张轶凡

自身免疫性脑炎（AE）临床鉴别诊断及治疗分析

张轶凡

目的探讨分析自身免疫性脑炎的临床诊断、鉴别诊断及治疗。方法回顾性分析58例自身免疫性脑炎患者临床病理资料。结果抗VGKC脑炎的患者在性别比例、临床特征、肿瘤类型、辅助检查、核磁共振检查、免疫肿瘤效果、脑脊液检查、靶抗原等方面比较显著，抗VGKC脑炎和抗NMDA脑炎之间的鉴别诊断是比较明确的；意识障碍及困倦均是自身免疫性脑膜脑炎（非血管炎性）、桥本脑、代谢性脑炎等边缘叶脑炎相关疾病的临床表现，同时上述疾病的核磁共振检查均显示正常；进行性多灶性白质脑病、Wer-nicke-korsakoff脑病、自身免疫性脑膜脑炎（非血管炎性）、阿尔茨海默病及代谢性脑炎等疾病的脑脊液均正常；进行性多灶性白质脑病，桥本脑病、克罗伊茨费尔特－雅各布病、代谢性脑炎、单疱脑炎等经过诊断性检查可以确诊。结论 自身免疫性脑炎种类繁多，在临床上要依据患者的具体临床症状，并结合相关的脑脊液，血液，核磁等检查进行综合诊断和治疗。

自身免疫性脑炎；抗VGKC，抗NMDA；鉴别诊断；治疗

自身免疫性脑炎（AE）一种由于人体自身免疫系统针对脑实质内部神经元抗原成分所产生的异常免疫应答反应，进而引起的中枢神经系统性疾病[1]。自身免疫性脑炎在病理学上属于一种系统性炎症性疾病，其主要的组织病理学表现为脑实质内的以淋巴细胞为主的炎细胞的浸润，并在血管周围增生形成特殊的袖套样结构[2-3]。但是在脑脊液及脑实质内并无特异性感染的证据。临床上自身免疫性脑炎以精神、行为异常、癫痫发作及意识水平降低等为主要表现形式。与血管系统性脑炎相比较，自身免疫性脑炎具有以下特征：病变范围局限，以相关抗体和炎症等存在，亚急性起病，治疗上以切除相关肿瘤和免疫抑制调节为主[4]。免疫学上依据患者体内有无特异性抗原抗体，可以将自身免疫性脑炎分为非特异性和特异性抗原抗体相关性自身免疫性脑炎[5]。其中特异性抗原抗体相关性自身免疫性脑炎又可以具体细分为非副肿瘤性和副肿瘤性自身免疫性脑炎。后者依据抗原部位又分为抗电压-门控钾通道抗体（抗VGKC）相关脑炎和抗N-甲基-D-天冬氨酸抗体（抗NMDA）相关脑炎。在临床上按照病理学和临床特征可以将自身免疫性脑炎分为血管炎型、白质受累型、主型；依据影像学检查可以分为无变化型、边缘叶外型、混合型、边缘叶型等[6]。为进一步总结分析自身免疫性脑炎的临床诊断，鉴别诊断和治疗，本研究选取58例自身免疫性脑炎进行探讨分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析我科室医师于2013年2月—2017年2月由我科收治的58例自身免疫性脑炎患者临床病理资料；其中抗VGKC脑炎患者20例，男性12例，女性8例，年龄24～82岁，平均（57.4±6.6）岁，病程5～26 d，平均（14.5±4.2）d；抗NMDA脑炎患者21例，男性15例，女性6例，年龄26～86岁，平均（58.0±6.5）岁，病程5～28 d，平均（15.0±3.8）d；边缘叶脑炎患者17例，男性10例，女性7例，年龄25～85岁，平均（57.5±4.7）岁，病程6～27 d，平均（16.0±5.6）d。3组患者均无心力衰竭和严重器官功能障碍；患者在年龄、性别、病程等方面对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

回顾性调查分析3组患者的年龄、性别、病程、临床表现、脑脊液、影响等辅助检查等临床病理资料，总结分析自身免疫性脑炎的临床诊断，鉴别诊断和治疗。

2 结果

2.1 抗VGKC脑炎和抗NMDA脑炎患者的比较

抗VGKC脑炎的患者在性别比例、临床特征、肿瘤类型、辅助检查、核磁共振检查、免疫肿瘤效果、脑脊液检查、靶抗原等方面比较显著，抗VGKC脑炎和抗NMDA脑炎之间的鉴别诊断是比较明确的（表1）。

