胡古月，张 颖，王 彧，张东雨，孙 雪，雷文嘉

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

超声心动图诊断胎儿冠状静脉窦扩张

胡古月，张 颖*，王 彧，张东雨，孙 雪，雷文嘉

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

目的 探讨胎儿冠状静脉窦(CS)扩张的超声诊断思路。方法 回顾性分析145胎正常冠状静脉窦胎儿(正常组)和72胎CS扩张胎儿(CS组)的资料，于非标准四腔心切面下显示CS长轴，测量CS的矢状切面面积。采用二维超声结合彩色多普勒超声对所有胎儿分别进行胎儿四腔心切面、左右心室流出道切面、三血管切面、大动脉短轴切面、主动脉弓切面、动脉导管弓切面及腔静脉长轴切面扫查，观察CS的特点。结果 胎儿CS矢状切面面积与孕周呈正相关(正常组：r=0.954，P<0.05；CS组：r=0.904，P<0.05)，同孕周正常组胎儿CS矢状切面面积小于CS组(P均<0.01)。产前超声诊断72胎CS扩张的胎儿中，52胎为永存左上腔静脉，15胎为完全型肺静脉异位引流，5胎右心压力负荷增大。结论 胎儿CS矢状切面的面积与孕周呈正相关；胎儿心脏超声检查发现CS扩张时应同时考虑其他心内畸形；临床应通过多切面、多角度扫查，分析和诊断引起CS扩张的病因。

冠状静脉窦；超声检查；产前诊断；胎儿；心脏

目前，胎儿先天性心脏病的超声诊断是产科的研究热点之一，利用超声心动图可对一些常见的心脏先天畸形做出较准确的诊断。冠状静脉窦(coronary sinus, CS)是一条汇集心脏冠状循环及心壁大部分静脉血液的肌性管道，位于左心房后壁后房室沟处，经冠状窦口汇入右心房[1]。当CS血流量增多或右心压力负荷增加时可导致CS扩张[2]。胎儿CS扩张在胎儿心脏超声检查中较为常见。本研究采用超声心动图测量妊娠期间胎儿CS矢状切面的面积，并对CS扩张的原因进行分析，以提高其产前超声的检出率。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2014年6月—2016年6月于我院接受产前胎儿超声心动图检查，显示CS扩张的胎儿72胎(CS组)资料，孕妇年龄19～40岁，平均 (28.9±4.8)岁，孕周20～34周，平均(26.9±3.6)周，均为单胎，产科常规超声估测的孕周与月经史计算的孕周基本相符(相差≤2周)。该组均经产后超声心动图或病理解剖等手段证实。

随机选取相应孕周且经超声心动图检查CS正常的胎儿145名(正常组)，孕妇年龄18～42岁，平均(29.5±5.0)岁，孕周20～34周，平均(26.7±3.6)周。正常组胎儿入选标准：①单胎妊娠；②产科常规超声估测的孕周与通过月经史计算的孕周(根据孕妇末次月经第1天计算)基本相符(相差≤2周)；③无心脏内外异常；④胎儿CS显示清晰。本研究经我院伦理委员会批准，所有受试者均知情同意。

根据孕周将2组胎儿分为20～24孕周(CS组24胎，正常组45胎)、25～29孕周(CS组28胎，正常组65胎)、30～34孕周(CS组20胎，正常组35胎)。

1.2仪器与方法 采用GE Logiq E8超声诊断仪，探头频率4～8 MHz。首先行常规胎儿扫查，确定胎儿方位并排除胎儿有无心外畸形。切换至胎儿心脏模式，先行胸、腹部横切扫查判断心脏位置，然后扫查心脏，横断面扫查四腔心、左右心室流出道及三血管切面，矢状面扫查大动脉短轴、主动脉弓、动脉导管弓及腔静脉长轴等切面。必要时采用彩色多普勒及能量多普勒检查。于非标准四腔心切面(在四腔心切面基础上探头轻微向心房后壁扫查)观察并测量CS矢状切面的面积。对于CS扩张的胎儿，注意观察三血管切面肺动脉左侧有无其他血管，四腔心切面有无肺静脉汇入左心房情况等，同时观察是否合并其他心内畸形。所有数值测量均由同1名超声医师完成。

1.3 CS扩张的诊断标准 四腔心切面或左心室流出道切面探及CS，若最大内径>4 mm，则诊断为CS扩张[3]。

2 结果

正常组均可清楚显示CS的二维超声图像，于四腔心切面及左心室流出道切面可见二尖瓣环外侧有一圆形无回声区，非标准四腔心切面可见一管样无回声结构汇入右心房，即CS(图1)。正常组CS的矢状切面面积与孕周呈正相关，随孕周增加而增大(r=0.954，P<0.05)。CS组CS的矢状切面面积亦与孕周呈正相关(r=0.904，P<0.05；图2)。相同孕周正常组胎儿CS矢状切面的面积均小于CS组(表1)，差异均有统计学意义(P均<0.01)。

