陈丽静，潘晓华，张晨霞，许 峰，凌 静，谭 洁

(江阴市人民医院妇科，江苏 江阴 214400)

腹腔镜与开腹复杂性子宫肌瘤剥除术的比较

陈丽静，潘晓华，张晨霞，许 峰，凌 静，谭 洁

(江阴市人民医院妇科，江苏 江阴 214400)

目的 探讨腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剥除的可行性、安全性及手术技巧。方法 回顾性分析江阴市人民医院妇科2014年6月至2016年6月采用腹腔镜或开腹进行的复杂性子宫肌瘤剥除手术300例，其中腹腔镜组150例，设为观察组，开腹组150例，设为对照组，比较两组的手术治疗效果。结果 与对照组相比，观察组手术时间明显增加，比较差异具有统计学意义(t=12.42，P=0.00)，而两组术中出血量、副损伤发生率比较，无明显统计学意义(t=-1.71，P=0.09；χ2=1.10，P=0.31)；观察组术后肛门排气时间、住院时间明显缩短,术后镇痛用药率低，两组差异比较均有统计学意义(t=-14.18，P=0.00；t=-21.61，P=0.00；χ2=66.52，P=0.00)；观察组切口愈合不良率、术后病率、术后肠粘连、肠梗阻发生率均显著降低，患者满意度较高，差异比较具有统计学意义(χ2值分别为7.49、7.28、5.56、21.60，均P<0.05)；观察组术后残瘤率、复发率稍高于对照组，但两者差异比较无明显统计学意义(χ2值分别为2.54、0.22，均P>0.05)；两组妊娠率比较无明显统计学意义(χ2=0.44，P=0.51),且两组无1例妊娠期发生子宫破裂。结论 与开腹手术相比，腹腔镜下行复杂性子宫肌瘤剥除虽然手术时间长，但术后恢复快，并发症少，患者满意度高，具有较好的临床推广应用。

腹腔镜手术；开腹手术；复杂性子宫肌瘤剥除；可行性

子宫肌瘤是育龄妇女较常见的良性肿瘤，常引起月经紊乱、月经量多、贫血、不孕、流产及尿频、尿急、便秘等压迫症状，严重危害女性健康[1]。近年来，随着女性对保留子宫的生理功能及保留器官完整性的强烈要求，越来越多的患者选择行子宫肌瘤剥除术。既往对于多发性的(≥5个)、体积较大的(单发性子宫肌瘤直径≥8cm)及特殊部位的(阔韧带、宫颈部位)复杂性子宫肌瘤，多采用开腹手术，但随着腹腔镜器械的改进，手术医生腹腔镜技术的成熟，腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剥除越来越普遍[2-4]。本文对150例复杂性子宫肌瘤进行了腹腔镜下子宫肌瘤剥除术，并与开腹手术进行比较，探讨其安全性、可行性及手术技巧，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年6月至2016年6月在江阴市人民医院妇科就诊的复杂性子宫肌瘤患者300例，年龄25～58岁，平均年龄(41.30±7.47)岁。300例患者随机分为两组，行腹腔镜手术设为观察组，共150例，其中单个巨大肌瘤(肌瘤直径≥8cm)53例，多发性子宫肌瘤(肌瘤个数≥5个)80例，阔韧带肌瘤10例，宫颈肌瘤7例。开腹手术组设为对照组，亦共150例，其中单个巨大肌瘤(肌瘤直径≥8cm)57例，多发性子宫肌瘤(肌瘤个数≥5个)70例，阔韧带肌瘤13例，宫颈肌瘤10例。所有患者均有子宫肌瘤剥除指征，术前常规行宫颈液基细胞学检查排除宫颈病变，若有异常子宫出血的患者常规行诊断性刮宫术排除子宫内膜病变。两组一般资料比较，无明显统计学意义(均P>0.05)，见表1。

