郑 军，赵 彬，杨 亮，吴建梁，张更申，范振增

(1.河北医科大学第二医院神经外科，河北 石家庄 050000；2.吉林大学第二医院神经外科,吉林 长春 130041)

·论 著·

微创经额穿刺治疗基底节出血的临床研究

郑 军1，赵 彬2，杨 亮1，吴建梁1，张更申1，范振增1

(1.河北医科大学第二医院神经外科，河北 石家庄 050000；2.吉林大学第二医院神经外科,吉林 长春 130041)

目的探讨微创经额穿刺治疗基底节出血的技术方法和临床疗效。方法阐述微创经额穿刺的解剖特点及技术要点，对65例高血压脑出血患者经CT定位后行微创微额穿刺，抽吸血肿，结合经引流管血肿腔注射尿激酶促进血肿引流，记录血肿清除率，常见并发症，卒中评分即格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分、美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分、Barthel指数(Barthel index,BI)，评价近期及远期疗效。结果术后1周和术后3个月GCS评分明显高于术前，术后3个月又高于术后1周，术后1周和术后3个月NIHSS评分低于术前，术后3个月又低于术后1周，差异均有统计学意义(P<0.05)；血肿清除率88.1%；BI评分1级24例(36.9%)，2级23例(35.4%)，3级9例(13.8%)，4级5例(7.7%)，5级3例(4.6%)。术后再出血3例(4.6%)，颅内感染2例(3.1%)，死亡1例(1.5%)。结论微创经额穿刺可以有效清除中量和小量基底节血肿，促进患者神经功能恢复，明显提高患者的日常生活能力，其操作简单，安全有效。

脑出血；微创锥颅术；尿激酶型纤溶酶原激活物

自发性脑出血是神经科急诊最常见也最严重的一种疾病，西方国家发病率为24.6/10万，全世界每年死亡人数在100万以上。我国出血性脑卒中占全部中风患者的21%～48%，每年死亡人数在10万以上，致残人数约30万。对于脑出血治疗方式的选择一直有争议[1-2]。在过去的20年，随着微创外科的发展，立体定向血肿穿刺引流、内镜清除血肿等微创治疗方法和微创手术器械得到了飞快的发展，大量研究证实微创手术治疗自发性脑出血对患者有益[3-8]。在中国，每年有15万以上脑出血患者接受微创手术治疗。基底节出血约占全部脑出血的50%。本研究介绍CT定位徒手微创经额穿刺基底节血肿的手术操作要点，并报告应用该法治疗65例基底节出血患者的情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年3月—2016年3月河北医科大学第二医院东院区神经外科微创经额穿刺治疗的基底节出血患者65例。入选标准：①自发性基底节出血，发病后48 h内，年龄18～89岁；②血肿量>20 mL；③格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)评分>5分。排除标准：脑出血继发于动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤、脑梗死、凝血病。65例患者中男性39例，女性26例，年龄28～83岁，平均(58.32±9.64)岁；血肿量20～78 mL(Image J软件计算结果)，平均(42.31±14.63) mL；GCS评分5～15分，平均(10.23±3.65)分，其中13～15分18例，9～12分39例，6～8分8例；美国国立卫生研究院卒中量表( National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)评分平均(21.46±7.64)分。手术于患者发病后24 h后进行。

