马 坤，郭山峰，梁 定，刘文贵，张元朝，李正军，汪有锦，沈湘蕾

(南京中医药大学附属医院介入医学科，江苏 南京 210029)

内镜难治性胃肠道出血介入诊疗的安全性和有效性

马 坤，郭山峰*，梁 定，刘文贵，张元朝，李正军，汪有锦，沈湘蕾

(南京中医药大学附属医院介入医学科，江苏 南京 210029)

目的 评价内镜难治性胃肠道出血介入诊疗的安全性和有效性。方法 对31例内镜难治性胃肠道出血患者行DSA检查，明确出血部位后行出血动脉栓塞治疗，并评价其安全性和疗效。结果 血管造影发现出血阳性率为80.65%(25/31)，28例行栓塞止血治疗，1次栓塞止血成功率75.00%(21/28)，2次栓塞总成功率82.14%(23/28)。7例介入术后行外科手术，包括2例空肠间质瘤及5例胃恶性肿瘤。4例胃恶性肿瘤患者介入术后30日内再发间断出血，其中2例因基础疾病致心肺衰竭死亡。除1例胃肠吻合术后吻合口出血患者栓塞止血术后出现吻合口瘘，经支持治疗后恢复出院，余患者未出现严重胃肠缺血坏死。结论 介入诊疗对胃肠道出血的诊断及止血治疗高效、安全，尤其对胃恶性肿瘤出血亦能取得良好效果，可作为内镜难治性胃肠道出血的一种较好的诊治手段。

消化道出血；内镜；血管造影术；栓塞，治疗性

胃肠道出血是临床常见的急症之一，内镜及介入放射学技术均是诊断和治疗消化道出血的重要方法，但传统内镜技术主要用于上消化道和结肠出血，且急诊胃肠镜检查因出血量大而遮盖视野导致难以发现出血部位，或因患者体质状况限制或病变性质复杂内镜诊治困难。内科保守治疗对胃肠道出血疗效差，外科手术止血往往因患者病情危重、不能承受手术或因出血部位不明确而难以实施。介入血管造影及栓塞术对诊断和治疗消化道出血有重要作用，特别是对于消化道恶性肿瘤[1]及小肠出血[2]的诊治具有优势。内镜难治性胃肠道出血是指首诊内镜诊治后，止血困难、失败或病情危重、复杂经内镜中心会诊认为不适合内镜治疗的患者。我院对内镜难治性胃肠道出血患者采用选择性血管造影诊断及栓塞治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2012年5月—2016年12月我院因内镜难治性胃肠道出血行介入血管造影及栓塞治疗的患者31例，男25例，女6例，年龄37～84岁，中位年龄64岁。胃恶性肿瘤17例，十二指肠溃疡1例，小肠非甾体类抗感染药相关性溃疡2例，空肠间质瘤2例，胆道出血1例，胆管结石切开取石+引流术后1例，结肠肿瘤1例，结直肠多发毛细血管扩张1例，不全性肠梗阻1例，外伤后右半结肠系膜血肿1例，结肠息肉氩离子凝固术后1例，回肠、结直肠簇状红斑1例，回肠血管畸形1例。排除肝硬化门静脉高压所致的食管—胃底静脉曲张等病变所引起的食管—胃底静脉性出血。患者临床表现主要为反复呕血、大量柏油样黑便或血便，危急重患者估计24 h出血量超过800～1 000 ml，血压不稳定，血常规显示中、重度贫血。随访终点为术后30天、外科手术或死亡。

1.2方法 采用岛津Bransist Alexa DSA机。患者取仰卧位，予心电监护、血氧监测，开放静脉通路，补充血容量、纠正失血性休克、纠正凝血障碍，术前30 min停用止血、缩血管药物。采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，以5F造影导管(RH、Cobra等)进行选择性或超选择性腹腔动脉造影(包括肝总动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉及脾动脉)，肠系膜上、下动脉造影，投照范围包括胃、十二指肠、空回肠、结直肠。常规导管难以超选或发现可疑出血征象时行3F微导管造影(Progreat，Terumo公司)，必要时可酌情行多角度投照，以明确出血部位及血管走行。采用非离子型对比剂碘佛醇或碘克沙醇(320 mgI/ml)，注射压力 300～500 psi，速度2～5 ml/s，单次注射总量6～20 ml。

