牛磊

·论著·

不同胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌的近期疗效比较

牛磊

目的 比较早期非小细胞肺癌(NSCLC)患者应用胸腔镜辅助小切口手术(VAMT)、三操作孔电视胸腔镜手术(MP-VATS)和单操作孔电视胸腔镜手术(SP-VATS)治疗的近期疗效。方法 早期NSCLC患者157例，根据手术方式不同分为三组：VAMT组66例，实施VAMT手术治疗;MP-VATS组45例，实施MP-VATS治疗;SP-VATS组46例，实施SP-VATS治疗。比较三组患者术中及术后情况、手术前后第1秒用力呼气量(FEV1)、肺活量(FVC)和最大通气量(MVV)。结果 VAMT组、MP-VATS组和SP-VATS组的手术时间分别为(161.21±40.02)分钟、(158.43±36.78)分钟和(154.89±32.34)分钟;淋巴结清扫数分别为(12.34±4.55)枚、(12.47±3.81)枚和(11.78±3.32)枚，组间比较差异无统计学意义(P>0.05);SP-VATS组切口长度、术中出血量、术后引流量、术后引流时间及术后下床活动时间均显著低于MP-VATS组和VAMT组[分别为(4.11±0.65)cm、(6.42±0.65)cm和(12.14±2.23)cm;(170.31±45.68)ml、(166.23±43.21)ml和(228.96±63.21)ml;(623.42±231.56)ml、(681.23±278.54)ml和(924.54±324.51)ml;(5.27±1.32)天、(7.43±2.27)天和(7.66±2.89)天;(3.36±0.78)天、(4.62±1.26)天和 (4.78±1.43)天，P均<0.05]。SP-VATS组的术后引流时间及术后下床活动时间显著短于MP-VATS组(P<0.05)；SP-VATS组术后并发症发生率为2.17%，显著低于VAMT组的15.15%(P<0.05);SP-VATS组、MP-VATS组和VAMT组术后6个月复发率比较差异无统计学意义(分别为6.67%、4.44%和3.03%，P>0.05);三组术后FEV1、FVC、MVV均较术前明显降低(P<0.05)，但SP-VATS组组显著高于VAMT组(P<0.05)，SP-VATS组与MP-VATS组比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 SP-VATS、MP-VATS与VAMT治疗早期NSCLC的近期疗效相当，但SP-VATS术后恢复更快且肺功能损伤更小。

非小细胞肺癌; 单操作孔电视胸腔镜手术； 胸腔镜辅助小切口手术； 三操作孔电视胸腔镜手术

非小细胞肺癌(NSCLC)是最为常见的肺癌类型之一，早期多采用以手术为主的综合疗法治疗[1]。随着微创理念的发展及腔镜技术器械的革新，电视胸腔镜手术(VATS)以其微创、术中出血少、术后并发症少及康复快等诸多优势而逐渐成为NSCLC早期治疗的常用术式。VATS的切口选择角度，既往多采用胸腔镜辅助小切口肺叶切除术(VAMT)，随着VATS手术技术的完善，临床不断致力于更加微创、安全、有效的术式，手术切口由VAMT的8～15 cm缩小至2～4个3～4 cm切口进行肺叶切除及淋巴结清扫，即多操作孔电视胸腔镜切除术(MP-VATS)。近年来，更加微创的单操作孔胸腔镜下肺叶切除术(SP-VATS)逐渐应用于肺癌的治疗，但手术技术较复杂，其安全性及有效性仍存在争议[2]。我们采用回顾性队列研究法比较分析157例早期NSCLC患者分别采用SP-VATS、MP-VATS与VAMT治疗的近期疗效，并比较分析3种术式对患者肺功能的影响。

对象与方法

一、对象

2012年12月～2016年12月我院收治的早期NSCLC患者157例。纳入标准：(1)经胸腹部CT、支气管镜检查或CT引导下穿刺活检诊断为NSCLC；(2)术前分期为Ⅰ～Ⅱ期；(2)肿瘤最大直径<5 cm；(3)术前经全身骨扫描、头颅MRI检查等确认无转移病灶；(4)术前未接受任何放疗、化疗；(5)术前肺功能检查或肺动脉血气分析确定能耐受手术；(6)术前凝血功能、免疫功能、血生化及血尿便常规检查等均无异常；

