张业强 晏大学 高小见

·论著·

改良法空肠造口在食管癌术中的应用价值

张业强 晏大学 高小见

目的 探讨改良法空肠造口在食管癌术中应用的安全性和可行性。方法 食管癌根治+空肠造口手术患者214例，根据空肠造口手术方式不同分为常规肠造口组(130例)和改良肠造口组(84例)，改良组在术中游离胃时，保留带蒂网膜条宽约1.0～1.5 cm。在空肠预造口处两端分别做一荷包缝合包埋造口管，双荷包线分别与造口管穿过腹膜内侧处两端缝合，将带蒂网膜条沿造口管包绕一周后将双荷包线分别与腹膜内侧打结固定。比较两组肠造口手术时间、住院时间、造口漏、造口感染、造口管脱出、肠梗阻等指标。结果 两组患者均治愈出院，改良组空肠造口手术时间、肠梗阻等指标与常规组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，两组患者住院时间、造口漏、造口口感染、造口管脱出等指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 改良法空肠造口可缩短肠造口手术时间，是一种安全可行的肠造口手术方式。

改良空肠造口； 带蒂大网膜； 食管癌

食管癌右开胸根治术后多采用空肠造口置管以便后期肠内营养。我院自2012年1月～2016年3月采用改良法空肠造口，效果满意，现报道如下。

对象与方法

一、对象

食管癌根治+空肠造口手术患者214例，男173例，女41例，年龄45～72岁，平均62.8岁，上段食管癌51例，中段食管癌102例，下段食管癌61例。胸顶部食管胃吻合118例，颈部食管胃吻合96例。合并高血压77例，糖尿病36例，冠心病69例，慢性支气管炎57例，术前均对症治疗。根据造口手术方式不同分为两组，常规肠造口组130例，改良肠造口组84例。两组患者年龄、性别、肿瘤部位、吻合部位、术前合并症、空肠造口管放置时间等比较，差异无统计学意义。

二、方法

气管插管全麻，经右胸和腹部两切口或颈部三切口，游离食管，整块切除食管肿瘤及其周围淋巴组织。腹部切口游离胃后制作管胃，将管胃在颈部或胸顶部行管胃、食管吻合。腹部行空肠造口。(1)常规组在空肠置管处双荷包包埋，将营养管沿空肠纵轴浆肌层包埋约3.0 cm，将造口处的肠管浆肌层与戳口处腹膜间断缝合固定1周。(2)改良组游离胃制作管胃时保留带蒂网膜条宽约1.0～1.5 cm，在空肠造口处两端分别作一荷包缝合包埋造口管，将带蒂网膜条包绕空肠造口管1周后，将双荷包线与造口管通过腹壁的戳口处腹膜两端分别缝合固定，剩余带蒂网膜稀疏粘贴在空肠输入段肠壁，防止后期形成内疝。两组患者术后均通过空肠造口管早期滴注肠内营养液。观察指标：观察两组患者空肠造口手术时间、住院时间、造口口漏、造口口感染、造口管脱出、肠梗阻等指标。

三、统计学处理

结 果

两组患者均治愈出院，常规组1例术后第5天因意外牵拉造口管后出现造口口小漏，经对症处理后康复出院。所有患者均得到随访，随访3～24个月，平均随访16.7个月。常规组不全性肠梗阻病例，均经保守治疗后治愈。改良组肠造口手术时间、肠梗阻等指标与常规组相比差异有统计学意义(P<0.05)。常规组患者造口口漏、造口口感染、造口管脱出和肠梗阻分别为1例、1例、1例和9例，改良组分别为0例、0例、1例和0例。见表1。

表1 两组患者术中及术后指标比较

注：与常规组比较，aP<0.05

讨 论

吻合口漏是食管癌术后严重的并发症，营养不良又是发生吻合口漏的原因之一。食管癌患者术前有较长时间的进食障碍以及肿瘤消耗，存在不同程度营养不良和免疫功能抑制[1]。魏飞[2]认为，术后长时间禁食，不仅加剧患者的营养不良，也加重了免疫抑制以及急性炎性损伤的出现，增加围术期并发症的发生率以及病死率。对存在营养风险的患者早期给予营养支持治疗，可明显降低术后吻合口漏等并发症的发生几率[3]。早期肠内营养多采用空肠造口置管营养泵泵入途径。术后肠内营养既保证了患者的营养需求、维护和促进胃肠功能，又能提高机体的免疫功能，为患者术后快速康复提供了营养保证[4]。营养泵内设有输液恒温器，可维持营养液的温度，避免因低温对患者造成冷刺激引起不适，减少了干预后并发症的发生率，促进了营养液的吸收，加快患者胃肠功能的恢复。空肠造口管选择复尔凯鼻十二指肠管，管径适中，不会产生较大的组织反应。空肠造口置管较少发生营养液反流而引起的呕吐和误吸，可长期放置，管端外露部分在腹部，较为隐蔽，无明显不适，心理负担小，活动方便[5]。

