王晓芳

【摘要】目的：探讨腹腔镜手术后持续性宫外孕1例临床效果。方法：对1例持续性宫外孕的病例做出临床分析。观察妊娠部位破裂或流产的情况，对于血β-HCG监测及术后治疗，观察持续性宫外孕的并发症，对术后腹痛阴道出血进行分析。结果：腹腔镜手术后持续性宫外孕的发生伴随着持续性宫外孕中间质部妊娠，峡部妊娠，壶腹部妊娠，腹腔大网膜妊娠，腹腔镜下输卵管切除，切开取胚术，开腹手术的发生。结论：宫外孕的发生与术后的监测、腹腔镜手术术式的选择、预防性运用M TX都有关系。

【关键词】腹腔镜手术； 持续性宫外孕；临床效果

【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）07--01

腹腔镜的技术发展成熟，宫外孕也应用了腹腔镜手术，持续性宫外孕的预防诊治引起研究人员的重视。随着宫外孕保守手术治疗的不断增多，持续性宫外孕的发生也呈现上升发展的趋势。手术后持续性宫外孕形成的重要原因是，宫外孕行保守手术后，未彻底清除宫外孕滋养细胞，使血绒毛膜促性腺激素（HCG）不下降或持续低水平上升[1]。宫外孕的主要临床表现为：（1）血压下降（2）腹部移动性浊音（3）停经后出现疼痛感，为了探讨腹腔镜手术后持续性宫外孕的临床特点，现对一例在本院腹腔镜手术后导致的持续性宫外孕进行讨论，旨在减少持续性宫外孕的发生和对发生持续性宫外孕的识别诊治能力，对术中操作、术后早期诊断、预防提供有效的帮助[2]。

1.资料与方法

1.1 一般资料

患者，31岁，G3P1，因不规则阴道少量出血11天于2017年02月23日入院。末次月经2017年01月9日，既往剖宫产史一次，腹腔镜下左输卵管囊肿剥除史一次，余无特殊。妇科查体：外阴已婚未产型，阴道少量暗红色血迹，宫颈光滑，举痛（±s），子宫后位，形态不规则，左附件未触及异常，右附件未扪及明显包块，压痛+，无反跳痛。辅助检查：彩超：子宫6.9*5.0*5.9cm，回声欠均匀，肌层见多个低回声，较大宫底2.7*2.2cm，内膜1.0cm，R-ov2.6*1.7cm内下方见2.0*1.9cm稍高回声[3]，内见小暗区，L-ov3.2*2.3cm后方见1.5*1.3cm暗区，紧贴卵巢，子宫后方未见明显液性暗区。血HCG2889mIU|ml。

1.2 方法

入院诊断：1.异位妊娠2.子宫肌瘤。遂行腹腔镜下右输卵管切开取胚+子宫腺肌瘤剔除+盆腔粘连分离术。术中见腹腔陈旧性积血约100ml，子宫后位，常大，子宫底、前壁见2*2cm腺肌瘤，与子宫界限不清，予剔除，左侧肠管与左附件粘连包裹致密，予以分离，暴露左附件，右输卵管壶腹部增粗，紫蓝色，剪刀剪开一长约1cm切口，取出绒毛，创面2-0可吸收线间断缝合止血。破裂性以及流产型的宫外孕患者的盆腔一般存在积血的现象，这类患者应当在平卧时首先吸净盆腔中积血，然后采用头高位，有利于让腹腔积血充分流入盆腔，吸净血液后再改为头低臀高位，注意在手术前不要采用头低臀高位。在手术前禁止冲洗，这是为了避免冲洗液进入输卵管管腔内，容易引起感染，而且过多的冲洗液也可能为积血的破碎滋养组织细胞提供更多的流动空间，使其容易扩散[4]。

1.3 临床表现

患者阴道不规则流血，患有腹部包块，盆腔炎性粘连，血β-HCG异常，患有停经史，腹痛，子宫一侧或盆腔包块，腹腔积血，积血程度不一定相同，积血量<100ml，100～500ml，>500ml的现象都存在[5]。输卵管积水，腹腔镜手术后阴道流血，血β-HCG不能在合理的时间内降至正常，严重的会发生内出血休克。

