钟丽娴，莫玉俏，陈小菊

(海南省人民医院产科，海南 海口 570311)

超声检测在评估前置胎盘孕妇分娩出血中的作用

钟丽娴，莫玉俏，陈小菊

(海南省人民医院产科，海南 海口 570311)

目的 探讨产前超声检查结果与前置胎盘产妇分娩时发生大出血的关系。方法 选取2012年1月至2016年4月在海南省人民医院进行分娩的69例持续性前置胎盘孕妇进行研究，所有产妇产前均接受超声检查，明确胎盘附着位置、前置胎盘的类型等指标，按照是否并发分娩大出血分为两组进行比较，探讨产前超声检查相关结果与并发分娩时大出血的关系。结果 大出血组的前置胎盘类型、胎盘主要附着部位、距宫颈内口距离、有无胎盘缺损、胎盘植入率、既往子宫手术史与非大出血组比较差异具有统计学意义(χ2值分别为10.498、7.767、5.219、 7.371、32.116、7.136，均P<0.05)；大出血组的年龄、分娩史与非大出血组比较差异无统计学意义(t=0.600，χ2=2.755，均P>0.05)；中央前置胎盘、胎盘主要附着于前壁、存在胎盘缺损、胎盘植入、既往子宫手术史是分娩大出血的危险因素(OR值分别为1.558、1.392、1.428、1.908，1.302，均P<0.05)；距宫颈内口距离≥2cm是前置胎盘产妇并发分娩大出血的保护性因素(OR=0.763，P<0.05)。结论 根据产前超声检查结果可以对前置胎盘产妇并发分娩大出血的危险性进行预测和评估。

产前；超声；前置胎盘；大出血

前置胎盘是临床上较为常见的妊娠合并症，国内文献报道前置胎盘的发生率为0.24%～1.57%，国外资料为0.3%～0.5%[1]，且近年来呈现出了明显的上升趋势[2]。临床上前置胎盘的发生发展可以导致孕产妇产后出血、子宫切除率等的上升，并增加患者的病死率[3]。

超声检查在产前评估中具有重要的参考价值，通过超声检查可以对于孕产妇胎盘附着位置、胎盘下缘距离宫颈内口的距离或者颈部透明带等声像学特征进行分析，进而揭示了前置胎盘孕产妇的病理生理特征，并据此进行高危因素分析。中央型前置胎盘、胎盘下缘距离宫颈内口的位置低及颈部透明带的异常等，均可促使孕产妇产后大出血的发生[4-6]。本研究通过选取2012年1月至2016年4月在海南省人民医院进行分娩的69例持续性前置胎盘孕妇进行研究，探讨了不同超声检查声像学特征与是否出现分娩大出血的关系。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年1月至2016年4月在海南省人民医院进行分娩的69例持续性前置胎盘孕妇进行研究。年龄21～39岁，平均30.2±5.0岁，孕次0～4次，平均2.5±1.0次，产次0～3次，平均1.7±0.6次，分娩孕周36～40周，平均37.6±1.1周，并发分娩时大出血25例，根据分娩时有无大出血分为大出血组(25)例，非大出血组(44)例。

1.2纳入排除标准

纳入标准：①所有产妇于孕28周后超声检查确诊为前置胎盘，至妊娠晚期/分娩前仍然为前置胎盘；②在本院接受剖宫产分娩手术；③分娩时出血量>1 500mL；④孕妇产前超声资料完整，愿意接受本次研究的相关调查。

排除标准为：①伴有心脏病、高血压、肝肾功能障碍的患者；②凝血功能障碍的患者；③伴有子宫肌瘤的患者。

1.3超声检查方法

使用美国GE公司生产的IU-900系列超声诊断仪器做超声检查，配备变频 3.5～5.5MHz，实时阴道探头5.5～7.0MHz，通过脉冲多普勒和彩色多普勒成像，嘱患者适度充盈膀胱，先行经腹部常规超声检查，观察胎盘附着位置，明确胎盘下缘于子宫颈内口的关系。