项目观察组(n=150)对照组(n=150)t/χ2P平均年龄(岁)41.53±7.8840.99±7.110.620.53单个巨大肌瘤53(35.33)57(38.00)0.230.63多发性子宫肌瘤80(53.33)70(46.67)1.330.25阔韧带肌瘤10(6.67)13(8.67)0.420.52宫颈肌瘤7(4.67)10(6.67)0.560.45盆腔手术史25(16.67)31(20.67)0.790.37

1.2方法

1.2.1腹腔镜手术组

对所有患者均采用全身麻醉，气管插管，膀胱截石位，常规置举宫器，于脐部、左中腹、左下腹部、右下腹做4个穿刺孔，腹腔镜采用德国Stoze高清腹腔镜，置入腹腔镜观察肌瘤的形态、大小、部位等，分别采取不同的手术方法，具体手术方法及注意事项如下，①单个巨大肌瘤(肌瘤直径≥8cm)：手术时第一个穿刺点可选择在脐上1～3cm，以便于手术空间的暴露，在瘤体及肌壁间注入垂体后叶素6IU(稀释于生理盐水20mL中，合并有高血压患者用缩宫素10IU稀释代替)，待瘤体变白后，用单极电钩切开子宫浆膜层，暴露瘤体，用肌瘤钻刺入瘤体固定，边牵拉边旋转，分离瘤体及肌层周围的伪包膜，剥离瘤体，电凝止血，因瘤体较大，影响手术视野，术中可先旋切部分瘤体，若出血较多用双极电凝电凝止血后，用1号可吸收线连续缝合深肌层及浆肌层关闭瘤腔，瘤腔深的内层行“8”字缝合关闭瘤腔，术中注意不留死腔，对于穿透内膜，先行内膜缝合，再行浆肌层缝合；②多发性子宫肌瘤(肌瘤个数≥5个)：术中遵循先易后难原则，先剥除简单的肌瘤，再剥除困难的，因肌瘤数目较多，术中容易出血多，术前常规备血，术中可先行双侧子宫动脉上行支结扎术后再逐个剥除肌瘤，若肌瘤位置较深、肌瘤较小不能确定时可先行B超定位，再准确剥离，用1号可吸收线连续缝合深肌层及浆肌层关闭瘤腔，若术中出血多则予以输血治疗；③阔韧带肌瘤：要仔细观察输尿管走向，观察肌瘤大小及与周围组织的关系，必要时需游离输尿管，在肌瘤外突的阔韧带前叶或者后叶，暴露瘤体，提起瘤体，仔细剥离出肌瘤组织；④宫颈肌瘤：剥离时要下推膀胱或直肠充分暴露瘤体，钝性剥离瘤核，缝合瘤腔，位于侧方的宫颈肌瘤，术中要仔细观察输尿管走向，注意走形变异的输尿管，必要时游离输尿管或者行输尿管插管，防止输尿管损伤。

1.2.2开腹手术组

采取腰硬联合麻醉，仰卧位，按常规手术方法进行。

1.3观察指标

观察手术时间、术中出血量、副损伤发生率、术后血红蛋白下降率、肛门排气时间、住院时间、术后镇痛用药使用情况、术后并发症(切口愈合不良发生率、术后病率、肠粘连发生率、肠梗阻发生率、皮下气肿发生率)、患者满意度、残瘤率(残瘤率=残留肌瘤数目/术前肌瘤数目)等。对于有生育要求的患者,嘱其手术后使用避孕套避孕1年,1年后准备受孕,观察其妊娠情况。术后肠粘连诊断：临床诊断主要根据手术后经常性腹痛作出推测性诊断。术后肠梗阻诊断：根据临床症状(术后感到腹胀，无肛门排气、排便)、体诊、结合腹部X摄片发现多个液气平面，并且有腹腔内积液现象，腹部CT扫描可见肠壁增厚，肠绊成团，肠腔内无显影剂等基本可以确诊。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组手术时间、术中出血量、副损伤发生率比较