经造影明确出血动脉后，根据造影表现及插管的位置选择不同种类、剂量的栓塞剂和栓塞方法。栓塞剂包括明胶海绵颗粒(直径>300 μm)、PVA颗粒(直径>300 μm)、微钢圈(美国Cook公司)和无水乙醇等。栓塞完毕复查造影确认出血征象是否消失，必要时回撤导管至供血动脉主干，15 min后再次复查造影观察栓塞效果，术中积极寻找并栓塞可能存在的出血相关责任血管，确认栓塞效果满意后撤管[3]。对造影未发现出血征象的阴性患者，可根据内镜检查确认的出血部位行经验性血管栓塞治疗。对造影阴性、术前未行内镜检查或内镜检查未发现出血部位的患者，给予质子泵抑制剂及生长抑素-14肽等内科药物止血治疗，继续观察，若出血仍控制不佳，必要时再次造影检查或行外科手术治疗。

1.3评价标准 术后30日内或外科手术前未再发出血症状，生命体征平稳，血红蛋白未继续下降为栓塞成功。

2 结果

31例患者中，DSA检查出血阳性率为80.65%(25/31)，出血的直接征象为对比剂外溢(图1)，间接征象有肿瘤病灶染色(图2)、假性动脉瘤、肠道血管畸形和消化道黏膜点、片状对比剂染色等。

22例(22/31，70.97%)患者术前行内镜检查，由于止血失败或未发现出血部位转介入治疗；9例(9/31，29.30%)经内镜中心评估治疗困难或风险大直接行介入治疗。6例(6/31，19.35%)患者造影阴性，其中3例根据内镜检查结果行试验性栓塞成功止血，1例诊断为不全性肠梗阻、2例因未发现出血部位故未行栓塞治疗。1次栓塞止血成功率75.00%(21/28；图3、4)，5例因再出血行2次栓塞止血，2次栓塞总成功率82.14%(23/28)。4例胃恶性肿瘤患者术后30日内仍有反复间断出血，其中2例因基础疾病致心肺衰竭而死亡。7例介入治疗后经外科手术切除，包括2例空肠间质瘤及5例胃恶性肿瘤。除1例胃肠吻合术后吻合口出血患者栓塞止血术后出现吻合口瘘，经支持治疗后恢复出院，余未出现严重胃肠缺血坏死。

3 讨论

胃肠道出血是临床常见的急重症，接诊后常规行内镜检查及治疗，但部分患者因内镜治疗困难或治疗失败，或未发现出血部位，临床治疗困难；部分患者由于出血速度快，接诊时已出现血压下降等循环功能障碍，或患者年龄大、体质状况差，内镜诊治或外科手术风险均较大。随着介入技术的不断发展[4]，将DSA用于胃肠道出血的诊断与治疗，不但可迅速明确出血部位和判断出血量的大小、出血性质，而且可根据出血部位选用相应的止血方法，创伤小，患者耐受好，手术风险相对可控，已成为诊治内镜难治性胃肠道出血的一种良好手段。

据研究[5]报道，胃肠道出血的常见病因有消化道溃疡(40%)、憩室、血管异常(动静脉瘘、动静脉畸形、Dieulafoy's病等)、胃肠道吻合术后、内镜活检或黏膜切除术后、贲门黏膜撕裂症、良恶性肿瘤等。本组22例术前完成内镜检查，9例经内镜评估后认为治疗困难或风险大直接行介入治疗。本组以胃恶性肿瘤出血为主(n=17)，内镜止血效果差[6]，且患者多年龄大，常合并肝、肺、心脑血管等基础病，特别是危重患者，接诊时出血量大、血压偏低，外科止血风险大，急诊介入治疗在较短时间内明确诊断和止血，可降低患者死亡率。本组7例患者经介入止血后行手术切除，效果良好。此外，笔者发现在控制出血的同时行肿瘤相关治疗是预防再出血的根本，对不能切除的肿瘤，在患者生命体征平稳的情况下，栓塞止血术中经导管适当应用化疗药物既可控制出血又可治疗肿瘤。对于良性消化性溃疡出血，内镜治疗效果良好，但还可发生再出血，再出血后患者死亡率增加5倍[5]。Laursen等[7]研究认为在完成内镜止血的基础上增加预防性导管栓塞术，可提高高风险溃疡患者的止血效果。

图1 出血直接征象 胰十二指肠动脉出血呈片状对比剂外溢(箭) 图2 出血间接征象 胃十二指肠动脉供血区域见巨大肿瘤染色(箭) 图3 胰十二指肠动脉出血点栓塞术后造影示片状对比剂外溢征象消失 图4 胃恶性肿瘤出血经胃十二指肠动脉化疗栓塞术后造影示肿瘤染色消失

