杨晓平 王 伟 王 勇 张 昊

(上海市浦东医院 复旦大学附属浦东医院肝胆外科，上海 201399)

·技术改进·

完全腹腔镜成人胆总管囊肿切除术的技术改进

杨晓平**王 伟 王 勇 张 昊

(上海市浦东医院 复旦大学附属浦东医院肝胆外科，上海 201399)

目的 探讨改进的腹腔镜下解剖分离技术以及胆肠吻合技术在完全腹腔镜胆总管囊肿切除术中的应用价值。方法 2013年10月～2016年10月，对10例成人先天性胆总管囊肿行完全腹腔镜下胆总管囊肿切除、胆囊切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合。腹腔镜下超声刀锐性分离结合吸引器冲洗钝性解剖法游离并完整切除胆总管囊肿和胆囊，用“一点法”全程全层连续缝合技术行肝管空肠端侧吻合，用腔镜下直线切割吻合器行空肠侧侧吻合。 结果 全组均成功完成腹腔镜手术，无中转开腹。手术时间150～310 min，平均184.3 min，其中“一点法”肝管空肠吻合时间18～45 min，平均22.7 min。术中出血量30～120 ml，平均50.5 ml。术后第1天疼痛评分1～4分，平均2.0分，肛门排气时间1～3 d,平均2.0 d，术后住院时间5～11 d,平均6.0 d。1例术后少量胆漏，余无围手术期并发症。10例均获得随访，随访时间2～36个月，平均17.2月，1例术后21天因饮食因素导致空肠吻合口炎，保守治愈，无反流性胆管炎、吻合口狭窄等。 结论 完全腹腔镜下应用超声刀锐性分离结合吸引器冲洗钝性解剖法切除成人先天性胆总管囊肿是安全、有效的。“一点法”全程全层连续胆肠吻合技术能够简化操作及降低腹腔镜下缝合难度，有助于腔镜术式的开展。

腹腔镜； 胆肠吻合术； 胆总管囊肿

先天性胆总管囊肿为胆总管先天性的囊状或梭状扩张，是Ⅰ型胆管扩张症，约占先天性胆管扩张症的80%～90%，该病具有癌变倾向，癌变率为10%～30%，而且随年龄增长而逐步升高[1，2]。该病还可引起反复的胆管炎、胆管结石、胆管狭窄、胰腺炎等，手术切除囊肿是其根治手段。胆总管囊肿切除、胆囊切除、胆肠Roux-en-Y吻合术是目前的标准术式。1995年Farello等[3]首先报道腹腔镜胆总管囊肿切除、胆肠Roux-en-Y吻合术，国内2002年李龙等[4]首次报道8例腹腔镜先天性胆总管囊肿切除术，认为腹腔镜胆总管囊肿切除是安全有效的。对于有经验的腹腔镜外科医生，腹腔镜胆总管囊肿切除术中转开腹率低，术后并发症与开腹手术相当甚至更低，腹腔镜术式由于其微创等优点逐步被医生及患者接受[5～7]。但腹腔镜手术具有高难度及一定的复杂性，学习曲线较长[8]。腹腔镜下囊肿粘连分离及胆肠吻合是其中的难点。我们采用超声刀锐性分离结合吸引器冲洗钝性解剖法和“一点法”胆肠吻合技术，2013年10月～2016年10月对10例成人先天性胆总管囊肿行腹腔镜胆总管囊肿切除、胆肠Roux-en-Y吻合术，现总结如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组10例，男2例，女8例。年龄21～43岁，平均31岁。7例有上腹痛发作，其中3例伴黄疸；3例体检B超发现。10例术前均行上腹部增强CT及MRCP检查确诊为胆总管囊肿(图1)，胆总管囊肿直径4.5～8 cm，平均6.7 cm。4例合并胆总管结石，2～5枚，直径1.0～4.0 cm。术前肝功能异常6例，总胆红素47.6～185.2 μmol/L，直接胆红素29.1～101.2 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶58～218 U/L，天冬氨酸氨基转移酶79～317 U/L，术前予以护肝降酶治疗。术前有上腹痛发作者考虑合并胆道炎症，予以抗炎解痉及维生素K1等治疗。

病例选择标准：成人先天性胆总管囊肿，排除有上腹部手术史、重症胆管炎急性发作、反复胆管炎发作考虑粘严重、术前评估可疑胆囊胆管癌变、存在胆总管囊肿十二指肠或结肠瘘、合并心脑血管等疾病不能耐受腹腔镜手术、患者不接受腹腔镜手术等。

1.2 手术方法

1.2.1 体位与操作孔设置 气管插管全麻，术前留置尿管和胃管。术中CO2气腹压维持在12～14 mm Hg。患者头高30°仰卧位。术者、助手站位和操作孔位置见图2。