观察组手术时间明显长于对照组，差异比较具有统计学意义(P=0.00)；对照组术中出血量稍高于观察组，但差异比较无明显统计学意义(P=0.09)。观察组150例患者中，发生1例输尿管损伤，2例膀胱损伤，副损伤发生率2.00%，对照组150例患者，仅发生1例膀胱损伤，副损伤发生率0.67%，两组比较差异无明显统计学意义(P=0.31)，见表2。

Table 2 Comparison of operation time, amount of blood loss during operation and secondary injury incidence between two groups[±S, n(%)]

注：*Fisher精确概率法计算得出P值。

2.2两组术后肛门排气时间、住院时间及术后镇痛用药率比较

观察组术后肛门排气时间(12～43)h，平均(26.51±8.18)h，住院时间(4～8)d，平均住院时间(5.28±0.67)d，而对照组术后肛门排气时间(24～60)h，平均(41.68±10.12)h，住院时间(7～15)d，平均住院时间(7.81±1.26)d，差异比较具有统计学意义(均P=0.00)，观察组术后镇痛用药率33.33%，而对照组高达80.00%，两组差异比较有统计学意义(P=0.00)，见表3。

Table 3 Comparison of postoperative anal exhaust time,length of hospital stay and postoperative analgesia ratebetween two groups[±S, n(%)]

2.3两组术后并发症、患者满意度、残瘤率比较

两组术后并发症比较：观察组有2例发生切口愈合不良，发生率为1.33%，发生肠粘连2例，皮下气肿2例，术后病率为6.67%(10/150)，无肠梗阻、静脉血栓发生，而对照组有12例发生腹部切口愈合不良，发生率8.00%，发生肠粘连10例，肠梗阻6例，术后病率为16.67%(25/150)，无皮下气肿、静脉血栓发生。两组在切口愈合不良率、术后病率、肠粘连、肠梗阻发生率等方面差异均具有统计学意义(均P<0.05)。两组患者满意度比较：观察组患者满意率93.33%(140/150)，对照组患者满意率仅为73.33%(110/150)，两组差异比较具有统计学意义(P=0.00)。观察组术后残瘤率稍高，为5.33%(8/150)，而对照组术后残瘤率为2.00%(3/150)，两组差异比较无明显统计学意义(P=0.13)，见表4。

表 4 两组术后并发症、患者满意度、残瘤率比较[n(%)]

Table 4 Comparison of postoperative complications, patient satisfaction and residual tumor rate between two groups[n(%)]

项目观察组(n=150)对照组(n=150)χ2P切口愈合不良2(1.33)12(8.00)7.490.01术后病10(6.67)25(16.67)7.280.01肠粘连2(1.33)10(6.67)5.560.02肠梗阻06(4.00)0.03*皮下气肿2(1.33)00.50*患者满意140(93.33)110(73.33)21.60残瘤8(5.33)3(2.00)2.360.13

注：*Fisher精确概率法计算得出P值。

2.4两组术后生育能力及复发率比较

观察组有生育要求的40例患者中，妊娠率为70.00%(28/40)，对照组有生育要求的35例患者中，妊娠率为65.71%(23/35)，两组差异比较无明显统计学差异(χ2=0.44，P=0.51)，两组无1例妊娠期发生子宫破裂。观察组术后2年子宫肌瘤复发率17.33%(26/150)，而对照组复发率为15.33%(23/150)，两组差异比较亦无明显统计学意义(χ2=0.22，P=0.64)。