表1 2组胎儿CS矢状切面面积的比较

CS组胎儿合并心脏畸形：①永存左上腔静脉(persistent left superior vena cava, PLSVC)引流，产前超声诊断52胎为PLSVC，其中32例为单纯PLSVC，其余则同时合并其他心内畸形如室间隔缺损、主动脉缩窄、法洛四联症、右心室双出口、无顶CS等。对于单纯性PLSVC的胎儿，非四腔心切面可见扩张的CS，三血管切面可见位于肺动脉左侧的左上腔静脉，探头旋转90°，可见左上腔静脉经扩张的CS汇入右心房(图3)。当胎儿PLSVC合并无顶CS时，非四腔心切面可见CS扩张，腔静脉长轴切面可见CS与左心房间回声失落，彩色多普勒可探及过隔血流信号(图4)。②完全型肺静脉异位引流(total anomalous pulmonary venous connection, TAPVC)，产前超声发现15胎为肺静脉异位引流入CS导致其扩张。其中2胎同时伴完全型心内膜垫缺损，7胎伴房间隔缺损，3胎伴完全大动脉转位，3胎伴室间隔缺损。胎儿TAPVC致CS时，可见右心房明显增大且左心房缩小，左心房后方与降主动脉间可见一不规则管状无回声区，左右肺静脉汇合于此，追踪该管状结构可见其最终经CS汇入右心房(图5)。③右心负荷增大导致CS扩张，产前超声诊断为5胎，其中3胎为肺动脉瓣闭锁或狭窄导致的右心增大继而引发CS扩张且合并室间隔缺损，2胎为三尖瓣闭锁导致的右心房增大，CS因回流受阻而增宽。当右心室流出道梗阻时，可见右心比例明显增大，CS回流入右心房受阻而增宽(图6)。

图1 孕26周，正常胎儿CS 非标准四腔心切面可见一管样无回声结构汇入右心房，此结构为CS(箭) (CS：冠状静脉窦；LV：左心室；RA：右心房；RV：右心室) 图2 2组胎儿CS的矢状切面面积随孕周变化的分布 图3 孕23周，PLSVC引流至CS A.三血管切面可见肺动脉左侧有一管样结构，为左上腔静脉; B.非标准四腔心切面见CS扩张，并引流入右心房 (AO:主动脉;CS:冠状静脉窦;LV:左心室;LSVC:左上腔静脉;PA:肺动脉;RA:右心房;RSVC:右上腔静脉;RV:右心室) 图4 孕28周，PLSVC合并无顶CS A.腔静脉切面可见CS与左心房间回声失落(箭；CS:冠状静脉窦;LA:左心房); B.彩色多普勒可探及过隔血流信号(箭)

图5 孕32周，TAPVC引流至CS A.非标准四腔心切面可见右心房明显增大伴左心房缩小，CS扩张且引流入右心房; B.左心室流出道切面可见左心房后方与降主动脉间一不规则管状无回声区(箭) (AO:主动脉;CS:冠状静脉窦;DAO:降主动脉;LA:左心房;LV:左心室;RV:右心室;RA:右心房) 图6 孕26周，肺动脉瓣狭窄伴CS扩张，四腔心切面见右心比例增大，CS扩张 (CS:冠状静脉窦;LA:左心房;RV:右心室;RA:右心房)

3 讨论

CS走行于左心房与左心室之间的后房室沟内，开口于右心房，来源于残存的左总静脉，主要收集来自于心肌的静脉血[4]。CS的扫查切面有横切面，即在四腔心切面和左心室长轴切面，可见左心房室瓣环外侧的圆形无回声；矢状切面是在四腔心切面基础上探头轻微向心房后壁扫查，可见后房室沟处汇入右心房的管样无回声区，因超声束与CS管壁垂直，可清晰地显示CS结构，为观察CS的主要切面。既往研究[2]多采用四腔心切面或左心室流出道切面测量胎儿CS最大内径以诊断胎儿CS扩张，若大于4 mm则可确诊。本研究采用非标准四腔心切面测量胎儿CS矢状切面面积，发现2组胎儿CS矢状切面的面积均与孕周呈正相关，提示结合胎儿CS矢状切面面积及其与孕周大小相关性判断CS扩张有一定临床价值，但不同孕周胎儿CS面积的正常范围及异常阈值目前尚缺乏统一标准或参考范围，还有待进一步研究。

目前认为胎儿CS扩张是由于容量负荷或压力负荷增高所致[5-6]，常见原因有PLSVC引流、肺静脉异位引流至CS、右心压力负荷增高、无顶CS综合征等。Machevin等[7]对CS扩张的22胎胎儿研究发现均伴PLSVC。刘健等[8]报道约75.9%的CS扩张患儿同时伴PLSVC，伴肺静脉异位引流者占17.3%。提示PLSVC是CS扩张的最常见病因。

PLSVC由胚胎期左前主静脉未退化残留所致，是一种较常见的体循环静脉畸形，可单独存在或与其他先天性心脏病并存[9]。PLSVC起始于左锁骨下静脉与左颈内静脉的交汇处，接收来自左侧头臂静脉的回流，通过CS汇入右心房。本研究中CS组52胎为PLSVC，其中32胎为单纯永存左上腔静脉，其余同时合并有其他心内畸形，亦提示PLSVC是导致CS扩张的常见原因。胎儿超声心动图检查左心室流出道切面或四腔心切面显示CS扩张时，顺时针旋转探头可见CS与左上腔静脉相连接；三血管气管切面中，肺动脉左侧见一血流充盈的圆形管腔结构，血流方向与右上腔静脉相同，追踪可见其与扩张的CS相通最终汇入右心房。