1.2.2 手术步骤

第一步，分离、切除胆总管囊肿及胆囊。分离胆囊三角，显露胆囊动脉予以夹闭离断。用超声刀分离胆囊管后暂不离断胆囊管，顺着胆囊管向胆总管前壁分离，打开肝十二指肠韧带。不打开囊肿，提供一定张力的情况下辨清层次，分离避开左侧的肝固有动脉及胃右动脉、胃十二指肠动脉(图3)。向右侧分离肝十二指肠韧带，紧贴囊肿壁在下腔静脉前分离囊肿右侧后壁。向下分离胆总管的十二指肠段及胰腺段，超声刀推剥、切割分离，避免损伤胰腺组织。分离到胆总管远端狭窄段时，吸引器冲洗钝性解剖法[9]，仔细辨认有无主胰管显露，避开主胰管，在胆胰管汇合点上方的胆管狭窄段予以血管夹夹闭、离断(图4)。提起囊肿，紧贴囊肿壁分离后壁，避免损伤其后的门静脉。分离到胆囊管水平后，切除胆囊，分离出肝总管，在胆囊管以上、左右肝管汇合点以下约5 mm处，可吸收血管夹暂时夹闭后离断肝总管(图5)。主操作孔取出标本送术中快速病理检查，排除胆管、胆囊癌变。

第二步，重建。在距屈氏韧带15～20 cm处用腹腔镜下切割闭合吻合器离断空肠，远端空肠经结肠后拉至肝门部。距断端3～5 cm处电凝钩打开空肠壁一小孔，大小略小于肝管口径，切除部分空肠黏膜，移除肝总管的可吸收夹，并修剪边缘。行“一点法”肝管空肠吻合(图6)：用4-0或5-0 Prolene线，一头留在体外，一头通过主操作孔引入腹腔，按需引入缝线。第一针，从空肠浆膜面3点处向黏膜面进针；在相应的肝管3点处从黏膜向外膜出针；后壁连续全层缝合，进针点距边缘2～3 mm，针距1.5～2.0 mm；转向前壁时，不打结，反向持针继续从空肠浆膜面9点处向黏膜面进针，在相应的肝管9点处从黏膜向外膜出针，前壁全层连续缝合；在3点处与第一针汇合，只在3点处慢慢全程收紧缝线，看到空肠壁稍有皱褶即可打结。冲洗及纱布摁压的方法检查吻合口是否胆漏，对不满意的地方予以间断缝合修补。完成“一点法”肝管空肠吻合。从助手12 mm主操作孔置入腹腔镜下直线切割吻合器，在离胆肠吻合口45～60 cm处打开空肠小孔，用直线切割吻合器与近端空肠行侧侧吻合(图7)，3-0可吸收缝线关闭残留的裂孔。关闭结肠系膜裂孔。完成胆肠Roux-en-Y吻合术。冲洗腹腔，检查无吻合口漏、出血等，胆肠吻合口下放置引流管一根。

图1 MRCP示先天性胆总管囊肿 图2 术者、助手站位和操作孔位置 A-左季肋区(10 mm)术者主操作孔；B-左上腹(5 mm)术者副操作孔；C-脐部(10 mm)观察孔；D-右上腹(12 mm)助手主操作孔(可进腹腔镜下直线切割吻合器)；E-右季肋区(5 mm)助手副操作孔 图3 打开肝十二指肠韧带，紧贴囊肿壁分离囊肿前侧及左侧壁 A-胆总管囊肿；B-肝十二指肠韧带；C-肝固有动脉；D-胃右动脉 图4 在胆胰管汇合点上方的胆总管狭窄段予以血管夹夹闭、离断 A-胆总管囊肿；B-胆总管狭窄段；C-胰腺 图5 在胆囊管以上、左右肝管汇合点以下约5 mm处，可吸收血管夹暂时夹闭后离断肝总管 A-胆总管囊肿；B-肝总管；C-可吸收夹 图6 “一点法”肝管空肠吻合步骤 a.第一针，从空肠浆膜面3点处向黏膜面进针；b.在相应的肝管3点处从黏膜向外膜出针；c.后壁连续全层缝合，进针点距边缘2～3 mm，针距1.5～2.0 mm(白箭头显示缝线有条不紊)；d.转向前壁时，不打结，反向持针继续前壁全层连续缝合；e.在3点处与第一针汇合，全程收紧缝线打结；f.检查吻合口，对不满意的地方，平行持针予以缝合修补 图7 腹腔镜下切割吻合器行空肠侧侧吻合

