSSD虽然在t0～t2时间段差异不显著，但在t2～t3、t3～t4时间段差异有统计学意义。考虑心室复极不同步与心率失常具有相关性，而采用QTd在一定程度上可反映出心肌复极时间是否均一。依据QTd会受到RR间期的影响，而将其除以RR间期，可避免心率对结果产生干扰，因而本研究引入QTcd对结果进行分析，结果显示，相对于平卧，2组改变体位时，其心室肌复极时间均产生了一定偏差，但研究组很快即可恢复至平卧水平，而对照组恢复速度较慢。针对以上各项指标的变化，本研究认为，由于体位的突然变化，使得患者体内体液迅速向下移动，从而导致回心血量减少，进而引起心排血量减少，而机体通过增强交感神经兴奋，增加心率来提高回心血量[9]。而交感神经兴奋同样是导致心率变异性改变以及QTd增大的重要原因[10]。由此可见，由于体液突然大量流向下体是引起以上一系列症状的重要因素，而采用阶梯式体位干预，其重要意义之一即是让体液逐渐流向下体，从而避免了以上症状。

3.2 不同体位干预对AMI早期患者胃肠道不适的影响 周晓丽等[11]对80例AMI患者研究发现，胃肠道不适如腹胀、便秘，以及腰酸背痛和焦虑是采取平卧位患者较为常见的并发症。而本研究结果则进一步证实，即使是采用30 °半卧位，以上症状的发生率仍较高，但若患者最终处于60 °半卧位时，以上症状的发生则显著下降。其可能原因为患者处于平卧位或30 °半卧位时，进餐后大部分食物仍无法快速消化而在胃内长期停留，从而增加腹胀、嗳气的发生，而高位半卧位则又利于降低迷走神经张力，且重心下移可提高肠蠕动，加速胃排空[12]。另外，腹内压增高，也有利于增加患者排便意愿以及减少排便用时。以往文献报道，约超过30% AMI患者在护理期间可能发生腰酸背痛以及焦虑的症状[13]。由于患者长时间卧床，且出现排便、排尿困难，使得患者自身易产生焦虑情绪，而这种情绪将会导致交感神经进一步兴奋，心率加快，并通过释放儿茶酚胺等神经递质引起血液黏度增高，血流减缓，从而加重心肌缺血等症状[14-15]。而阶梯式半卧位有效地避免了患者长期保持一种姿势或角度下休息，缓解了腰背不适感，增强了胃排空，减轻了胃肠道不适，从而减少了患者自身心理压力。本研究2组患者HAMA得分结果比较也证实了以上结论。

综上所述，采取阶梯式半卧位护理干预，有助于降低心肌耗氧量；同时，阶梯式半卧位护理还有助于降低患者胃肠道反应，缩短首次排便时间及排便用时，减少患者出现便秘、排尿困难等问题，并有助于缓解患者痛苦及焦虑情绪，具有一定临床推广应用价值。但鉴于本研究纳入样本数较少，后续尚需扩大样本进一步探讨，从而获得更为可靠的结论。

[1] 高晓津,杨进刚,杨跃进,等.中国急性心肌梗死患者心血管危险因素分析[J].中国循环杂志,2015,30(3):206-210.

[2] Harbman P. The development and testing of a nurse practitioner secondary prevention intervention for patients after acute myocardial infarction:a prospective cohort study[J]. Int J Nurs Stud,2014,51(12):1542-1556.

[3] 胡经文,刘美丽,王文茹,等.临床路径在急性心肌梗死患者心脏康复随访中的应用[J].中华护理杂志,2013,48(7):593-596.

[4] Ibrahim AW,Riddell TC,Devireddy CM. Acute myocardial infarction[J]. Crit Care Clin,2014,30(3):341-364.

[5] 吴杰.急性心肌梗死心电图诊断标准的变化及面临的问题[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2012,26(3):270-271.

[6] Reed GW,Rossi JE,Cannon CP. Acute myocardial infarction[J]. The Lancet,2017,389(10065):197-210.