3讨论

3.1经腹腔镜复杂性子宫肌瘤剥除术的手术安全性及可行性

近年来，妇科腹腔镜技术发展迅速，腹腔镜下子宫肌瘤剥除术已在各级医院广泛开展，成为子宫肌瘤保守手术主要治疗方法，具有手术创伤小、术中出血少、术后恢复快、住院时间短、术后并发症少等优点。但腹腔镜手术相比开腹手术，因操作难度大，技术要求高，缺乏手感，在临床上对其适应症有一定限制，既往认为腹腔镜下相对禁忌的行子宫肌瘤剥除的指征有：①子宫肌瘤直径≥8 cm；②肌瘤数目多；③宫颈肌瘤；④阔韧带肌瘤等，多被认为是腹腔镜手术相对禁忌症[5]。随着腹腔镜手术经验的积累、手术技巧的提高及手术器械的改进，以往的禁忌症逐渐转化为适应症，Malartic于2007年及Sinha于2008年研究发现，具有丰富腹腔镜手术经验的医生，可以忽略子宫肌瘤的大小、位置及数目等，可以取得同样比较良好的手术效果。本研究显示，本院自2014年6月至2016年6月行150例腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剥除术，均获成功，无1例中转开腹，无严重手术并发症发生，术中出血量无明显增加，术后肛门排气时间、住院时间均明显缩短，说明腹腔镜下行复杂性子宫肌瘤剥除是安全、可行的。

3.2 经腹腔镜复杂性子宫肌瘤剥除术与开腹手术的比较

自1980年Semm等人首次行腹腔镜下子宫肌瘤剥除术以来，这种技术逐步成熟并广泛应用于临床。近年来随着微创技术的发展，国内亦有多家医院开展腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剥除术[2-4]。本研究显示，与开腹行复杂性子宫肌瘤剥除术相比，腹腔镜组术后肛门排气时间、住院时间明显缩短，术后镇痛用药率低，两组差异比较均有统计学意义(P=0.00)；此外，腹腔镜组切口愈合不良率、术后病率、术后肠粘连、肠梗阻发生率均显著降低，患者满意度较高，差异比较具有统计学意义(P<0.05)。而两组术中出血量、副损伤发生率比较，无明显统计学意义(P>0.05)。由此可见，腹腔镜手术具有手术切口创伤小、盆腔干扰少、术后恢复快、术后粘连少等优势。但腹腔镜手术相对操作困难，技术要求高，手感差，手术时间长。 本研究显示，腹腔镜组手术时间明显增加，与开腹手术相比，差异比较具有统计学意义(P=0.00)，需进一步加强手术技巧及熟练程度，缩短手术时间。另外，腹腔镜手术由于不能直接触摸子宫，对于多发性子宫肌瘤剥除，特别小的肌壁间肌瘤容易残瘤，但本研究显示，腹腔镜手术组术后残瘤率稍高，与开腹手术相比，两组差异比较无明显统计学意义(P=0.13)，并且两组复发率比较，无明显统计学意义(P=0.64)，说明腹腔镜手术并没有明显增加残瘤率、复发率。随着子宫肌瘤发病率的提高及年轻化趋势，同时随着女性受孕年龄推迟、二胎政策的开放，有生育要求的子宫肌瘤患者数量在不断增加[6]。因此，有许多子宫肌瘤患者面临术后的生育问题，本研究显示，观察组妊娠率为70.00%，而对照组妊娠率为65.71%，两组比较无明显统计学差异(P=0.51)，两组无一例妊娠期发生子宫破裂，提示腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剥除对患者生育功能无明显影响。

3.3 经腹腔镜复杂性子宫肌瘤剥除术的手术技巧

对于腹腔镜下巨大子宫肌瘤的剥除，常见困难有[7]：操作空间小，术中出血多、手术时间长、子宫切口缝合困难。针对这些困难，具有的手术技巧如下：①手术时第一个穿刺点可选择在脐上1～3cm，以便于手术空间的暴露;②在切开子宫前常规在瘤体及肌壁间注入垂体后叶素6IU(稀释于生理盐水20mL中，合并有高血压患者用缩宫素10IU稀释代替)，可明显减少术中出血；③在肌瘤剥除过程中，因瘤体较大，影响手术视野，容易出血多，待肌瘤剥出60%～70%时即开始旋切，这样未剥除的瘤体可以压迫切口，减少出血，同时，肌瘤蒂部血管未断，减少了缝合前血管开放时间，减少术中出血量，并且瘤体缩小，操作空间变大，以利于操作。未剥离的瘤体在肌瘤旋切过程中起固定作用，减少了取瘤时间；④若出血较多用双极电凝电凝止血后，用1号可吸收线连续缝合深肌层及浆肌层关闭瘤腔，瘤腔深的内层行“8”字缝合关闭瘤腔，术中注意不留死腔，对于穿透内膜，先行内膜缝合，再行浆肌层缝合。本研究中，53例患者均手术成功，无1例中转开腹，均未出现严重的术中出血。

