吴佳欐 顾美珍 陈淑梅 陈伟 倪坤 徐宏鸣 张艳平 张泓 李晓艳



·临床研究·

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征合并注意缺陷多动障碍患儿临床特征分析△

吴佳欐 顾美珍 陈淑梅 陈伟 倪坤 徐宏鸣 张艳平 张泓 李晓艳

目的 探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)合并注意缺陷多动障碍(ADHD)患儿的临床特征。方法 2014年1～12月在本院住院的OSAHS患儿437例，根据有无ADHD分为单纯OSAHS组和OSAHS合并ADHD组。比较2组患儿OSA-18，睡眠监测[呼吸暂停低通气指数(AHI)、最低氧饱和度]，血清多巴胺、去甲肾上腺素的差异。结果 合并ADHD的患儿睡眠呼吸事件的次数更多(P<0.01)，最低氧饱和度也更低(P<0.01)，睡眠障碍较单纯OSAHS患者更严重。4～5岁组，OSAHS合并ADHD患儿多巴胺、多巴胺/去甲肾上腺素均更高(P<0.01)。6～11岁组，OSAHS合并ADHD患儿去甲肾上腺素更低(P<0.05)，多巴胺/去甲肾上腺素更高(P<0.01)，差异均有统计学意义。结论 OSAHS合并ADHD的患儿夜间睡眠缺氧更严重，多巴胺/去甲肾上腺素更高，多巴胺与去甲肾上腺素的不平衡与ADHD发病有关。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：252-255)

注意缺陷多动障碍；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；多巴胺；去甲肾上腺素；儿童

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrom,OSAHS)是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱正常通气和睡眠结构而引起的一系列病理生理变化。患儿存在认知功能、执行功能、情绪障碍的损害,随着OSAHS病情加重，日间嗜睡、夜间低氧和睡眠结构紊乱的程度加重, 损害也加重，容易出现多动症状和注意缺陷的表现。注意缺陷多动障碍 (attention deficit hyperactivity disorder，ADHD)俗称小儿多动症，是儿童期最为常见的发育行为障碍。主要表现为注意障碍、多动不宁、易激惹、好冲动等，其特征是主动注意力的不足和被动注意力亢进，常伴发学习困难、品行障碍、抽动障碍及某些情绪障碍。目前的文献资料表明，儿童OSAHS和ADHD之间存在密切联系，是否OSAHS患儿中某些特征诱发了ADHD？目前尚无定论。

1 资料与方法

1.1 资料 2014年1～12月在本院住院经多道睡眠监测(polysomnagraphy， PSG)检查，已经确诊为OSAHS的患儿，排除儿童精神分裂症、情感障碍、孤独症、癫疒间、肝豆状核变性、风湿性舞蹈病、甲状腺功能亢进等其他器质性疾病。因ADHD已经在服用精神类药物者被排除，或者患儿监护人因文化水平过低难以完成问卷调查者不纳入研究。共441例，因12岁及12岁以上仅4例，样本量太小，故剔除。本次研究共入选患儿437例，其中男性298例、女性139例；年龄4～11岁，中位年龄5岁。

1.2 方法1.2.1 OSAHS诊断标准 采用乌鲁木齐会议制定的儿童OSAHS诊疗指南草案的标准[1]：阻塞性呼吸暂停指数(obstructive apnea index, OAI)>1次/h或呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index, AHI)>5次/h, 最低血氧饱和度(lowest oxygen saturation, SaO2)<92%。1.2.2 ADHD诊断标准 由ADHD专科医师按照2011年儿童注意缺陷多动障碍专家共识[2]中所列出的注意缺陷和多动症状量表进行注意力缺陷及多动症状分数的评估。对患儿监护人简单培训后按表评分，经ADHD专科医师诊断为ADHD。分为3个主要亚型：①注意障碍为主型：在注意缺陷9项症状中至少符合6项。②多动-冲动型：在多动、冲动的9项症状中至少符合6项。③混合型：同时符合注意障碍为主型和多动-冲动型的诊断标准(各型均需至少符合6项)。为了量化指标，18项的得分平均值为注意力缺陷多动症评分(intention-hyperactivity score，IHS)， 表中前9 项为反映注意力缺陷的指标，后9 项为多动症指标。