1.4前置胎盘的诊断标准

前置胎盘的诊断标准参考中华医学会制定的标准[7]：中央型前置胎盘，胎盘完全覆盖子宫颈内口；部分性前置胎盘，仅胎盘下缘部分性覆盖子宫内口；边缘性前置胎盘，胎盘下缘达子宫颈内口边缘；低置胎盘，胎盘下缘距离患者的子宫颈内口距离为2cm。本研究通过超声检查观察前置胎盘的位置、到宫颈管的距离、是否存在胎盘缺损和颈部透明带。

1.5统计学方法

2 结果

2.1超声检查结果与分娩大出血的关系

大出血组的前置胎盘类型、胎盘主要附着部位、距宫颈内口距离、有无胎盘缺损、胎盘植入率、既往子宫手术史与非大出血组差异具有统计学意义(P<0.05)；大出血组的年龄、分娩史与非大出血组差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2超声检查结果对分娩大出血的预测能力

中央前置胎盘、胎盘主要附着于前壁、存在胎盘缺损、胎盘植入、既往子宫手术史是分娩大出血的危险因素(P<0.05)；距宫颈内口距离≥2cm是前置胎盘产妇并发分娩大出血的保护性因素(P<0.05),见表2。

表1 超声检查结果与分娩大出血的关系[n(%)]

表2 超声检查结果对分娩大出血的预测能力

3讨论

3.1超声在评估妊娠中晚期前置胎盘中的作用

多次人工流产病史、子宫内膜慢性炎症及遗传因素等，均可促进前置胎盘的发生，特别是在具有异常孕产史的孕产妇中，各型前置胎盘的发生率更高，较普通对照人群上升3～4倍[8]。临床上前置胎盘的发生，可导致产后出血、晚期产后出血、产后子宫收缩乏力，或者弥漫性血管内凝血及休克等的发生，临床预后不佳。超声检查方式较为经济，短期内可反复测量，特别是对胎盘类型、胎盘附着位置或者胎盘下缘距宫颈内口的距离等均可清晰观察。一项汇集了119例样本量的临床回顾性分析研究显示，超声检查评估前置胎盘产后出血的灵敏度可达35%以上，特异度也可达55%以上，这些均提示了产前超声检查评估胎盘声像学特征的临床价值[9-10]。

3.2前置胎盘可导致妊娠晚期出血

中央型前置胎盘、部分性前置胎盘及边缘性前置胎盘等，均为临床上较为常见的前置胎盘类型，不同胎盘类型均可影响子宫下段收缩，进而导致产后出血[11-12]；胎盘下缘距宫颈内口距离是评估胎盘对于分娩过程中大出血风险的重要特征，距离过小或者胎盘位置过低等，均可能导致产程中宫颈内口部位的收缩乏力，子宫下段肌层血窦持续性开放，促进大出血的发生；胎盘植入等，可影响胎盘产后剥离程度、剥离面的血管闭合或者产后子宫收缩等，从而参与分娩大出血的发生发展过程[13-14]。本研究的创新性在于：揭示了影响分娩大出血发生的不同超声检查声像学高危因素。