对于多发性子宫肌瘤剥除，因肌瘤数目多，剥除时容易术中出血多，手术时间长，容易感染，并且腹腔镜手术无法直接触摸子宫，容易遗留小的肌壁间肌瘤或黏膜下肌瘤。本组80例多发性子宫肌瘤，均为肌瘤个数≥5个，术前B超准确确定肌瘤的位置数目，术中用有齿钳进一步触碰、钳夹，必要时再次术中行B超定位[8]，准确剥除肌瘤，避免小肌瘤残留，术中遵循先易后难原则，先剥除较容易的肌瘤，缝合关闭瘤腔后再继续剥除其他肌瘤。另外，本研究中有25例肌瘤数目达10个以上，肌瘤数目多，预计术中出血多，予先行双侧子宫动脉上行支结扎术后再逐个剥除肌瘤，均未出现严重的出血。有研究显示，子宫动脉上行支供应子宫血供90%，故结扎后明显减少子宫的血供，同时子宫动脉上行支与下行支、卵巢动脉的分支及阴道动脉均有吻合，结扎30～40min后均可建立侧支循环，子宫不会缺血坏死，数月后结扎的血管可再通，术后不会影响月经及生育[9]。本组80例多发性子宫肌瘤均腹腔镜下成功剥除，仅有8例有残留，残瘤率5.33%，稍高于对照组，但差异无明显统计学意义，术中仅3例术中出血较多，达1 000mL，术后予输血治疗，余均未出现严重术中出血。

对于特殊部位的子宫肌瘤，如阔韧带和宫颈肌瘤，常常因肌瘤改变了膀胱、输尿管及血管的解剖结构，如何避免膀胱、输尿管的损伤及出血是手术的关键。对于阔韧带肌瘤，打开阔韧带前后叶，仔细观察输尿管走形，必要时先游离输尿管或者行输尿管插管，再仔细剥除肌瘤，防止输尿管及血管损伤。本研究中10例阔韧带肌瘤患者中，仅1例出现输尿管电灼伤，经积极治疗后痊愈出院。对于宫颈肌瘤，先打开反折腹膜下推膀胱和直肠，注意动作轻柔，避免损伤膀胱和直肠，充分暴露瘤体，经阴道宫颈注射6IU垂体后叶素后，在肌瘤突出处打开肌瘤包膜，钝性剥离瘤核，术中仔细辨别输尿管走形，必要时需先游离输尿管或者行输尿管插管，防止输尿管损伤。另外，对于宫颈肌瘤剥除后，尤其位于后壁靠近骶韧带部位，若放置举宫器，缝合比较困难，可先取出举宫器，为缝合过程中能灵活改变子宫位置，从而最大程度便于缝合。本研究7例宫颈肌瘤行腹腔镜下剥除，有1例骶韧带外侧宫颈肌瘤，离输尿管比较近，在缝合后创面有渗血，反复电凝止血后出现输尿管电灼伤，予对症处理后好转出院，还有1例位于前唇的宫颈肌瘤，在分离膀胱反折腹膜下推膀胱时损伤膀胱，术中及时修补，术后予保留尿管两周后痊愈出院。