2 结果

全组均成功完成腹腔镜手术，无中转开腹。10例术中冰冻病理均为炎症性，排除癌变。根据保留肝管的直径估算胆肠吻合口直径5～22 mm，平均12.2 mm。手术时间150～310 min，平均184.3 min，其中“一点法”肝管空肠吻合时间18～45 min，平均22.7 min，空肠侧侧吻合时间12～30 min，平均14.5 min。术中出血量30～120 ml，平均50.5 ml，无术中输血。术后第1天疼痛评分1～4分，平均2.0分，术后第1天均下床活动，肛门排气时间1～3 d,平均2.0 d，术后住院时间5～11 d，平均6.0 d。1例术后少量胆漏，引流4天治愈，余无围手术期并发症。10例均获得随访，随访时间2～36个月，平均17.2月，1例术后21天因饮食因素导致空肠吻合口炎，保守治愈，无反流性胆管炎、吻合口狭窄等。

3 讨论

先天性胆总管囊肿有约60%在10岁以前的婴幼儿、儿童期被明确诊断[6]，多数有腹痛、腹部包块及黄疸三联症，但三联征俱全的仅占20%～30%，而成人先天性胆总管囊肿一般没有特异性的临床表现[10]。由于缺乏特异性的临床表现或被继发的胆胰症状所掩盖，其诊断和治疗往往被延误，从而增加了囊肿癌变的风险。由于有癌变等风险，一旦明确诊断，需及时手术治疗。本组3例体检发现，7例出现急性腹痛而发现，10例均自诉有“胃肠炎”病史，可能是掩盖和延误先天性胆总管囊肿诊治的原因。

目前胆总管囊肿切除、胆囊切除、胆肠Roux-en-Y吻合术是治疗先天性胆总管囊肿的标准术式。手术切除范围为远侧端到胆胰管汇合点上方的胆管狭窄段或正常胆管段，近侧端为胆囊管以上、左右肝管汇合点以下约5 mm的肝管，保证完整切除囊肿及胆囊，避免残留，又预留足够肝管长度与空肠吻合[10，11]。囊肿壁、胆囊以及术后的残余胆管是常见的癌变部位[12]，故完整切除囊肿是手术的重点之一。在重建之前，需行标本的术中快速病理检查排除癌变。重建的重点在于胆肠吻合，围手术期的胆漏及远期的吻合口狭窄是重要并发症。随着腹腔镜技术发展及优势的体现，腹腔镜胆总管囊肿切除、胆囊切除、胆肠Roux-en-Y吻合术逐步在国内开展。但由于成人胆总管囊肿隐性的病史长，囊肿与周围组织的粘连和解剖区域的炎症性改变，相对于儿童的腹腔镜手术更加困难。如术中囊肿完全剥离难度高，肝动脉和门静脉损伤风险及术后创面渗血的发生率高；如果囊肿下段被胰腺包裹，分离过程中容易损伤胰管，出现术后胰漏。随着腹腔镜下切割吻合器的应用，肠肠吻合的难度并不大，但对于腹腔镜下胆肠吻合，由于吻合口小、操作空间狭小、缝合角度固定、助手提供帮助有限等原因，技术难度高，术后容易出现吻合口漏和吻合口狭窄等并发症。针对以上问题，我们应用腹腔镜下超声刀锐性分离结合吸引器冲洗钝性解剖法以及“一点法”肝管空肠吻合成功实施10例全腹腔镜胆总管囊肿切除、胆囊切除、胆肠Roux-en-Y吻合术，得到一定的手术经验。

术前考虑未癌变的胆总管囊肿，分离时要想避免损伤紧贴囊肿的肝动脉、门静脉、下腔静脉、胰腺以及胰管等组织器官，就需紧贴囊肿分离。显露胆总管囊肿壁需先打开与Glisson鞘相连续的肝十二指肠韧带。从解剖胆囊三角入手，此处是最熟悉、最容易解剖、最不会损伤上述重要结构的区域，离断胆囊动脉后，向左向下打开肝十二指肠韧带显露囊肿前壁，再向两侧壁及胰腺段分离，避开肝固有动脉、胃右动脉及胃十二指肠动脉、下腔静脉及胰腺组织，如图3、4。正常胆总管与下腔静脉不在同一层面，但胆总管囊肿扩张明显，而且从物理学上理解，总是向压力最低的空间扩张，加上炎症粘连，胆总管囊肿与其右后侧的下腔静脉的间隙消失或粘连，此处容易忽视，造成下腔静脉撕裂伤或直接热损伤，手术中要注意。离断胆总管远端狭窄段后，掀起囊肿，再紧贴囊壁分离后壁与门静脉的粘连。分离到胰腺段的狭窄段时，我们采用吸引器冲洗钝性解剖法[9]分离胆管与胰腺的粘连，利用腹腔镜的高清放大的视野，仔细辨别有无主胰管予以避开，如图4。吸引器边冲、边洗、边钝性解剖的方法是肝胆外科腹腔镜手术中分离粘连、识别并避免管道损伤的重要技巧。