2.2 边缘叶脑炎相关疾病

意识障碍及困倦均是自身免疫性脑膜脑炎（非血管炎性）、桥本脑、代谢性脑炎等边缘叶脑炎相关疾病的临床表现，同时上述疾病的核磁共振检查均显示正常；进行性多灶性白质脑病、Wer-nicke-korsakoff脑病、自身免疫性脑膜脑炎（非血管炎性）、阿尔茨海默病及代谢性脑炎等疾病的脑脊液均正常；进行性多灶性白质脑病，桥本脑病、克罗伊茨费尔特－雅各布病、代谢性脑炎、单疱脑炎等经过诊断性检查可以确诊，见表2。

3 讨论

自身免疫性脑炎是由于人体自身免疫系统针对自身中枢神经系统抗原所形成的免疫性疾病。在临床上自身免疫性脑炎主要表现为精神症状，不同程度的认知功能障碍，亚急性或急性发作的癫痫等症状[7]。自身免疫性脑炎在病理生理学角度上分析，主要以脑实质中出现以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，在血管周围形成明显的套袖样结构为主要特征，在临床上主要表现为病毒性脑炎性改变，而辅助检查时常常无病毒包涵体、病毒核酸和抗原等检出[8-9]。目前，自身免疫性脑炎依据病理学相关标准可以分为血管炎型、白质受累型和主型；依据影像学检查结果可以分为无变化型、混合型、边缘叶型、边缘叶以外型。而在本研究中，则参考相关教材及文献后进行了免疫学分类，分为特异性抗原抗体型和非特异性抗原抗体型。特异性抗原抗体型又可以细分为非副肿瘤性和副肿瘤性自身免疫性脑炎。本研究主要探讨特异性抗原抗体型脑炎。

本研究对58例自身免疫性脑炎患者临床病理资料经过回顾性分析后发现，抗VGKC脑炎的患者在性别比例、临床特征、肿瘤类型、辅助检查、核磁共振检查、免疫肿瘤效果、脑脊液检查、靶抗原等方面比较显著。这可能是因为抗VGKC抗体在肿瘤组织中表现为特异性表达，且绝大多数患者在发现原发肿瘤前就已经具有抗VGKC抗体[10]。因此，在给患者确诊中枢神经系统副肿瘤综合征时，一定要结合脑脊液和血液学检查，看是否能够找到相关抗体[11]。在鉴别诊断方面，除了本研究中涉及到的抗VGKC和抗NMDA抗体外，还有抗AMPA抗Ma2抗体、抗CV2抗体、抗Hu抗体等。

边缘叶脑炎在非中枢神经系统副肿瘤综合征中是最为常见的一种类型。但是本次研究结果显示，硫胺素治疗只在Wer-nickekorsakoff脑病一种类型中有效，提示在对特异性抗原抗体脑炎的治疗中，药物治疗可能特异性不强。另外，抗VGKC抗体相关脑炎在临床症状方面很类似于Wer-nicke-korsakoff脑病，同时还会伴有低钠血症，患者脑脊液和血液中的抗VGKC抗体也明显升高。此外，抗谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体相关脑炎综合征中的SPS诊断标准确切[12]：（1）血清GAD抗体阳性；（2）临床症状为胸腹脊旁肌和躯干肌僵直引起的脊柱前凸；（3）肌电图检查显示，拮抗肌及主动肌存在运动电位；（4）噪声、情绪等因素可以诱发肌肉痉挛；（5）使用地西伴疗效确切。在临床上，不同类型的自身免疫性脑炎对于治疗的反应具有一定的差异。一般情况下，临床特征表现为边缘叶脑炎的患者使用激素治疗后的恢复速度比抗NMDA脑炎患者快，但是在长期预后方面，抗NMDA脑炎患者的预后可能会更好；有学者研究显示，给予抗NMDAR脑炎患者进行肿瘤切除和免疫治疗后，尤其是早期诊断，早治疗患者，约80%的比例可以有效改善临床症状[13]。本研究中的自身免疫性脑炎患者均为成人，主要的治疗方法也是针对成人。同时对于在治疗过程中出现的药物不良反应也要注意。比如，反复长期的甲泼尼龙冲击可以引起记忆障碍，长期使用激素可以导致肥胖、高血糖、骨质疏松、内分泌失调等；血浆置换较易引起低血钙、低血压等。