若CS顶壁处与左心房后壁之间的共同壁存在缺损，使CS与左心房相通，则为无顶CS综合征，又称CS间隔缺损，为胚胎发育过程中左侧心房静脉皱襞形成不完全所致，是一种较罕见的畸形，约75%以上可合并PLSVC。因此，当发现PLSVC时，应注意排除CS间隔缺损。

当CS扩张不伴PLSVC时，应高度警惕TAPVC。TAPVC是指全部肺静脉不能与左心房正常连接，而注入体循环静脉并回流入右心房的一种心脏畸形，占先天性心脏病的1%～3%[10]。本研究CS组15胎为TAPVC致CS扩张。Karamlou等[11]依据引流部位不同将TAPVC分为心上型、心内型、心下型和混合型，其中心上型最多见，心内型次之。引起CS扩张的主要是心内型，本文15胎TAPVC均为心内型，超声心动图可见左心房明显缩小且右心扩大，左心房后壁光滑无肺静脉的开口，彩色多普勒也未见肺静脉血流信号汇入左心房，肺静脉与左心房的正常连接消失，肺静脉汇合成粗短的总干与CS相连，四腔心切面可见该共同肺静脉干进入CS，由于左向右分流导致CS血流量增加而扩张。

胎儿右心压力负荷增高是导致CS扩张的另一个重要原因[6]，较为少见。本研究CS组中仅5胎为右心压力负荷增大导致的CS扩张。当发现胎儿CS扩张时应注意探查有无右心系统的梗阻。在三尖瓣水平以上发生的右心流出梗阻均可导致右心房压力增高，引起CS回流受阻继而扩张。三尖瓣闭锁时，二维超声可见三尖瓣无活动度，可见一强回声膜状结构，彩色多普勒无法探测到三尖瓣口的血流信号。肺动脉重度狭窄时二维超声可见瓣膜增厚，回声增强及活动受限，瓣口彩色血流汇聚。肺动脉瓣闭锁时可见瓣膜无活动度，为一强回声膜状结构，动脉导管内可见反向血流信号即可明确诊断。动脉导管早闭时，右心明显扩大且压力增高，导管处无法检出血流信号即可诊断。

综上所述，本研究提示胎儿CS矢状切面的面积与孕周呈正相关，同一孕周下，CS胎儿的CS面积大于正常胎儿的CS面积，且导致CS扩张的常见原因有PLSVC、TAPVC引流至CS和胎儿右心压力负荷增高，同时还可能合并其他心内畸形。因此，产前胎儿超声心动图发现CS扩张，是提示心脏合并有其他心内畸形的重要线索，通过多切面、多角度扫查，分析和诊断引起CS扩张的病因。

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Echocardiography in diagnosis of fetal coronary sinus dilation

HUGuyue,ZHANGYing*,WANGYu,ZHANGDongyu,SUNXue,LEIWenjia

(DepartmentofUltrasound,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Objective To explore the ultrasonographic method in fetal coronary sinus (CS) dilation. Methods Totally 145 normal fetuses (normal group) and 72 fetuses of CS dilation (CS group) diagnosed prenatally were retrospectively reviewed. The long axis of coronary sinus was displayed in the non-standard four chamber view and the area of the sagittal view of CS was measured. Transverses scans combined with color Doppler were used to acquire four chamber view, left and right ventricular outflow tract views, three vessel view. In addition, sagittal scans with color Doppler were used to get short-axis view at the level of great arteries, vena cava long axis view, aortic arch view, and ductal arch view. The characteristics of CS were observed. Results CS area of sagittal view was positively correlated with gestational age (normal group:r=0.954,P<0.05; CS group:r=0.904,P<0.05). In the same gestational weeks, the CS area of the sagittal view in the normal group was less than that in the CS group (allP<0.01). In CS group, 52 fetuses were persistent left superior vena cava, 15 fetuses were total anomalous pulmonary venous connection, 5 fetuses were associated with right heart pressure overload. Conclusion Fetal CS sagittal section area is positively correlated with gestational age. When the fetal heart ultrasonography found CS dilation, other intracardiac malformations should also be considered. The etilogies of CS dilation should be analyzed clinically through multi-slice, multi-angle scanning.

Coronary sinus; Ultrasonography; Prenatal diagnosis; Fetus; Heart

辽宁省科学技术项目(2012225098)、沈阳市科学技术项目(F16-206-9-11)。

胡古月(1991—)，女，辽宁朝阳人，在读硕士。研究方向：胎儿心脏超声诊断。E-mail: stn123@163.com

张颖，中国医科大学附属盛京医院超声科，110004。E-mail: zhangying_cmu@sina.com

2016-12-27

2017-05-22

R714.53; R445.1

A

1672-8475(2017)07-0425-05

10.13929/j.1672-8475.201612030