表1 三组患者一般资料比较

(7)近期无心脏疾病史、感染史、服用影响免疫功能药物或激素类药物史；(8)自愿接受手术治疗且签署知情同意书，能够配合临床评估及随访，且研究获医院伦理委员会审批。

排除标准：(1)严重心、脑、肾等其他重要脏器功能障碍；(2)合并胸膜广泛粘连、肿瘤侵犯≥2个肺叶或侵及肺门根部者、远端转移者、仅行局部肺切除术者以及需行全肺切除术者。

根据手术方式的不同分为VAMT组(66例)、MP-VATS组(45例)和SP-VATS组(46例)。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

二、方法

1.手术方法：三组患者均在双腔气管插管静脉复合麻醉下手术，由具有肺叶切除手术经验的医师按照相关规范操作。(1)VAMT组：经腋中-后线第7～8肋间切开1.5 cm作为镜孔，并经第4或5肋间切开10～14 cm胸壁小切口，将胸壁肌肉钝性分离，必要时可应用肋骨牵开器进行开胸，操作在直视或监视器监视下完成，操作程序及方法与常规开胸肺叶切除术基本一致。(2)MP-VATS组：经腋中线第7～8肋间行1.5 cm长镜孔，置入胸腔镜探查病灶及周围解剖；经腋中线第4或5肋间行3～5 cm切口作为操作孔，经腋后线7、8肋间行1.5 cm切口作为副操作孔。常规分离粘连并依次处理血管、肺裂及支气管，确定淋巴结与周围神经及肺血管的解剖关系，按照美国外科医生学会肿瘤学组Z0030试验标准进行淋巴结清扫，左侧肺癌清扫范围为迷走神经、膈神经、主动脉弓顶部范围内5、6、7～11组淋巴结，右侧肺癌清扫范围为右锁骨下动脉、右上叶支气管、上腔静脉以及气管2R、3A、3P、4R、7～11组淋巴结。(3)SP-VATS组：经腋中-后线第7～8肋间切开1.5 cm作为镜孔，置入胸腔镜探查病灶及周围解剖；经腋中线第4或5肋间行3～5 cm切口作为操作孔进行肺叶切除，具体操作及淋巴结清扫范围同MP-VATS组。三组关闭胸腔切口前，将胸腔镜转移至操作孔，在胸腔镜监视下留置1根引流管，皮内缝合或无针缝合器缝合操作孔。

表2 三组术中情况比较

注：与VAMT组比较，aP<0.05

表3 三组术后情况比较

注：与VAMT组比较，aP<0.05；与MP-VATS组比较，bP<0.05

表4 两组术后并发症比较[例(%)]

注：与VAMT组比较，aP<0.05

2.观察指标： 观察和记录两组术中指标(切口长度、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数)、术后指标(术后引流量、术后引流时间、术后首次下床活动时间和术后病理类型)，统计术后并发症发生情况。术前1天及术后1个月，在安静休息15分钟后坐位测定肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)及最大通气量(MVV)。连续测定3次取平均值。

3.术后随访：术后随访6个月，统计3组术后复发情况。

三、统计学分析

结 果

1.三组术中情况比较：三组均获得手术成功。MP-VATS 组和SP-VATS组的术中出血量及切口长度显著低于VAMT组(P<0.05)，SP-VATS组的切口长度显著低于MP-VATS组(P<0.05)；三组手术时间及淋巴结清扫数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.三组术后情况比较：三组术后病理类型比较差异无统计学意义(P>0.05)；MP-VATS组和SP-VATS组的术后引流量显著低于VAMT组(P<0.05)，MP-VATS组和SP-VATS组的术后引流量比较差异无统计学意义(P>0.05)；SP-VATS组的术后引流时间及术后下床活动时间较MP-VATS组及VAMT组明显缩短(P<0.05)，而MP-VATS组与VAMT组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3.两组术后并发症比较：SP-VATS组术后并发症显著低于VAMT组(P<0.05)，但VAMT组与MP-VATS组比较差异并无统计学意义(P>0.05)。见表4。

4.三组手术前后肺功能指标比较：三组术前FEV1、VC及MVV比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1个月三组均有不同程度的降低，但SP-VATS组显著高于VAMT组(P<0.05)，而SP-VATS组和MP-VATS组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