1.2 相关解剖 经额穿刺点位于额极、额上回，该部位无大血管，穿刺安全。穿刺通道经大脑皮质进入白质纤维，直达基底节区，途径解剖结构简单，并发症少(图1，2)。

1.3 操作要点 ①划线标记：标记中线、外侧裂、中央沟，据头颅CT定位血肿，于颞侧标记血肿体表投影。连接穿刺点(A)与血肿中心颞侧投影点(B)，此AB线为穿刺通道体表投影(图3)。②控制血压：高压控制在120～140 mmHg，躁动患者予以镇静。穿刺点位于鼻根上11 cm、同侧中线旁开2.5 cm，徒手锥颅，在经过AB线与矢状面垂直的平面上穿刺，方向指向血肿中心C，通常距中线3 cm左右。刺破硬膜后，置入引流管，深度一般在8.5 cm左右达血肿中心。用10 mL注射器缓慢抽吸，见暗红色血，证明已进入血肿腔。可以边用手指挤压引流管边抽吸，以利血凝块排出，遇有阻力勿强行用力，即可停止抽吸，尾端皮下潜行3cm后戳孔穿出，外接引流袋。术后6 h开始血肿腔注射尿激酶，视血肿量每次注射2.5～5万U，闭管2 h后开放，每6 h 1次。每日复查头颅CT，拔管指征为血肿减少80%或剩余血肿量<10 mL[3]，通常术后2～3 d即可拔除头部引流管(图4)。若血肿破入脑室，量少者只穿刺血肿即可，脑室铸型者需同时穿刺侧脑室。整个手术过程严密监测血压变化，一旦有新鲜出血或患者意识加深，需立即复查头颅CT。

图1 豆纹动脉及基底节冠状面示意图Figure1 Thecoronaldiagramoflenticulos-triatearteryandbasalganglia图2 基底节出血患者行微创经额穿刺后头颅CTA影像Figure2 ThepostoperativeheadCTAofapatientwithbasalgangliahemorrhageaftertheminimallyinvasivetransfrontalcra-niopuncture图3 微创经额穿刺手术操作示意图A.额部穿刺点;B.基底节血肿在颞侧投影的中心Figure3 Operationdiagramofminimallyinvasivetransfrontalcraniopuncture图4 微创经额穿刺手术前后患者头颅CT变化A.术前患者头颅CT;B.术后第1天患者头颅CT,显示血肿大部分已消失;C.术后第2天患者头颅CT,显示血肿基本消失。Figure4 ThechangesofheadCTaftertheminimallyinvasivetransfrontalcraniopunc-ture

1.4 疗效评价 近期疗效：①应用Image J图像处理软件记录术前及术后残余血肿的体积，计算血肿清除率；②进行术前及术后1周GCS评分及NIHSS评分；③记录住院期间并发症。远期疗效：进行3个月后GCS评分和NIHSS评分，了解患者神经功能缺失情况，并进行Barthel指数(Barthel index,BI)评分；了解患者日常生活能力(activity daily living, ADL)；BI分5级(1级100分，没有功能缺陷，生活自理；2级75～95分，轻度功能缺陷，ADL轻度依赖；3级50～70分，中度功能缺陷，ADL中度依赖；4级25～45分，严重功能缺陷，ADL重度依赖；5级0～20分，极严重功能缺陷，ADL完全依赖)。

1.5 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件处理数据。计量资料比较分别采用单因素方差分析和SNK-q检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组GCS和NIHSS评分比较 术后1周和术后3个月GCS评分明显高于术前，术后3个月又高于术后1周，术后1周和术后3个月NIHSS评分低于术前，术后3个月又低于术后1周，差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 不同时期卒中评分比较Table 1 Comparison of stroke score in three groups 分)

*P<0.05与术前比较 #P<0.05与术后1周比较(SNK-q检验)

2.2 血肿清除率及转归 患者术后残余血肿4～11 mL，平均(6.53±2.21) mL，平均血肿清除率88.1%。BI评分1级24例(36.9%)，2级23例(35.4%)，3级9例(13.8%)，4级5例(7.7%)，5级3例(4.6%)。再出血3例(4.6%，其中穿刺道出血1例，基底节血肿再出血2例)；颅内感染2例(3.1%)，均治愈；死亡1例(1.5%)，为基底节血肿再次出血患者，转开颅手术最后死亡。