[7] 付海燕,杨丽莉,吴强.以胃肠道反应为首发症状的18例急性心肌梗死诊断分析[J].现代消化及介入诊疗,2015,20(2):156-157.

[8] 李军,张振鹏,王阶.急性ST段抬高型心肌梗死的中西医结合治疗策略[J].中国中西医结合急救杂志,2015,22(1):103-104.

[9] 胡春雪,刘辉.不同体位护理干预对急性心肌梗死早期患者心脏功能的影响研究[J].现代中西医结合杂志,2016,25(10):1129-1130，1140.

[10] 王春光,要彤,赵小祺,等.伴有心肌梗死史冠心病患者围手术期心电图研究[J].河北医科大学学报,2015,36(7):812-815.

[11] 周晓丽,郭晶,吴晓琴.急性心肌梗死早期患者应用阶梯式半卧位的效果观察[J].护士进修杂志,2016,31(4):369-371.

[12] 靳彦雪.体位护理在疾病治疗中的作用研究[J].医学动物防制，2010，26(2)：185-186.

[13] 杨丽,杨跃进.心理护理在改善急性心肌梗死患者焦虑、抑郁情绪中的应用效果[J].中国医药导报,2013,10(4):136-137，143.

[14] Orban M,Mayer K,Morath T,et al. The impact of therapeutic hypothermia on on-treatment platelet reactivity and clinical outcome in cardiogenic shock patients undergoing primary PCI for acute myocardial infarction:Results from the ISAR-SHOCK registry[J]. Throm Res,2015,136(1):87-93.

[15] Liang JJ,Prasad A,Cha YM. Temporal evolution and implications of ventricular arrhythmias associated with acute myocardial infarction[J]. Caridol Rew,2013,21(6):289-294.

(本文编辑：许卓文)

Effects of different position intervention on cardiac electrophysiology, gastrointestinal function in AMI early patients

XIE Xue-mei, ZHANG Juan, MA Xiu-lan, ZHUANG Yu

(DepartmentofCardiology,SichuanMianyang404Hospital,SichuanProvince,Mianyang621000，China)

Objective To investigate the effects of different postural intervention on cardiac electrophysiology and gastrointestinal function in patients with acute myocardial infarction(AMI). Methods One hundred and four patients with acute myocardial infarction who were treated were divided into control group(conventional 30 ° supine position) and study group(ladder semi-recumbent position) . The differences of myocardial oxygen consumption, heart rate variability, QT dispersion(QTd) and gastrointestinal reaction were compared between the two groups in the supine position(t0), just to adjust semi-recumbent predetermined angle(t1), semi-recumbent 1min(t2), semi-recumbent 5 min(t3), semi-recumbent 10 min(t4). Results The myocardial oxygen consumption in group 2 was significantly increased from t1to t4, but was decreased more in the study group. The standard diviation of NN intervals(SDNN) and the square root of the mean squared difference of successive of NN intervals from t2to t4and the study group were decreased less. The ΔQTd and ΔQTcd of the two groups were decreased gradually from t2to t4, but the study group had lower ΔQTd and ΔQTcd at t0, so the decrease of the study group was smaller and more stable. There were significant differences in the inter-group, inter-point and inter-group interaction between time points between the two groups(P<0.05). The patients in the study group had less abdominal distension and belching than the control group, and the increase of bowel movements and the number of first defecation in 3 days were more than that in the control group. The first defecation time and defecation were shorter than the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). The numbers in study group showed constipation, difficulty in urinating and visual analogue scale(VAS), Hamilton anxiety scale(HAMA) were lower than those of the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion The use of ladder semi-recumbent helps to reduce early AMI myocardial oxygen consumption, reduce the incidence of gastrointestinal discomfort and other complications, so as to facilitate rehabilitation of patients.

myocardial infarction； cardiac electrophysiology; position nursing; gastrointestinal reactions

2016-09-02；

2016-09-23

谢雪梅(1975-)，女， 四川遂宁人，四川省绵阳市四○四医院主管护师，从事临床护理学研究。

R542.22

A

1007-3205(2017)08-0882-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.004