避免肝管空肠吻合近远期并发症的关键是保持良好的血供及少而均衡的张力。术中须避免损伤肝固有动脉而造成胆管缺血。肝管断端需用剪刀修剪失活组织。不管多大的肝管，应与空肠端侧吻合，增加吻合口血供及减少张力，空肠侧吻合口应略小于肝管口径。另外，本组应用的“一点法”肝管空肠吻合技术不仅简化了手术操作，更重要的是最大程度保持吻合口血供及减少张力。其优点如下：①采用顺滑的4-0或5-0 Prolene线，可全程抽拉，对组织损伤小，抗张力大；不可吸收，组织反应小，瘢痕形成小，不易造成吻合口狭窄。②单根针线顺时针方向缝合，避免杂乱针线互相干扰，特别是在腹腔镜的二维视角下。③最后收紧缝线，之前无需收紧，扩大胆肠吻合的操作视野及空间，全程直视进出针，缝合精细、严密，很好地控制针距及边距，以免漏针及对合不齐。④调整持针方向灵活操作，弥补腔镜器械固定而操作角度受限的弊端。⑤只在一个点打结，避免频繁打结造成的组织损伤及延长手术时间。⑥全程、全层连续缝合，张力均衡，血供良好，促进吻合口愈合，降低术后吻合口漏及狭窄的机率。另外，收紧缝线时力度适当，观察到空肠壁稍有皱褶即可，以免拉断缝线，同时因为有纵向的张力，不必担心机械因素造成吻合口狭窄，这跟单纯的荷包缝合不一样。本组10例无吻合口狭窄。在缝线的选择上，有学者应用PDS-Ⅱ可吸收缝线或倒刺线等行胆肠吻合[8，13]，有各自的优缺点，需进一步行前瞻性的临床对比研究来评价和选择适合自己吻合方式的缝线。

综上所述，掌握好手术要点，完全腹腔镜下应用超声刀锐性分离结合吸引器冲洗钝性解剖法切除成人先天性胆总管囊肿是安全、有效的。“一点法”全程全层连续胆肠吻合技术能够简化操作及降低腹腔镜下缝合难度，有利于本术式的广泛开展。

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(修回日期：2017-01-24)

(责任编辑：王惠群)

Modified Techniques of Total Laparoscopic Choledochal Cyst Excision in Adult

Yang Xiaoping, Wang Wei, Wang Yong,et al.

Department of Hepatobiliary Surgery, Shanghai Pudong Hospital, Fudan University Pudong Medical Center, Shanghai 201399, China

Yang Xiaoping, E-mail: 18757177966@163.com

Objective To explore the safety and efficacy of total laparoscopic choledochal cyst excision in adult by modified techniques. Methods A total of 10 cases treated by totally laparoscopic choledochal cyst excision and biliojejunal Roux-en-Y anastomosis from October 2013 to October 2016 were retrospectively analyzed. The cyst and gallbladder were completely resected with ultrasound knife under laparoscope by using sharp and blunt dissection. The hepaticojejunostomy was conducted by using “single point method” full thickness continuous suture. A side-to-side anastomosis of jejunum was carried out with Endo-GIA. Results All the cases were successfully implemented of laparoscopic resection, without conversion to open surgery. The operation time was 150-310 min (mean, 184.3 min). The operative time of single point hepaticojejunostomy was 18-45 min (mean, 22.7 min). The volume of intraoperative blood loss was 30-120 ml (mean, 50.5 ml). The pain score at post-operative day 1 was 1-4 points (mean, 2.0 points). The patients passed flatus in 1-3 d (mean, 2.0 d). The average hospital stay time after operation was 5-11 d (mean, 6.0 d). Biliary leakage occurred in 1 patient, which recovered after drainage. All the patients were followed up for 2-36 months (mean, 17.2 months). Jejunum anastomositis due to greasy food occurred in 1 patient, which recovered after anti-infection.Conclusion Total laparoscopic choledochal cyst excision using sharp and blunt dissection and a modified technique of single point hepaticojejunostomy is safe and effective, and the degree of hepaticojejunostomic difficulty is reduced.

Laparoscopy; Hepaticojejunostomy; Choledochal cyst

上海市浦东新区卫生系统学科带头人培养计划(编号：PWRd2016-04)；浙江省自然科学基金项目(编号：LY16H160045)；杭州市科技发展计划项目(编号：20150733Q16)

B

1009-6604(2017)07-0657-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.07.022

2016-12-22)

**通讯作者，E-mail：18757177966@163.com