目前不同类型的自身免疫性脑炎在治疗上还缺乏统一的标准，各类药物的使用基本多凭临床医师的经验给药。在临床上判断患者的病情恢复情况可以结合脑脊液检查，血清抗体测定，临床症状等综合评估。由于肿瘤和自身免疫性脑炎在临床上常具有一定的相关性，在患者确诊自身免疫性脑炎的早期一定要注意检查肿瘤的有无，并注意定期随访和筛查。在治疗上，目前研究的最多的是抗NMDAR脑炎，其他类型研究尚少，但是在对其他类型自身免疫性脑炎的治疗上绝不能完全照搬，一定要注意治疗的特异化和针对性。总之，自身免疫性脑炎的治疗还需进一步研究，分析。

表1 抗VGKC脑炎和抗NMDA脑炎的鉴别诊断

表2 边缘叶脑炎相关疾病

[1]赵伟丽，林福虹，尹国明，等．8例自身免疫性脑炎的病例分析并文献复习[J]．中风与神经疾病杂志，2016，33（10）：927-931．

[2]陆卉，张雅静．自身免疫性脑炎临床鉴别诊断及治疗研究[J]．中华医院感染学杂志，2014，24（6）：1423-1425．

[3]侯丽娜．利妥昔单抗用于自身免疫性脑炎患儿的临床观察及护理[J]．中国实用护理杂志，2014，30（24）：40-41．

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[5]秦灵芝，黄月，李玮，等．自身免疫性脑炎临床鉴别诊断及治疗研究[J]．中国实用神经疾病杂志，2016，19（23）：43-44．

[6]蒋学娟，刘夕珍．以精神障碍为首发的自身免疫性脑炎患者的护理[J]．护士进修杂志，2016，31（22）：2064-2066．

[7]任海涛，杨洵哲，关鸿志，等．多重抗神经元抗体阳性的自身免疫性脑炎临床分析[J]．中华神经科杂志，2016，49（1）：21-25．

[8]冀景芳．自身免疫性脑炎相关癫痫对儿童认知功能影响[J]．中国医药导报，2014，11（22）：50-53．

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[11]乔娜娜，孙若鹏，刘秀霞．抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体脑炎的研究进展[J]．山东医药，2014，54（3）：92-94．

[12]张慧芳，武远鹏，徐宗荣，等．新型自身免疫性脑炎一边缘性脑炎的研究进展[J]．中华神经医学杂志，2016，15（5）：533-535．

[13]陈向军，李翔．抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎：一种新型自身免疫性脑炎[J]．中国现代神经疾病杂志，2013，13（1）：12-15．

Clinical Analysis of Differential Diagnosis and Treatment Autoimmune Encephalitis (AE)

ZHANG Yifan Department of Neurology, Xuzhou First People's Hospital, Xuzhou Jiangsu 221000, China

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis, differential diagnosis and treatment of autoimmune encephalitis. MethodsThe clinical and pathological data of 58 patients with autoimmune encephalitis were analyzed retrospectively.ResultsAnti VGKC encephalitis patients were significantly different in sex ratio, clinical characteristics, tumor type, auxiliary examination, magnetic resonance examination, immune tumor effect, cerebrospinal fluid examination, target antigen and so on, the differential diagnosis between anti VGKC encephalitis and anti NMDA encephalitis is relatively clear; Disturbance of consciousness and sleepiness are autoimmune encephalitis (non vasculitis), clinical manifestations of Hashimoto brain, limbic encephalitis encephalitis and other metabolic diseases, and MRI of these diseases are normal; cerebrospinal fluid is normal in progressive multifocal white matter encephalopathy, wernicke-korsakoff encephalopathy, autoimmune meningoencephalitis (non vasculitis), Alzheimer's disease and metabolic encephalitis; progressive multifocal leukoencephalopathy, Hashimoto encephalopathy, Creutzfeldt Jakob disease, encephalitis and herpes simplex encephalitis, metabolism after diagnosis can be confirmed.ConclusionThere are many kinds of autoimmune encephalitis, which should be comprehensively diagnosed and treated according to the specific clinical symptoms of the patients, combined with the relevant cerebrospinal fuid, blood and nuclear magnetic examination.

autoimmune encephalitis; anti VGKC; anti NMDA; differential diagnosis; treatment

R392

A

1674-9308（2017）16-0105-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．055

徐州市第一人民医院神经内科，江苏 徐州 221000