3 讨 论

徒手穿刺颅内血肿是最重要的微侵袭治疗脑出血的手术方法，较立体定向穿刺血肿而言操作简单、效果明确，应作为1名合格神经外科医师必须掌握的基本操作技能。徒手穿刺颅内血肿在我国应用广泛，对于基底节出血多为经颞穿刺，经额穿刺近些年才有人逐渐报道[9-12]。2009年王子敬等[9]报道了76例基底节出血患者采取经额软通道穿刺治疗，总有效率为81.6%，病死率13.2%，其采用电钻锥颅，旁开中线的距离与血肿中心距中线的距离一致，这样锥颅时可以平行矢状面进行。笔者认为使用电钻穿刺仍较繁琐，徒手穿刺最简便，但徒手穿刺的最佳点在旁开中线2.5 cm以内，2.5 cm以外由于颅骨出现了弧度，使得确保穿刺精确性的难度大大增加。但血肿的中心往往在3 cm左右，这就需要为了穿刺血肿中心，穿刺方向不能平行矢状面，而往往与矢状面有一个很小的角度，至于角度的大小需要穿刺时反复验证调整，以保持其精确性，熟练后操作起来非常简单。同时，基底节血肿往往在高层面距中线近，而随着层面的下降，血肿距中线的距离也在增加，这也与笔者的穿刺方向是一致的。窦博生[10]在2013年对经额穿刺血肿的定位及穿刺方法进行了详细的讲述，并结合图例进行了说明，只是血肿中心的标记方法、穿刺点的定位仍较繁琐，增加了手术的复杂性。笔者认为穿刺点的选取是灵活的，只要穿刺安全、能穿刺到血肿中心便可以，不是必须要选择平行于矢状面穿刺才能到达血肿中心的穿刺点。之所以笔者选取穿刺点位于鼻根上11 cm、同侧中线旁开2.5 cm，是因为考虑到手术可操作性、安全性及穿刺路径接近血肿长轴这几点综合考虑的，它并不是一成不变的，根据血肿的形状可适当前后左右移动。本研究总结了65例微创经额穿刺治疗基底节出血的临床资料，血肿清除率为88.1%，术后1周GCS、NIHSS评分较术前明显改善，术后3月GCS、NIHSS评分较术后1周明显改善，且术后再出血率低，并发症少，疗效确切。

对于手术时机，目前国际上没有统一标准。到目前为止，所报道的对于手术时机的随机前瞻性试验研究中，手术时机范围在发病后4～96 h[1-2，13-14]。一项对于8个幕上脑出血试验、共计2 186例患者的Meta分析研究指出，出血在8 h内手术可改善患者预后[15]。另一项对于24例患者的研究指出超早期手术(出血4 h内)可增加患者再出血风险[16]。Kazui等[17]分析了204例自发性脑出血患者的CT影像，得出如下结论：发病后3 h内再出血者占36%，3～6 h内再出血者占16%，6～12 h内再出血者占15%，12～24 h内再出血者占6%，24 h后再出血者降至0。本研究选择在发病后24 h后穿刺，大大降低了因操作带来的再出血的风险，进一步降低了各种并发症的发生。

对于溶解血凝块所用的纤溶酶原激活物，国外多用组织型纤溶酶原激活物(tissue type plasminogenactivator， tPA)或重组组织型纤溶酶原激活物(recombinant tissue-type plasminogen activato,rtPA)，价格均较昂贵，在我国很少使用，我国多用尿激酶。对于这类药物的使用，目前国际上尚没有统一的标准。在随机对照试验MISTIE Ⅱ中，rtPA用量在0.3～1 mL之间，夹闭引流管1 h，然后开放，每8 h重复1次，一共使用9次或达到试验终点事件为止[3]。笔者视血肿量采取尿激酶单次计量2.5～5万单位，每6 h 1次，闭管2 h后开放，平均术后48 h达到手术效果，可拔除引流管。其中仅3例出现再出血。此尿激酶用法经试验证明安全、效果明确。一项关于尿激酶应用于脑出血的动物实验研究证实，尿激酶相对于tPA能更好地改善成年雄性SD大鼠的脑水肿，提高治疗效果，同时对血脑屏障亦有更好的保护和修复作用[18]。