1.4 术后监测及随访

腹腔镜手术后当天患者需要监测生命体征、术后观察腹痛、血β-HCG、阴道出血、尿量、尿HCG、神志、盆腔B超。医生随后进行随访，对患者的情况进行调查[6]。

1.5 术后保守治疗方法

米非司酮300mg、1次/d，服用两次；西药：抗生素处理；中药：活血化瘀方剂治疗；静脉注射、MTX100mg、1次/日×1天，或者肌肉注射、MTX20mg、1次/天×5天；理疗：腹部微波治疗；治疗期间相隔3天监测一次血β-HCG.

2.结果

术后第三天血HCG1012.33mIU|ml，术后第六天血HCG1499mIU|ml，血HCG不下降反而上升，予MTX20mg，肌注，，米非司酮50mg，Bid，PO及中藥杀胚治疗，间隔一周后再次复查血HCG700mIU|ml，监测血HCG逐渐下降，出院后定期随访至正常[7]。

3.结论

持续性宫外孕发生的原因可能与宫外孕中的滋养细胞没有彻底消除有关，宫外孕的滋养细胞常种植于壁肌层、输卵管管、浆膜层。但在早期输卵管种植面与滋养细胞并无明显分界面，胚胎的剥离相对困难，这都导致了输卵管保守手术后很容易发生持续性宫外孕。发生持续性宫外孕的主要疾病因素是：未彻底清除宫外孕滋养细胞。根据相关资料研究结果显示，宫外孕中滋养的细胞被种植在输卵管管壁基层之中，滋养细胞与输卵管种植面无法具体区分。因此，一旦胚胎出现剥离困难情况时，采取输卵管保守手术会发生持续性宫外孕。文献报道研究显示持续性宫外孕与以下几个方面的手术方式密切相关：（1）停经时间；（2）包块大小；（3）血β-HCG；（4）手术方式。

在诊断过程中尚未明确标准来诊断持续性宫外孕，术后监测血β-HCG是其中最为主要的方法。术后血β-HCG异常情况一般发生在手术后4周之内，异位妊娠接受腹腔镜手术之后出现以下情况时需要引起高度重视：（1）盆腔处可见包块；（2）术后3d血β-HCG显著上升或者手术后4周血β-HCG持续低水平上升；（3）排除再次怀孕且滋养细胞肿瘤；（4）接受腹腔镜手术之后患者感受到一系列的疼痛，严重存在内出血状况且阴道持续流血。在预防过程中，要根据患者的基本生育要求和疾病严重程度等选择合适的手术方式，倘若患者存在盆腔严重粘连情况时，要经过保守治疗；手术过程中要把握好细节，对于流产型患者，在手术之前切忌采用头低臀高位置。

综上所述，在临床上要考虑患者的病情及发病的高危因素，对于患者的情况做出准确的判断，要随机应变，选择科学的手术方式，正确进行手术操作，手术后进行严密的术后监测以及随访，这对于预防持续性宫外孕都有作用。

参考文献

[1]肖群.异位妊娠保守性手术后持续性异位妊娠3例临床分析[J].现代妇产科进展，2006，15（9）：717-718.

[2]阎北风，彭祥炽，王灵英等.腹腔镜手术后持续性宫外孕10例临床分析[J].数理医药学杂志，2009，22（6）：672-673.

[3]吴秀娥，朱燕芬，陆瑞心等.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术后持续性宫外孕的护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2007，28（20）：2520-2521.

[4]王慧兰.1O例腹腔镜术后性宫外孕患者临床分析[J].医学美学美容（中旬刊），2014，12（10）：740-740.

[5]刘启瑞，郭宝枝.输卵管妊娠腹腔镜保守手术后应用MTX对持续性宫外孕预防的必要性[J].中国误诊学杂志，2005，5（6）：1068-1069.

[6]潘彧.腹腔镜手术治疗宫外孕281例临床分析及护理[J].医学美学美容旬刊，2015，214（5）：465-465.

[7]蔡宁.优质护理在宫外孕腹腔镜手术中的应用效果及临床分析[J].当代护士旬刊，2015，125（3）：75-76.