梁一鸣

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

·临床观察·

斜线超滤模式联合参附注射液对透析相关性低血压预防作用的临床研究*

梁一鸣

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

目的观察斜线超滤模式联合参附注射液对透析相关性低血压（IDH）的预防作用，探讨其预防机制。方法60例容易在透析过程中出现低血压的患者随机分成直线超滤组、斜线超滤组和斜线超滤联合参附注射液组，各20例。观察3组患者治疗前后的血红蛋白（HGB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、钠尿肽前体（NT-proBNP）和治疗过程中低血压发生率，比较3组患者的临床疗效，追踪随访3个月内患者的心脑血管事件发生率。结果3组患者治疗前后的BUN和Cr水平差异无统计学意义（P>0.05）。斜线超滤模式联合参附注射液组治疗后的HGB水平显著高于其他两组（P<0.05），治疗后的APACHEⅡ评分、NT-proBNP低于直线超滤组、斜线超滤组（P<0.05），其心脑血管事件发生率显著低于直线超滤组（P<0.05）。斜线超滤模式联合参附注射液组的临床总有效率高于其他两组（P<0.05）。结论斜线超滤模式联合参附注射液可改善透析患者的心功能，减少透析相关性低血压的发生率，同时减少心脑血管并发症。

斜线超滤模式 参附注射液 透析相关性低血压 临床疗效

随着人口老龄化和透析患者存活时间的延长，老年透析患者的比例逐年增加。透析相关性低血压（IDH）发生率为15%～50%［1］，而在老年透析发生率更高［2］。IDH不仅影响着透析能否顺利进行，也是引起透析患者心血管事件的重要原因，严重影响透析患者的长期生存和生活质量。研究表明，斜线超滤模式能一定程度上降低IDH的发生率，但仍有部分年老体弱患者无法耐受［3］。参附注射液有人参、附子组成，具有回阳救逆和益气固脱的功效，可提高心输出量，从而改善血压［4］。本研究观察斜线超滤模式联合参附注射液对IDH的预防作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）符合慢性肾功能不全（尿毒症期）和IDH的诊断标准［5］；（3）透析时间＞6个月，在近30次透析过程中发生低血压次数≥12次；（4）通过医院医学伦理委员会批准。2）排除标准：（1）有明显感染、肿瘤、心律失常、心肌梗死及营养不良患者；（2）参附注射液过敏者；（3）未能完成观察周期及数据不完整者。

1.2 临床资料 选择2015年1月至2016年6月于佛山市中医院血透中心行血液透析的IDH患者60例，所有患者均符合纳入标准和排除标准。按照随机数字表法随机分为3组，每组20例。直线超滤组中男性12例，女性8例；平均年龄（51.44±12.25）岁；APACHEⅡ评分（13.02±2.81）分；平均透析年限（6.00±2.58）年；病因组成为慢性肾小球肾炎8例，高血压性肾病4例，糖尿病肾病2例，其他6例。斜线超滤组中男性11例，女性9例；平均年龄（54.73±13.15）岁；APACHEⅡ评分（12.42±2.73）分；平均透析年限（6.75±3.13）年；病因组成为慢性肾小球肾炎6例，高血压性肾病7例，糖尿病肾病5例，其他2例。斜线超滤模式联合参附注射液组中男性7例，女性13例；平均年龄（52.82±12.79）岁；APACHEⅡ评分（13.57±2.94）分；平均透析年限（6.88± 3.24）年；病因组成为慢性肾小球肾炎10例，高血压性肾病3例，糖尿病肾病4例，其他3例。3组患者在性别、年龄、APACHEⅡ评分、平均透析年限和病因组成等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 所有患者进行血液透析治疗（使用费森尤斯血透机，威高F14透析器，血流量200 mL/min，采用流量500mL/min碳酸氢盐透析液，设置透析液温度36.5℃，钙1.5 mmol/L），每周3次，每次4 h，观察10周。直线超滤组采用钠140mmol/L匀速超滤。斜线超滤组于起始阶段采取直线超滤（相同超滤量下）1.33倍超滤率，然后呈斜线下降至透析结束。而钠浓度呈斜线，从145mmol/L降至结束135mmol/L。斜线超滤模式联合参附注射液组在斜线超滤组的基础上，在透析进行至1.5 h，予5%葡萄糖注射液100mL加参附注射液20mL（雅安三九药业，批号Z51020664，10mL/支），每次透析治疗前按约30滴/min静脉滴注，每周3次，10周为1个疗程。