1.2.3 PSG检查 应用美国Polysmith36导睡眠系统(4.0版)对患儿进行夜间持续7 h以上的睡眠监测，鉴于患儿年龄较小，患儿与家长同住监测室，睡前排尿，勿进行剧烈活动。

1.2.4 生活质量评分[3]OSA-18 量表包括5个维度：睡眠障碍、身体症状、情绪不佳、白天功能状态、对患儿监护人的影响程度，每个维度又分为3或4 个条目。以7点顺序评分记录症状出现的频繁程度：绝对没有为1 分，几乎没有为2 分，很少为3 分，有时为4 分，常有为5 分，多半有为6 分，绝对有为7 分。评分越高，提示对生活质量的影响越严重。每位患儿分别计算：①调查总评分( 范围为18～126)，用以评价腺样体肥大对患儿生活质量影响的严重程度。②各维度总评分，用于评价腺样体肥大对生活质量各方面的影响程度。

1.2.5 观察指标 观察所有OSAHS患儿的性别、年龄、身高、体重、注意缺陷多动量表评分、OSA-18量表评分、PSG参数(AHI和SaO2)、血清多巴胺、血清去甲肾上腺素。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0进行统计学分析，定性资料分析采用χ2检验，2组之间定量资料比较采用分组t检验，多组间定量资料比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD法。以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1)2组患儿性别分布(表1)。将2组患儿分别根据年龄4～5岁和6～11岁再分为2组，比较2个年龄组单纯OSAHS患儿和OSAHS合并ADHD患儿性别分布。4～5岁组236例，男女比例为1.91∶1，其中合并ADHD 74例，占31.36%；6～11岁组201例，男女比例为2.47∶1，合并ADHD 72例，占35.82%。

2)2组患儿PSG参数比较(表2)。

3)2组患儿OSA-18量表和血清多巴胺、去甲肾上腺素及多巴胺/去甲肾上腺素比较(表3)。

表1 所有患者的基本特征

表2 不同年龄OSAHS分组中AHI与SaO2差异比较

注：不论年龄，合并ADHD患儿睡眠障碍更严重，AHI指数更高，SaO2更低，差异具有统计学意义

表3 不同OSAHS分组中各定量指标差异比较

注：①4～5岁与6～11岁儿童中，合并ADHD组与单纯OSAHS组比较，睡眠障碍、身体症状、情绪障碍、白天功能状态、对监护人的影响5项指标的差异均有统计学意义，单纯OSAHS组的表现好于合并ADHD组。②4～5岁组，OSAHS合并ADHD组患儿多巴胺更高(P<0.01)，多巴胺/去甲肾上腺素更高(P<0.01)；6～11岁组，OSAHS合并ADHD组去甲肾上腺素更低(P<0.05)，多巴胺/去甲肾上腺素更高(P<0.01)

3 讨论

儿童OSAHS的患病率为2%～4%[4]，OSAHS得不到有效控制会对儿童的身心发育产生不良影响[5]。ADHD不是由单一因素引起的疾病,而是多种因素如生物因素、心理因素及社会因素协同作用引起的综合征。Corkum等[6]研究表明，儿童多动症中睡眠呼吸紊乱是常见的症状。有研究[7]发现,多动症患者中并发OSAHS的概率高。睡眠暂停可能造成ADHD患儿的注意力不集中和多动表现。有研究[7]表明，5～7岁的OSAHS患儿中26%有轻度多动症。81%合并OSAHS的ADHD患儿，如果治疗OSAHS，消除打鼾，ADHD症状可以不治而愈。Chervin等[8]认为打鼾如果被有效治疗，可能有25%的儿童多动症状消失。AHI>1被认为是异常，对儿童多动症是有害的[9]。甚至在AHI<1的单纯打鼾患儿中，行腺样扁桃体切除术能有效改善ADHD的行为和认知[10]。

本研究中，4～5岁组OSAHS合并ADHD者占31.36%，6～11岁组OSAHS合并ADHD者占35.82%。随着年龄的增长，OSAHS患儿合并ADHD的比例增加，可能与OSAHS病程长，缺氧时间长，对大脑产生的影响更大有关。不论年龄，合并ADHD组与单纯OSAHS组相比较，OSA-18评分中的睡眠障碍、身体症状、情绪障碍、白天功能状态、对监护人的影响5项指标的差异均有统计学意义，合并ADHD组评分高于单纯OSAHS组，说明有ADHD的患儿睡眠障碍更严重，生活质量更差。