对于脑出血患者血压的调控，是近两年脑出血课题研究的热点。脑出血患者血压均会不同程度升高，这种高血压可导致患者血肿增大，严重影响患者预后。大量临床试验ATACH Ⅰ、ATACH Ⅱ、INTERACT Ⅰ和INTERACT Ⅱ等对早期降压对脑出血患者的安全性和有效性进行了研究[19-22]，依据这些研究，美国心脏/卒中协会( American Heart Association,AHA/ American Stroke Association,ASA)在2015年版自发性脑出血治疗指南中，对血压的建议是：患者收缩压在150～220 mmHg之间，排除降压禁忌证，收缩压将至140 mmHg是安全的(Ⅰ类推荐，A级证据)；患者收缩压>220 mmHg，静脉输注药物降压并连续进行血压监测是合理的(Ⅱb类推荐，C级证据)。而一项最新ATACH Ⅱ试验指出，急性脑出血患者收缩压控制在110～139 mmHg之间相对于另一组收缩压控制在140～179 mmHg之间者，并未降低患者病死率和致残率[23]。本研究将患者血压控制在120～140 mmHg，无脑缺血、脑梗死等并发症发生，仅3例出现术后再出血。

经额穿刺较经颞穿刺而言其穿刺道相对较长，难度相对增加，故需对血肿定位准确，穿刺方向更应精准。经额穿刺时患者头颅居中，穿刺方向较易掌握。笔者认为经额穿刺的优点在于：①穿刺部位为非重要功能区，无大血管，只需避开矢状窦及额窦，且穿刺途径解剖结构简单，经过大脑皮层、皮层下纤维后即到达基底节区，不经过血管较多的外侧裂，故穿刺风险大大降低，同时避免了因注射尿激酶误入侧裂池引起的不适反应；②基底节区血肿长轴多为前后方向，经额穿刺方向与血肿长轴方向一致，易于引流。

综上所述，微创经额穿刺可以有效清除中量和小量基底节血肿，促进患者神经功能恢复，明显提高患者的ADL，其操作简单，安全有效，值得推广。

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(本文编辑：许卓文)

Clinical research on minimally invasive transfrontal craniopuncture for spontaneous basal ganglia hemorrhage

ZHENG Jun1， ZHAO Bin2， YANG Liang1，WU Jian-liang1， ZHANG Geng-shen1， FAN Zhen-zeng1

(1.DepartmentofNeurosurgery，theSecondHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050000，China； 2.DepartmentofNeurosurgery，theSecondHospitalofJilinUniversity，Changchun130041，China)

Objective To evaluate the technique and curative effect of minimally invasive transfrontal craniopuncture for spontaneous basal ganglia hemorrhage. Methods The microanatomy and technique of minimally invasive transfrontal craniopuncture were elaborated. Sixty-five patients with basal ganglia hemorrhage were urderwent CT-guided minimally invasive transfrontal craniopuncture. The hematoma was aspirated and the urinary plasminogen activator was injected into the hematoma through a soft catheter to promote the evacuation of hematoma. The evacuation rate of hematoma, the common complications, and the stroke scales were recorded, containing Glasgow Coma Scale(GCS), National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS), and Barthel Index(BI). The short-term and long-term efficacy was evaluated. Results The GCS score at 1 week and 3 months after operation was significantly higher than that before the operation, and the postoperative GCS scores at 3 months were significantly higher than of 1 week. 1 week and 3 months after operation, the NIHSS score was lower than that before operation, and the 3 months after operation were lower than 1 week after operation, the difference was statistically significant(P<0.05). The evacuation rate of hematoma was 88.1%. There were 24 patients(36.9%) in grade one of BI score, 23 patients(35.4%) in grade two, 9 patients(13.8%) in grade three， 5 patients(7.7%) in grade four，3 patients(4.6%) in grade five. There were 3 patients(4.6%) with rebleeding, 2 patients(3.1%) with intracranial infection, and 1(1.5%) death. Conclusion The minimally invasive transfrontal craniopuncture technique could remove the hematoma of small and medium volume basal ganglia effectively, improve neurological outcome, and significantly improve the activities of daily living. It is easy to operate, and is a safe and practical technique in treating cerebral hemorrhage.

cerebral hemorrhage； minimally invasive craniopuncture； urokinase-type plasminogen activator

2017-03-08；

2017-03-29

河北省医学科学研究重点课题(20160575)

郑军(1979-)男，河北霸州人，河北医科大学第二医院主治医师，医学硕士，主要从事脑血管疾病诊治研究。

R722.151

A

1007-3205(2017)08-0891-06

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.08.006