1.4 观察指标 治疗前后的血红蛋白（HGB）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、钠尿肽前体（NT-proBNP）。HGB为抽取外周全血，采用化学发光法进行检测，BUN和Cr采用全自动生化分析仪（Sirius BB）测定，NT-proBNP采用磁微粒酶免发光法测定。计算急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）［5］。统计3个月患者的心脑血管事件发生率。

1.5 疗效标准 参照文献［6］制定。显效：低血压发生次数减少50%以上。有效：低血压发生次数减少20%～ 50%。无效：低血压发生次数减少20%以下。

1.6 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，率比较采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 各组HGB、BUN、Cr、NT-proBNP比较 见表1。各组患者治疗前后的BUN、Cr水平无统计学差异（P＞0.05）。斜线超滤模式联合参附注射液组患者治疗后的HGB较治疗前明显升高（P＜0.05），与直线超滤组、斜线超滤组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。心功能指标NT-proBNP方面，斜线超滤模式联合参附注射液组治疗后较治疗前显著降低 （P＜0.05），且与直线超滤组、斜线超滤组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 各组HGB、BUN、Cr、NT-proBNP比较（±s）

表1 各组HGB、BUN、Cr、NT-proBNP比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与直线超滤组治疗后比比较，△P＜0.05；与斜线超滤组治疗后比较，▲P＜0.05。下同。

HGB（g/L） BUN（μmol/L）Cr（μmol/L）NT-proBNP（mmol/L）90.40±11.54 15.92±8.35 322.67±147.53 5039.63±3749.87 89.82±10.59 15.47±8.93 327.44±142.59 5370.22±4012.55 89.87±12.15 15.72±8.24 330.12±149.86 5227.62±3901.78（n＝20） 治疗后90.93±12.37 14.79±7.95 328.26±145.58 5260.46±3843.19斜线超滤模式联合参附注射液组治疗前88.55±11.06 15.82±8.47 326.57±140.64 5298.45±4000.15（n＝20） 治疗后98.65±13.29*△▲14.22±8.55 320.73±141.82 3308.04±2003.08*△▲组别 时间直线超滤组 治疗前（n＝20） 治疗后斜线超滤组 治疗前

2.2 各组临床疗效比较 见表2。斜线超滤模式联合参附注射液组患者的总有效率均高于其他两组 （P＜0.05），而A组和B组比较无明显差异（P＞0.05）。

表2 各组临床疗效比较（n）

2.3 各组治疗后的APACHEⅡ评分、心脑血管事件发生率比较 见表3。C组治疗后的APACHEⅡ评分显著低于A组和B组（P＜0.05），且心脑血管事件发生率亦低于A组（P＜0.05）。

3 讨 论

尽管近年来血液透析技术取得了有很大的改进，但IDH的发生率仍高不下。随着透析患者老龄化和糖尿病肾病在透析人群中所占比重的不断增长，IDH的发生率越发严重，成为血液透析患者死亡的独立危险因素［6］。关于IDH的发病机制尚未明确［7-10］。

表3 各组治疗后的APACHEⅡ评分、心脑血管事件发生率比较

斜率超滤模式是在透析的初始阶段采用高超滤率，治疗过程中超滤率呈现斜线下降，在透析后段进行低超滤。此种模式除了有效保证毒素的清除外，同时减少IDH的发生率［11］。国内研究发现斜线强化超滤模式进行血液透析治疗，发现斜线超滤模式能明显降低IDH的发生率［12-13］。国外亦有研究［3］表明应用梯度钠模式较线性钠模式在预防IDH方面取得良好的效果。