与此相一致的是，本次研究睡眠监测中，OSAHS合并ADHD患儿的呼吸事件次数和SaO2比单纯OSAHS患儿更严重，差异具有统计学意义。已有动物实验发现间断性的低氧会影响脑功能,从而引起多动症状[11]。对于儿童这一尚处于生长发育期的特殊群体而言,大脑对低氧更加敏感。睡眠障碍1周或1周以上可导致人类情感障碍或认知能力下降[12]。有文献[13]证实，患儿术后纠正缺氧，注意力缺陷及多动症状得到改善。所以我们推断，OSAHS患儿的睡眠障碍越严重，缺氧越严重，越容易出现ADHD。

OSAHS 患者随着病情加重，缺氧可以改变前额叶皮质的多巴胺、肾上腺素传递，导致认知功能、执行功能、情绪障碍的损害也加重，从而在ADHD的发病中起一定的作用[14]。神经生物化学研究表明, 儿童ADHD的发生与多巴胺、去甲肾上腺素等单胺类中枢神经递质有关。目前认为是多巴胺、去甲肾上腺素递质代谢失衡。Huang等[15]研究认为：多巴胺羟化酶(dopamine beta hydroxylase，DBH)能催化多巴胺转化为去甲肾上腺素。血清DBH降低,多巴胺/去甲肾上腺素水平增加，可以导致多动症。杜亚松等[16]于1998年研究发现，ADHD患者血清多巴胺、去甲肾上腺素水平无异常。本研究发现：4～5岁组，OSAHS合并ADHD组患儿的多巴胺更高(P<0.01)，去甲肾上腺素差异没有统计学意义；6～11岁组，OSAHS合并ADHD组多巴胺差异无统计学意义，去甲肾上腺素更低(P<0.05)。但不论哪个年龄组，OSAHS合并ADHD组患儿比单纯OSAHS组患儿多巴胺/去甲肾上腺素更高(P<0.01)。由此可见，多巴胺和去甲肾上腺素都不是独立的影响因素。但多巴胺/去甲肾上腺素是影响因素，这个指标可以反映DBH的活性，两者呈负相关。DBH活性越低，越会引起ADHD发病，此与Huang等[15]的所述一致。

综上所述，合并ADHD的OSAHS患儿缺氧越严重(呼吸事件越多，SaO2越低)，DBH活性越低，多巴胺与去甲肾上腺素的不平衡与ADHD发病有关。

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(本文编辑 杨美琴)

Clinical manifestation of children with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome combined with attention deficit hyperactivity disorder

WU Jia-li, GU Mei-zhen, CHEN Shu-mei, CHEN Wei, NI Kun, XU Hong-ming, ZHANG Yan-ping, ZHANG Hong, LI Xiao-yan.

Department of Otorhinolaryngology, Children′s Hospital of Shanghai, Shanghai 200062, China

LI Xiao-yan, Email: lixy@shchildren.com.cn

Objective To investigate the clinical manifestation of children of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS) combined with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Methods Four hundred and thirty-seven children hospitalized for OSAHS from January to December in 2014 were included in this trial. According to the presence of ADHD and ADHD classification, the children were divided into pure OSAHS group and merging ADHD group. The patient's OSA-18, sleep monitoring [apnea hypopnea index (AHI), lowest oxygen saturation], serum dopamine and norepinephrine were investigated. Results Respiratory events among children combined with ADHA were more serious than pure OSAHS patients (P<0.01), oxygen deficiency and sleep disorder were also more serious (P<0.01). In group of 4～5 years old, higher level of dopamine, dopamine/norepinephrine occurred in children combined with ADHD (P<0.01). In group of 6～11 years old, higer level of dopamine/norepinephrine and lower value of norepinephrine occurred in children combined with ADHD. The difference was statistically significant. Conclusions Sleep disorders among children merging of ADHD are heavier, and the patients has a higher level of dopamine/norepinephrine. The imbalance between dopamine and norepinephrine might be related to the pathogenesis of ADHD. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:252-255)

Attention deficit hyperactivity disorder; Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Dopamine; Norepinephrine; Children

上海市儿童医院院级课题科研基金资助项目(2012M013)

上海交通大学附属儿童医院(上海市儿童医院)耳鼻咽喉头颈外科 上海 200062

李晓艳(Email: lixy@shchildren.com.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.007

2016-05-25)