常规空肠造口需将营养管沿空肠纵轴浆肌层包埋形成隧道，再将造口处的肠管浆肌层与戳口处腹膜缝合固定1周，需要较长的手术时间，肠壁浆肌层隧道式包埋易造成肠腔狭窄、肠壁水肿，使肠内容物通过发生障碍，表现为不全性肠梗阻。改良肠造口仅仅需要在空肠置管处两端分别作一荷包缝合包埋，荷包线与腹膜内侧戳孔处两端分别缝合固定，不行肠壁隧道式包埋，简化了操作步骤，明显缩短了肠造口手术时间，同时保留了原有的肠腔大小，不易出现肠管狭窄及肠内容物通过障碍。在腹膜内侧戳孔处两端固定造口空肠时，注意要将空肠输入及输出段调整为自右上斜向左下方向、与腹白线夹角约30°～45°，空肠自屈氏韧带到空肠造口口及输出肠管间不会折叠、扭曲成角，有利于后期空肠排空，避免不全性肠梗阻发生。术中将带蒂网膜条包绕空肠造口管1周，再将双荷包线与造口管通过腹壁的戳口处腹膜两端分别缝合固定，此时空肠造口及腹膜戳孔处被网膜条紧紧包围并很快紧密粘连，很好的将造口通道与腹腔完全隔离，即使有少许肠液溢出也不会流入腹腔。大网膜有丰富的血运和淋巴组织，具有较强的吸收作用和抗感染能力[6]。因此不会出现腹膜炎及感染扩散情况。空肠造口管后期护理方便，可保留至化疗结束。留置的营养管组织相容性较好，可长期保留，后期也可在患者化疗过程中因恶心呕吐，不能经口进食时利用此营养管灌注流质饮食[7]。姬社青等[8]研究认为，空肠造口管行肠内营养，能够明显改善患者的营养状况，降低营养风险，增加患者对化疗的耐受性。这对保证患者术后快速康复及后期化疗期间有充足营养、维持水电解质平衡、减少并发症的发生具有积极的意义。

[1] 汪进益，洪暄，刘刚，等.营养风险筛查与干预在食管癌患者快速康复外科治疗中的应用[J].临床外科杂志，2014，22(5)：356.

[2] 魏飞.肠内营养与肠外营养在食管癌患者术后的应用探讨[J].当代医学，2014，20(36)：83.

[3] 高纯，胡俊波.术前营养风险评估在结、直肠外科中的应用[J].临床外科杂志，2012，20(12)：843-844.

[4] 吴晓燕，鲁铭，田辉.食管癌患者术后经空肠造口管肠内营养的疗效观察[J].中国肿瘤临床，2014，41(23)：1510-1511.

[5] 唐云.肠内营养途径的选择[J].临床外科杂志，2012，20(12)：836-837.

[6] 何枝生，匡裕康，吴久发，等.带蒂大网膜支气管胸膜瘘修补3例报告[J].实用癌症志，2014，29(12)：1724.

[7] 杨世兵，杨绪全，胡杰伟.改良空肠造口在食管癌手术中的临床应用[J].中国实用医药，2014，9(23)：17.

[8] 姬社青，马飞，张斌，等.空肠造口管肠内营养在胃癌患者辅助化疗中的应用[J].河南医学研究，2014，23(3)：10-12.

(本文编辑：黎文)

The value of improved jejunostomy in operation for patients with esophageal carcinoma

ZHANGYeqiang，YANDaxue，GAOXiaojian.

(DepartmentofChestCurgery，theFirstHospitalofZaoyang，Zaoyang441200，China)

Objective To explore the safety and feasibility of improved jejunostomy in operation for patients with esophageal carcinoma.Methods All these 214 patients underwent resections of esophageal carcinoma and jejunostomy were divided into 2 groups，130 patients in routine group and 84 patients in improved group.A 1.5 to 2.0 centimeter in width pedicled omentum were left during dissociating the stomach for patients of improved group.Double purse-string suture were left on the prepared jejunostomy.Pedicled omentum was placed around jejunum tube which was fixed by double suture to peritoneum.Then the operating time，discharging time，leakage，infections，tube shedding and intestinal obstruction were analysed.Results All patients in both groups were healed.There's a statistically significant difference(P<0.05)in operating time and intestinal obstruction between the improved group and the routine group.There isn’t a statistically difference(P>0.05)in discharging time，leakage，infections and tube shedding.Conclusion Improved jejunostomy can reduce the operating time，and it's a safe and feasible way in jejunum tube placement.

improved jejunostomy; pedicled omentum; esophageal carcinoma

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.016

441200 湖北省枣阳市第一人民医院胸外科(张业强、高小见)；湖北省襄阳市第一人民医院胸外科(晏大学)

2016-09-26)