张志斌 黄海望 李俊晖

探讨安全处置急诊危重症患者的风险管理

张志斌 黄海望 李俊晖

急诊危重症患者病情复杂、多变，医务人员在诊治过程中承担着巨大的医疗风险。如何安全处置急诊危重症患者，确保医疗安全，成为医院管理者急需解决的问题。因此，应用科学的管理工具实施风险控制，对急诊处置流程进行梳理、识别、分析、控制现存或潜在风险，以达到规避或降低不良事件的发生率，或即使发生也能将损害后果降到最小，是医院管理人员当前面临的重要课题。

急诊；危重症患者；鉴定风险；风险管理；不良事件

急诊科常常是危重症患者的首诊科室，患者因病情发展迅猛、病情复杂多变，具有较高的管理风险性,给医疗和护理行为带来了一定的风险。急诊科风险管理的措施目的在于降低急诊科风险的发生率，通过提高医疗服务质量，包括医疗水平、护理水平、沟通技巧，发现各种医疗风险隐患并解决。急诊风险管理目标是降低医疗风险，范围是所有医疗环节,作为管理,在急诊救治过程中进行风险鉴定、评估,采用切实可行的管理方法和管理措施,这对减少或降低医疗护理风险的发生、保证患者的安全、防止护患纠纷发生等均具有重要意义。

1 背景与方法

1.1 背景资料

厦门市海沧医院2013年独立建制后蓬勃发展，目前开放600张病床。医院急诊科设有留观病床10张，输液位20个，担负全区40余万人口的急诊急救任务。2016年接诊各种急诊患者560 20例次，同比增长3.75%。

1.2 管理方法

为实现风险避免或控制在可接受范围，通过沟通与协商、建立风险管理环境、识别、分析、评价、处理、监控与回顾等7个程序；采用风险发生5级概率（确定发生的、很可能的、可能的、不太可能的、极少的）和风险发生后5级损害程度（最大的、较大的、中等的、较小的、微不足道的）进行风险程度评价，以便鉴定管理的优先次序。

2 建立风险管理的环境

风险管理小组由科室主任、护士长、高级职称人员及护理骨干组成，科室主任负责全科风险管理，护士长负责全科护理风险管理。国家颁布的卫生相关法律法规及各类医疗指南为风险评价的准则。

3 鉴定风险

处置急诊危重症患者的常见风险：（1）识别危重症患者：部分急诊患者病情隐匿、变化快、很难在有限的时间内做出准确判断。通过分析2015年医疗纠纷赔偿案例以及分析近两年的不良事件报告发现：共发生3起急诊科低年资护士预检分诊判断不全面，未及时通知医生优先诊察危重症患者的案例。

（2）科室配合效率：患者检查等候时间过长，可能出现病情进展或因不耐烦而导致患方不满。通过急诊医生对医技科室出具报告时限的评价，发现部分急诊检验报告出具时间超过服务承诺时限。

（3）人力资源不足：急诊科外科医生4人、内科医生3人，长期需要临床科室支援，急诊科主任也参与一线值班，无法集中精力进行科室管理。近3年接收新护士12名，占全科26名护士的46.15%，而根据前卫生部2009年公布的《急诊科建设与管理指南（试行）》要求，急诊护士应当具有3年以上临床工作经验。由于低年资护士比例大、工作过于繁忙导致分诊错误、沟通不善，或未发现自行进入接诊区的危重患者而引发不良事件。

（4）院内转运：通过组织急诊科护士运用头脑风暴法找出转运过程的不安全节点：病情评估、设备准备、患者体位、严密监测、详细交接班等。

（5）收治意见分歧：危重症患者往往伴随着多脏器功能损害，需要多学科协同处理，而会诊医生会以床位满或病情复杂为由拒收危重症患者。为此，医务部或总值班经常接到急诊科医生电话请求协调，浪费救治时间，同时处理不当也易造成科室矛盾。

4 分析风险

（1）识别重症患者的风险，通过急诊科护士主观测量以识别，准确率取决于护士的经验水平和责任心；（2）科室配合效率的风险，经调查确实存在急诊检验报告延迟的情况；（3）人力资源不足的风险近两年对急诊科增加人力投入以缓解人员吃紧，但医务人员的成长需要一定周期；（4）院内转运的风险，虽然院内转运患者制度、流程完善，但在转运的十几分钟里，却存在着许多安全隐患，直接影响患者病情不稳定、再损伤或死亡[1]；（5）收治意见分歧的风险，急诊科医生根据病情决定收住院的科室，但遇到科室医生推诿的情况还需要医务部或总值班协调；