5.三组复发转移情况：术后6个月两组均无死亡病例，VAMT组复发2例(3.03%)，MP-VATS组2例(4.44%)，SP-VATS组3例(6.67%)。三组复发率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 三组手术前后肺功能指标比较

注：与本组术前，aP<0.05；术后与VATS组比较，bP<0.05

讨 论

肺叶切除联合淋巴结清扫是临床治疗可切除NSCLC的标准术式，随着微创理念在外科临床中的不断深入，肺叶切除技术获得了跨越式发展，其中以VATS为代表的微创术式已广泛应用于胸外科。有研究显示，VATS治疗早期NSCLC的近远期疗效并不亚于传统开胸手术，甚至表现出了逐步替代传统开胸术的趋势[3]。VATS的手术入路方式较多，通常可分为VAMT、MP-VATS、SP-VATS 3种，虽然已有研究证实3种术式是微创解剖性肺叶切除术，但三者的安全性及有效性目前尚缺乏系统对照研究。

国内外部分学者尝试放弃背侧辅助操作孔而仅采取VAMT实际上是VATS与传统开胸手术的结合，并非完全意义上的腔镜手术，切口长度约为8～15 cm，术野暴露较好、操作简便，但其副操作孔进胸将损伤背阔肌、大圆肌以及前锯肌等重要肌群，且术中需要撑开肋骨，创伤较大、术中出血较多且术后疼痛明显[4]。此后有学者提出了在不撑开肋骨以及完全VATS下结合淋巴结清扫治疗肺癌，通过2～4个3～4 cm切口完成肺叶切除及淋巴结清扫，即MP-VATS。但MP-VATS的副操作孔所处的后肋间隙相较于前肋间隙更为狭窄，术中操作在空间及角度方面一定限制，术中往往为获得满意的操作空间和角度而过度转动穿刺鞘，造成肋间神经及血管受损[5]。基于上述原因，国内外部分学者尝试放弃背侧辅助操作孔而仅单一主操作孔的SP-VATS治疗，有研究显示，SP-VATS肺叶切除联合淋巴结清扫治疗早期NSCLC安全可行。相比于VAMT及MP-VATS而言，SP-VATS具有以下优势：(1)不行辅助操作孔，不撑开肋骨，减少对胸壁背侧肌及神经的损伤，减轻术后感觉异常、疼痛感及上肢功能障碍，促进术后康复;(2)经腋前-中线第4或5肋间行操作孔，其肌群较少、肌质较薄且肋间隙较宽，便于手术操作，能够减少手术损伤及术中出血，且血管解剖及淋巴结清扫范围与MP-VATS，可确保手术效果[6];(3)操作方向单一更有利于协调器械，避免器械交叉而影响手术操作;(4)一旦操作困难可通过延长切口或中转开胸术治疗，不延误治疗时机;(5)胸腔内操作与MP-VATS无特殊变化，故手术费用与MP-VATS接近[7]。本研究中，SP-VATS的切口长度明显缩小，而3组的手术时间比较差异并无统计学意义。证实SP-VATS的创伤相对更小，而手术风险与VAMT及MP-VATS并无明显差异，虽然SP-VATS更为精细、复杂，但可完全在胸腔镜监视下操作，手术操作精准，且避免了腋后线操作，故总体手术时间并无明显变化。本研究中SP-VATS组的术后引流量、引流时间、术后下床活动时间均显著低于VAMT组和MP-VATS组，且术中出血量显著低于VAMT组(P<0.05)，与李贲等[8]报道相似。可能是SP-VATS的手术创伤更小，术中无需牵拉肋骨且胸廓损伤较小，全胸腔镜下操作更为精细，止血更为彻底，故可降低术中出血量及术后引流量，缩短引流时间[9]。淋巴结清扫是否彻底直接决定着患者的临床预后，既往对于SP-VATS的淋巴结清扫彻底性存在较大的争议。本研究中，SP-VATS组的淋巴结清扫数与VAMT组和MP-VATS组比较差异并无统计学意义，且SP-VATS组与MP-VATS组和VAMT组术后6个月复发转移率基本相当。周伟鹤等[10]研究亦显示，SP-VATS手术对Ⅰ期NSCLC的近期疗效与VAMT相当，但术后疼痛更轻、康复更快、生活质量更高。

