张长江

主动脉夹层在基层医院急诊的早期诊断与治疗的临床分析

张长江

目的探讨主动脉夹层在基层医院急诊的早期诊断与治疗的情况。方法回顾性分析2012年2月—2017年5月来我院就诊的主动脉夹层患者46例临床资料，分为对照组27例和观察组19例。对照组应用传统诊治，观察组应用协定流程诊治，对比两种诊治方法的效果。结果 观察组的急诊滞留时间、急诊救治有效率及误诊率均优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0．05）。结论协定流程诊治可提高主动脉夹层的早期诊断和治疗效果。

主动脉夹层；急诊早期诊断与治疗；误诊；CT平扫

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种极为凶险的心血管危急症，在急诊患者常以胸痛为主诉就诊。随着胸痛中心在基层医院的建设，急诊医师对该疾病的识别及处置有了快速提升。但AD发病急、进展快，病情复杂且多变[1]，如不及时诊断和治疗，最初48小时内，每小时死亡率高达1%～2%[2]。快速的早期诊断及初步处置、避免误诊、及时转上级医院是提高救治率的关键。本文回顾性分析2012年2月—2017年5月我院就诊的主动脉夹层患者46例，优化AD的早期诊断和治疗的流程，总结如下。均发病在2周内。分为对照组27例和观察组19例，男女比约3：1，合并高血压病30例，冠心病9例，马凡综合征1例。临床表现为：首发症状为突发剧烈胸痛20例；胸、背部撕裂样疼痛16例；腹痛者6例，其中可及搏动性包块1例；胸痛后血压下降、皮肤湿冷、反应淡漠等休克症状3例；背部疼痛出现双下肢麻木、乏力1例。转归：转院27例（58.7%）；死亡11例（23.9%）；各种原因拒转院、内科治疗8例（17.4%）。

1.2 方法

对照组采用传统流程诊治；观察组采用协定流程诊治，内容如下。

1.2.1 组建抢救诊疗小组 由急诊内科、心内科、CT室医务人员组成抢救诊疗小组。急诊医师事前接受过急性胸痛的相关培训，能够熟练掌握主动脉夹层的症状表现、分型、急诊救治方法等。在接到疑似主动脉夹层患者后，小组成员应该迅速反应[3]。

1.2.2 急诊协定诊断流程 急性胸背痛患者入院后10分钟内完成12导联心电图检查，排除急性冠状动脉综合征。详细询问病史，测双上肢血压，开放静脉通道。依据胸痛和心电图结果不相称，直接CT平扫检查。对于疼痛剧烈、烦躁不安、大汗淋漓、濒死感、血压剧烈升高者，可先给予吗啡3 mg静脉注射；降压药控制收缩压降至100～120 mmHg，美托洛尔口服控制心率＜60次／min。对于低血压者，羟乙基淀粉扩容等治疗。告知风险后经家属签字，由抢救小组成员陪护将患者送至CT室检查，平扫部位：胸部和/或腹部。应用医院HIS系统平台，主诊医师和CT室共同读片。平扫后不能明确诊断的，再次评估病情，请心内科会诊后，行主动脉CTA检查。

1.3 观察指标

观察并统计两组患者的急诊滞留时间、急诊救治有效率及误诊率。急诊救治的判定标准：患者胸痛症状未缓解或加重，血压、心率波动为无效；患者胸痛症状有所缓解，血压、心率在短时间内控制至目标水平或恢复至正常水平为有效[4]。

1.4 统计学分析

本次研究所涉及到的数据均使用SPSS19.0软件来计算、处理，计数资料以χ2检验，以n（%）表示，计量资料以（±s）表示，用t检验，P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结果

观察组的急诊滞留时间、急诊救治有效率及误诊率均优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组中1例误诊

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2012年2月—2017年5月来我院就诊的主动脉夹层患者46例临床资料，年龄26～82岁，平均年龄（56.2±2.8）岁，为急性心肌梗死，对照组中误诊7例，分别为急腹症1例，脑血管意外1例，心绞痛4例，休克1例。见表1。

表1 两组患者的急诊救治处理效果对比

3 讨论

主动脉夹层（AD）最典型的临床表现为突发剧烈胸痛或背痛，呈撕裂样，胸痛与心电图表现不相称，部分可出现腹痛、腰痛及脉搏异常。高龄、高血压及动脉粥样硬化是AD的3个高危因素[5-6]。AD的根本性治疗需血管外科及介入科的技术支撑，基层医院往往不具备条件而需转上级医院。本研究中，转院率达58.7%，2天内死亡率23.9%，因此救治重点应为高效的诊断，初步的内科处置，安全的适时转院。

MRI血管造影、CTA增强为一线影像学检查手段，确诊征象为发现假腔或游离的内膜片[7]。但MRI成像时间长，不适合急危重患者，无法急诊实施，并限制了体内金属异物、起搏器植入术的患者[8]。CTA增强扫描需要注射对比剂，需护理协作，基层医院在夜间常规开展存在困难。且存在对比剂肾病风险，流程较复杂、耗时长。因此本文常规CT平扫，部位为：胸部和/或腹部。管腔密度不均、内膜瓣钙化内移、胸腔积液作为CT诊断征象，进行早期诊断，大多数的AD可得出诊断，急诊可不必强调AD的具体分型，避免患者经过不必要的CTA过程[9-10]。

协定流程诊治指的是在常规流程的基础上，将多个科室组合在一起[11-12]，根据医院的实际情况，对AD进行急诊早期诊断和治疗流程的优化，可提高组内成员之间的合作，提高诊治的效率和效果，有效缩短急诊滞留时间。同时，在多个科室医师的协助下，可减少误诊率，改善医患沟通，避免医疗纠纷及不良事故。

本研究中，对照组医师根据个人临床经验诊断主动脉夹层，容易造成误诊、漏诊。临床表现为休克收住ICU，腹痛收住消化科，下肢麻木、乏力收住神经内科，胸痛考虑心绞痛收住心内科等情况，在进行心超或CT检查时发现主动脉夹层。观察组制定协定流程，心电图排除急性冠状动脉综合征后，直接CT平扫检查，多学科参与得出早期诊断，仅误诊1例，该患者心电图表现为典型的下壁心肌梗死，在行冠脉造影时发现主动脉夹层，破口位于升主动脉，血肿压迫致右冠受累。本研究表明，观察组的急诊滞留时间、急诊救治有效率及误诊率均优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），说明协定流程诊治可提升主动脉夹层的早期诊断和治疗效果。

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Clinical Analysis of Early Diagnosis and Treatment of Aortic Dissection in Primary Hospital

ZHANG Changjiang Emergency Department, Qidong People's Hospital, Qidong Jiangsu 226200, China

ObjectiveTo investigate the early diagnosis and treatment of aortic dissection in primary hospital.MethodsThe clinical data of 46 patients with aortic dissection from February 2012 to May 2017 in our hospital were retrospectively analyzed. There were 27 cases in the control group and 19 cases in the observation group. The control group was treated with traditional treatment, the observation group was treated by protocol, and the effect of the two methods was compared.ResultsThe emergency stay time, emergency treatment efficiency and misdiagnosis rate of the observation group were better than those of the control group, the difference between the two groups was statistically signifcant (P＜ 0.05).ConclusionProtocol diagnosis and treatment can improve the early diagnosis and treatment of aortic dissection.

aortic dissection; emergency early diagnosis and treatment; misdiagnosis; CT scan

R776

A

1674-9308（2017）16-0103-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．054

江苏省启东市人民医院急诊科，江苏 启东 226200