3.4术后处理

腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剥除术后常规留置引流管，密切观察引流液情况，若引流液较多并且颜色较深时，需加强缩宫素的使用，一般常规术后予静脉或肌注缩宫素，根据情况酌情使用米索前列醇或垂体后叶素，促进子宫收缩，防止术后出血。手术中对于抗生素的使用，一方面严格遵守卫生部关于围手术期抗生素使用原则，另一方面仍需根据术中情况，严密观察，及时发现和处理感染，若出现瘤腔感染将影响子宫愈合，所以术后体温若高于38℃，延长抗生素使用时间。本研究中，有10例出现术后病率，予抗生素对症处理后痊愈出院。

综上所述，腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剥除在手术者有熟练的手术操作技能、有丰富的手术经验、灵活掌握手术操作步骤以及腹腔镜手术器械先进的前提下是安全的、可行的。但仍需不断探索手术技巧，减少手术时间，减少手术并发症，总结手术经验。

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:310-313．

[2]周静,刘华英.腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剔除术50例临床分析[J].安徽医药,2013,17(9):1556-1557.

[3]王金娟,成九梅,彭燕蓁.腹腔镜下困难性子宫肌瘤剔除120例分析[J].北京医学,2013,35(7):542-544.

[4]方媛媛,周健,李桂林,等.较困难的腹腔镜子宫肌瘤剔除术32例临床分析[J].徐州医学院学报,2013,33(8):549-550.

[5]陈静．腹腔镜下复杂性子宫肌瘤剔除术57例临床分析[J].中国医药指南,2016,14(16):85-86.

[6]高香丽,沈金凤.三种不同术式对子宫肌瘤患者卵巢储备功能、妊娠结局的影响比较[J].中国妇幼健康研究,2016,27(3):361-363,398.

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[专业责任编辑：安瑞芳]

Comparison study of laparoscopic and transabdominal complex myomectomy

CHEN Li-jing, PAN Xiao-hua, ZHANG Chen-xia, XU Feng, LING Jing, TAN Jie

(Gynecology Department, Jiangyin People’s Hospital, Jiangsu Jiangyin 214400, China)

Objective To discuss the feasibility, safety and surgical skills of laparoscopic complex myomectomy. Methods A retrospective analysis on 300 cases of laparoscopic or transabdominal complex myomectomy was carried out from June 2014 to June 2016 in Jiangyin Peoples’ Hospital. Of them 150 cases experiencing laparoscopic myomectomy were treated as observation group and the rest were set as control group. Surgical treatment effect was compared between two groups. Results Compared to the control group, the operation time of the observation group increased significantly (t=12.42,P=0.00). The intraoperative blood loss and incidence of secondary injury of two groups were not statistically different (t=-1.71,P=0.09;χ2=1.10，P=0.31). Postoperative anal exhaust time and hospital stay of the observation group were significantly shorten with lower postoperative analgesia rate (t=-14.18，P=0.00；t=-21.61，P=0.00;χ2=66.52，P=0.00). The incidences of poor healing, postoperative morbidity, postoperative intestinal adhesion and intestinal obstruction were significantly lower in the observation group, and the patients’ satisfaction was higher with significant difference (χ2value was 7.49, 7.28, 5.56 and 21.60, respectively, allP<0.05). The postoperative residual tumor rate and recurernce rate in the observation group were slightly higher than the control group, but the differences were not statistically significant (χ2value was 2.54 and 0.22, resepctively, bothP>0.05). Pregnancy rate of two groups was not statistically different (χ2=0.44,P=0.51), and no pregnancy uterine rupture was found in two groups. Conclusion Although the operation time is longer, laparoscopic surgery has the advantages of faster recovery, less complications and higher satisfaction, and it has better application in clinical practice compared to transabdominal surgery.

laparoscopic surgery；transabdominal surgery；complex myomectomy；feasibility

2016-10-11

陈丽静(1975-)，女，副主任医师，主要从事妇科肿瘤研究。

张晨霞，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.030

R711.7

A

1673-5293(2017)06-0706-04