NSCLC患者多存在机体免疫功能降低或年龄较大，VATS术后具有较高的心肺并发症发生风险，继而导致其恢复时间延长。本研究中，SP-VATS术后1个月时肺功能指标高于另外两组，且术后并发症发生率显著低于VAMT组，主要体现在心肺并发症方面。提示SP-VATS较VAMT能够更好地保护肺功能，究其原因可能是SP-VATS手术切口更小，术中只需牵开操作孔局部皮肤及肌层，可避免破坏胸廓完整性，最大限度地降低胸腔壁及肋骨间神经损伤，从而保护肺功能，这对于体弱者及老年患者意义重大[11]。杨欣等[12]认为，由于VATS手术需要进行气管插管麻醉，自身具有一定的呼吸道损伤风险，实施SP-VATS能够更好地保护肺功能，从而降低肺不张、肺部血氧不足等发生风险。本研究中SP-VATS组与MP-VATS组术后肺功能指标及并发症发生率比较，差异无统计学意义，可能是由于两种术式腔内操作基本一致，故肺损伤程度差异不大。

综上所述，SP-VATS治疗早期NSCLC的早期疗效与VAMT、MP-VATS相当，但SP-VATS的创伤更小、术中出血更少、术后康复更快且肺功能受影响更轻，术后生活质量更高。

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(本文编辑：杨泽平)

Comparison of short-term perioperative outcomes of different thoracoscopic surgery in treatment of early stage non-small cell lung cancer

NIULei.

(DepartmentofNo.1Surgery,CivilAviationGeneralHospital,Beijing100022，China)

Objective To compare the short-term perioperative outcomes of video-assisted mini-thoracotomy(VAMT)，multiple port- video-assisted thoracoscopic surgery(MP-VATS)and single utility port-VATS(SP-VATS)in treatment of early stage non-small cell lung cancer(NSCLC).Methods A total of 157 cases of early stage NSCLC patients were collected and divided into three groups：66 cases

VAMT treatment as group VAMT;45 cases received MP-VATS treatment as group MP-VATS;46 cases received SP-VATS treatment as group SP-VATS.The intraoperative and postoperative conditions，lung function indexes including forced expiratory volume in one second(FEV1)，forced vital capacity(FVC)and maximal voluntary ventilation(MVV)among the groups were compared.Results There were no significant differences in the operation time and the number of lymph node dissection among the SP-VATS group，MP-VATS group and group VAMT[(154.89±32.34)min vs(158.43±36.78)min vs(161.21±40.02)min，(12.34±4.55)pieces vs(12.47±3.81)pieces vs(11.78±3.32)pieces，P>0.05];the incision length，blood loss，amount and time of postoperative drainage and the postoperative ambulation in groupSP-VATS were significantly lower than group MP-VATS and VAMT[(4.11±0.65)cm vs(6.42±0.65)cm vs(12.14±2.23)cm；(170.31±45.68)ml vs(166.23±43.21)ml vs(228.96±63.21)ml ；(623.42±231.56)ml vs(681.23±278.54)ml vs(924.54±324.51)ml；(5.27±1.32)d vs(7.43±2.27)d vs(7.66±2.89)d；(3.36±0.78)d vs(4.62±1.26)d vs(4.78±1.43)d，allP<0.05].The time of postoperative drainage and postoperative ambulation in group SP-VATS was significantly lower than group MP-VATS(P<0.05);The rate of postoperative complications in group SP-VATS was 2.17%，significantlylower

than 15.15% in group VAMT(P<0.05);The postoperative recurrence rate within 6 months among the group SP-VATS， group MP-VATS and group VAMT were no significant difference(6.67% vs 4.44% vs 3.03%，P>0.05);After surgery，the lung function(FEV1，FVC，MVV)among the three groups were significantly decreased，and the group SP-VATS was significantly higher than VAMT group(P<0.05)，but there was no significant difference with group MP-VATS(P>0.05).Conclusion The SP-VATS for early stage NSCLC has similar short-term efficacy with VAMT and MP-VATS，but SP-VATS has faster recovery and maller postoperative pulmonary dysfunction.

non-small cell lung cancer; single utility port video-assisted thoracoscopic surgery; multiple port- video-assisted thoracoscopic surgery; video-assisted mini-thoracotomy

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.07.007

100022 北京，民航总医院外一科

2017-03-17)