透析患者大多数素体虚衰，以脾肾亏虚为主。IDH的主要临床表现为面色苍白、心悸、头晕、汗出、更甚则见神昏、四肢厥冷、脉微欲绝等，四诊合参，本病属中医学 “厥证”的范畴，其病机为阳气虚脱多见［14］。故中医防治应以益气回阳固脱为法。参附注射液是由 《校注妇人良方·卷九》的参附汤得来，经过现代工艺提取人参皂苷与乌头类生物碱制备而成，具有益气固脱、回阳救逆等功效，临床用于各种原因导致的厥脱症等［15-17］。

本文研究表明，3组患者治疗前后的BUN和Cr水平无明显差异，与相关研究斜线超滤模式优于直线超滤模式不太相符［3］，主要考虑与透析患者干扰因素大，BUN和Cr等指标未能真实反应其毒素清除效果。斜线超滤模式联合参附注射液治疗组的心脑血管发生率低于直线超滤模式组，与斜线超滤模式差异无统计学意义，提示了斜线超滤模式对心功能具有一定的保护作用［12］。而斜线超滤模式联合参附注射液治疗组患者治疗后的NT-proBNP水平较治疗前明显降低，且显著低于直线模式组和斜线超滤模式组，提示参附注射液具有改善透析患者心功能作用。此外，其HGB水平亦高于其他两组，考虑与红参具有益气生血之功效。由此，斜线超滤模式联合参附注射液治疗组患者的临床总有效率显著高于直线模式组和斜线超滤模式组，可考虑与患者的心功能改善、HGB水平稳定有关。这与李朝晖等研究提示参附注射液可提升HGB水平，有效维持血浆渗透压，从而达到稳定血压的作用机理相近［18］。同时，亦与赵先锋研究的研究吻合［19］。

斜线超滤模式联合参附注射液治疗可改善透析患者贫血，增强心功能，降低低血压的发生率。同时，其APACHEⅡ评分低于其它两组，亦表明该联合治疗可提高透析患者的生存和生活质量。

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Clinical Study of Oblique Ultrafiltration Model Combined w ith Shenfu Injection on Intradialytic Hypotension

LIANG Yiming.Foshan Hospitalof Traditional ChineseMedicine，Guangdong，Foshan 528000，China.

Objective：To observe the preventive effect of oblique ultrafiltration and Shenfu Injection on intradialytic hypotension（IDH），and explore the preventionmechanism.Methods：60 patientswith hypotension during hemodialysis were randomly divided into three groups：the linear ultrafiltration model group，the oblique ultrafiltration model group and the group of oblique ultrafiltration model combined with Shenfu Injection，20 cases in each.Hemoglobin（HGB），urea nitrogen（BUN），creatinine（Cr）and natriuretic peptide precursors（NT-proBNP）weremeasured before and after treatment in the 3 groups.The clinical efficacy was compared and the incidence of cardio cerebrovascular events in 3 months was followed up.Results：There was no significant difference in BUN and Cr among the 3 groups before and after treatment（P>0.05）.The levels of HGB were significantly higher in the group of oblique ultrafiltration model combined with Shenfu Injection after treatment than in the other two groups（P<0.05）.After treatment，the scores of APACHEⅡand the levels of NT-proBNPwere lower than those of the linear ultrafiltration model group and the oblique ultrafiltration model group（P<0.05）.The incidence of cardio cerebral vascular eventswas significantly lower than that of the linear ultrafiltration model group.The total effective rate in the group of oblique ultrafiltration model combined with Shenfu Injection was higher than that of the other two groups（P<0.05）.Conclusion：Oblique ultrafiltration combined with Shenfu Injection can improve the cardiac function of dialysis patients，and reduce the incidence of IDH and cardiocerebral vascular complication.

Oblique ultrafiltrationmodel；Shenfu Injection；Intradialytic hypotension；Clinical efficacy

R544.2

B

1004-745X（2017）07-1235-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.07.033

2016-09-17）

广东省佛山市卫生局课题（2015286）