5 评价风险

风险发生的概率和发生风险的损害程度的乘积为风险分值，按分值评价风险程度，用色标代表较低风险、中等风险、高风险。详见表1。

6 处理风险

6.1 处理识别重症患者的风险

（1）使用“改良早期预警评分”体系利用病床旁测量到的常规生理指标进行评分，标准性强，减少靠个人经验判断的偏差。该评分系统，被应用于院前、急诊、门诊等多个领域，并且得到了认可，尤其是在急诊中应用的最为广泛、最为成熟[2]。

（2）保证每班护士技术力量均衡由于在急诊医疗过程中，护士护理技术水平低下、经验不足、协作精神差会对患者的安全构成威胁。除了做好护士技术水平的强化培训外，还应在护士排班时注意新老搭配，保证每班护士技术力量均衡[3]。

表1 风险登记簿

6.2 处理科室配合效率的风险

首先，根据工作流程，明确需提升效率的医技科室，分工数据采集、数据分析与控制、数据汇总与分析及协调人员。其次，质量改进方法与步骤。

6.3 处理人力资源不足的风险

护士实行弹性排班,急诊科根据患者的就诊量，实施弹性排班制，以满足高峰时期的患者就诊需求[4]。临床医生支援急诊,建立临床科室高年主治晋升前下急诊支援3个月的制度，以缓解急诊医生不足的现状。

6.4 处理院内转运的风险

（1）防范各转运环节的安全隐患。如：①转运前风险评估；②转运前与接收科室的协调确定运送时间及最佳途径；③转运护士根据病情备好各种抢救物品；④做好交接管理。

（2）重新修订了急诊绿色通道管理文件。制定危重症患者优先处置流程，授权急诊科医师根据情况开通绿色通道，确保急而不乱。

（3）优化各种急危重症的抢救流程。按流程和指南操作制定各种急危重症的抢救流程，可帮助急诊医生迅速作出临床决策，节约抢救时间，提高救治效率。

6.5 处理收治意见分歧的风险

建立各种危重症应急抢救小组。实行急诊—ICU一体化救治模式。计划将急诊科与ICU整合，建立“把先进的ICU技术前移到现场”的急救一体化模式[5]，有利于危重病急救人才的培养，减少医疗环节，缩短抢救、转运时间，提高救治效率。急危重病患者在黄金时间内完成生命支持等基本救治，重症医学科和专科医师才有机会介入、进行进一步的支持治疗[6]。

7 监控和审核

风险管理的监控和回顾风险管理是一个动态的持续完善的过程，需要通过周期性的监控以及定期回顾机制，以掌握风险的发生趋势和变化程度，并且及时改进不足，保证新发风险的监测和管理，促进风险处置措施的有效性[7-8]。

[1]吴杨玲，黄晓铭，陈秋云．护理风险管理在急诊综合病房中的应用[J]．中外医学研究，2016，14（36）：64-65．

[2]黄丽，荣秀华，杜建蓉，等．急诊危重患者院内转运的风险管理[J]．现代临床医学，2010，36（3）：222-224．

[3]丁亚琴．急诊科危重患者院内安全转运的护理管理[J]．中国实用医药，2010，5（24）：245-246．

[4]陈绮坚，孟金凤，赵华宇．风险管理标准在急诊护理管理中的应用[J]．护理实践与研究，2016，13（1）：108-109．

[5]陈小明，叶舒展，徐凤珠．护理风险管理对急诊护理质量指标的影响[J]．齐齐哈尔医学院学报，2015，36（12）：1823-1824．

[6]陈平，钟永，袁逊，等．澳大利亚/新西兰风险管理标准在急诊护理风险管理中的应用[J]．护理学报，2012，19（19）：37-40．

[7]张炜，聂时南，邵旦兵，等．风险管理在急诊科的应用[J]．医学研究生学报，2012，25（9）：957-960．

[8]何佳涛．患者就诊特点对急诊护理人力资源管理的启示[J]．中医药管理杂志，2015，23（17）：85-87．

To Explore the Risk Management of Critically Ill Patients in Emergency Treatment

ZHANG Zhibin HUANG Haiwang LI Junhui Medical Department, Xiamen Haicang Hospital, Xiamen Fujian 361026, China

emergency care; critically ill patients; identifcation risk; risk management; adverse events

R459

A

1674-9308（2017）16-0136-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．076

厦门市海沧医院医务部，福建 厦门 361026

[Abstract]Emergency patients with critical illness are complicated and changeable, and medical staff bear great medical risks in the course of diagnosis and treatment. How to deal with the critically ill patients safely and ensure the safety of medical treatment has become an urgent problem for hospital administrators. Therefore, the application of scientific management tools to implement risk control, carding, identifcation, analysis and control of existing or potential risks to the emergency disposal process, in order to avoid or reduce the incidence of adverse events, or even the consequences of damage can also occur will be reduced to a minimum, is an important topic in the current hospital management faces.