3.3超声评估前置胎盘不同临床特征对于分娩期出血的影响

本研究发现，在分娩大出血的孕产妇中，胎盘类型、胎盘附着位置或胎盘下缘距宫颈内口的距离具有显著性差异，其中中央型前置胎盘、胎盘附着于子宫前壁或者胎盘下缘距宫颈内口位置过低等，均可影响分娩期大出血的发生。中央型前置胎盘孕产妇其产后子宫下段收缩往往欠佳，产后相应区域子宫收缩障碍，促进产后出血的发生，并通过增加产后胎盘胎膜残留等因素，促进晚期产后出血或者分娩过程中大出血的发生。Tanimura等[2]研究者回顾性分析了29例样本量的临床资料，发现在前置胎盘孕产妇中，中央型前置胎盘的发生率可较普通人群上升25%以上，而胎盘下缘距离宫颈内口位置过低(小于2cm)，可促进大出血的发生，这与本研究的结论较为一致[15]。胎盘植入或者胎盘缺损等，可影响胎盘的完全剥离，导致持续性的出血，本研究中大出血孕产妇中胎盘植入或者胎盘缺损的发生率均明显高于对照组，提示产前超声检查发生胎盘植入的孕产妇，应注意做好备血、介入甚至切除子宫的准备。但需注意的是，Tanimura等[2]研究者的研究中并未发现胎盘位置异常或者胎盘残留等与前置胎盘大出血的关系，这与本研究的结论并不完全一致，考虑到样本量的选择、分娩方式的差异或者孕产妇基础合并症等，均可能导致最终结论的差别。既往子宫手术史与非大出血组相比差异具有统计学意义，提示剖宫产手术史、子宫肌瘤剥除史等，均可能增加产后大出血的发生几率，其机制考虑可能与下列原因有关：①剖宫产史增加了子宫瘢痕处破裂、产后子宫收缩乏力及胎盘植入等风险，从而增加了产后出血的风险：②子宫肌瘤剥除等手术史，导致术后子宫切口缝合处的组织愈合不良，再次剖宫产或者阴道分娩的过程中胎盘母体面与瘢痕组织的粘连，促进胎盘粘连导致的产后持续性出血的发生。最后，本研究通过回归分析发现，中央前置胎盘、胎盘主要附着于前壁、存在胎盘缺损、胎盘植入、既往子宫手术史是分娩大出血的危险因素，而胎盘距离宫颈内口位置高，可以在一定程度上避免大出血的发生。

综上所述，在具有中央前置胎盘、胎盘主要附着于前壁、存在胎盘缺损、胎盘植入、既往子宫手术史的孕产妇中，大出血的发生风险明显增加，临床上对于具有相关高危因素的孕产妇应加强随访，备足血源、欣母沛、缩宫素或者介入治疗及宫腔压迫球囊等，进而积极防治大出血的发生。

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[专业责任编辑：李春芳]

Role of ultrasonography in evaluating intrapartum hemorrhage in placenta previa

ZHONG Li-xian, MO Yu-qiao, CHEN Xiao-ju

(Department of Obstetrics, Hainan General Hospital, Hainan Haikou 570311, China)

Objective To investigate the relationship between the results of prenatal ultrasonography and the occurrence of hemorrhage in delivery of women with placenta previa. Methods From January 2012 to April 2016 in Hainan General Hospital 69 pregnant women with persistent placenta previa were studied, and they underwent prenatal ultrasound examination to make sure placental location and the type of placenta previa as well as other indicators. The cases were divided into two groups according to whether complicating delivery bleeding to discuss the relationship between results of prenatal ultrasound and concurrent childbirth bleeding. Results The type of placenta previa, placental location, distance to mouth of cervix, placental defect, placenta implantation rate and previous history of uterine surgery in hemorrhage group were statistically different from those in non-hemorrhage group (χ2value was 10.498, 7.767, 5.219, 7.371, 32.116 and 7.136, respectively, allP<0.05). There were no statisical differnces in age and birth history between hemorrhage group and non-hemorrhage group (t=0.600,χ2=2.755, bothP>0.05). Central placenta previa, mainly attached to the front wall, placental defect, placental implantation and previous uterine surgery were risk factors of childbirth bleeding (ORvalue was 1.558, 1.392, 1.428, 1.908 and 1.302, respectively, allP<0.05). Distance to mouth of cervix larger than 2cm was the protective factor of placenta previa complicating hemorrhage (OR=0.763,P<0.05). Conclusion Results of prenatal ultrasound can be used to predict and evaluate the risk of placenta previa complicating hemorrhage in delivery.

prenatal; ultrasound; placenta previa; hemorrhage

2016-12-21

钟丽娴(1980-)，女，主治医师，主要从事超声诊断工作。

陈小菊，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.018

R714

A

1673-5293(2017)06-0670-03