造影表现为阴性与出血静止期或出血量少、术前应用缩血管药物、低血压、出血动脉痉挛、未超选择插管、肠道气体干扰等因素相关。对造影阴性患者，既往使用血管加压素灌注治疗，但因止血时间长，出血复发率高，现已非常规采用。本组3例造影阴性患者依据术前内镜定位采用试验性栓塞治疗成功，效果满意，故在血管造影术前，完成内镜检查明确出血原因、定位出血部位可提高造影阴性病例的栓塞成功率[8]。另外，凝血功能异常会严重影响栓塞止血的成功率，并与早期再出血、术后死亡率密切相关[9]。造影术前应积极行液体复苏、维持血流动力学稳定和纠正凝血功能障碍。

因十二指肠屈式韧带以上有很多胃、十二指肠侧支血管相交通，故对可疑出血部位需栓塞至所有血供停止。胃十二指肠动脉栓塞需行“三明治”技术，出血点的两端均应予栓塞，以防肠系膜上动脉血液经侧支循环反流至出血点引起再出血。胃十二指肠动脉栓塞后需行肠系膜上动脉造影明确有无反流。因此区域交通血管丰富，所以栓塞相对安全，但外科手术后患者会有缺血风险，采用液体类或小颗粒栓塞剂(直径<1 mm)也有增加缺血的风险，本组1例胃肠吻合术后出血的患者行栓塞治疗后出现吻合口瘘，经1个多月的保守对症治疗后好转。

既往对于回肠、结肠出血能否采用栓塞治疗存在争议，虽然其止血效果较好，但可引起肠坏死、穿孔等严重并发症[10-11]。栓塞区域直动脉在3支以下则认为相对安全[11-12]。虽然既往有研究[13]报道血管栓塞治疗可导致严重肠缺血坏死，但本组患者均未发生严重肠缺血坏死，临床效果满意。

总之，介入诊疗对胃肠道出血的诊断及止血治疗高效、安全，可成为临床内镜难治性胃肠道出血的一种良好的诊治手段。

[1] Meehan T, Stecker MS, Kalva SP, et al. Outcomes of transcatheter arterial embolization for acute hemorrhage originating from gastric adenocarcinoma. J Vasc Interv Radiol, 2014,25(6):847-851.

[2] Chen YT, Sun HL, Luo JH, et al. Interventional digital subtraction angiography for small bowel gastrointestinal stromal tumors with bleeding. World J Gastroenterol, 2014,20(47):17955-17961.

[3] 刘文贵,梁定,郭山峰,等.内脏出血性病变的急诊介入栓塞疗效与安全性.中国急救医学,2013,33(2):143-146.

[4] Grassia R, Capone P, Iiritano E, et al. Non-variceal upper gastrointestinal bleeding: Rescue treatment with a modified cyanoacrylate. World J Gastroenterol, 2016,22(48):10609-10616.

[5] Loffroy R, Favelier S, Pottecher P, et al. Transcatheter arterial embolization for acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding: Indications, techniques and outcomes. Diagn Interv Imaging, 2015,96(7-8):731-744.

[6] 刘鹏,朱旭,徐海峰,等.腹部肿瘤术后出血的血管造影表现及栓塞治疗.中国介入影像与治疗学,2017,14(3):143-146.

[7] Laursen SB, Hansen JM, Andersen PE, et al. Supplementary arterial embolization and option in high-risk ulcer bleeding—a randomized study. Scand J Gastroenterol, 2014,49(1):75-83.

[8] Yap FY, Omene BO, Patel MN, et al. Transcatheter embolotherapy for gastrointestinal bleeding: A single center review of safety, efficacy, and clinical outcomes. Dig Dis Sci, 2013,58(7):1976-1984.

[9] Mensel B, Kuhn JP, Kraft M, et al. Selective microcoil embolization of arterial gastrointestinal bleeding in the acute situation: Outcome, complications, and factors affecting treatment success. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2012,24(2):155-163.

[10] 彭志康,刘亚洪,卢蔚芳,等.消化道出血的血管造影诊断与介入治疗的相关问题探讨.中国介入影像与治疗学,2012,9(2):110-113.

[11] Hur S, Jae HJ, Lee M, et al. Safety and efficacy of transcatheter arterial embolization for lower gastrointestinal bleeding: A single-center experience with 112 patients. J Vasc Interv Radiol, 2014,25(1):10-19.

[12] Koo HJ, Shin JH, Shin S, et al. Efficacy and clinical outcomes of transcatheter arterial embolization for gastrointestinal bleeding from gastrointestinal stromal tumor. J Vas Inter Radiol, 2015,26(9):1297-1304.

[13] Leitman IM, Paull DE, Shires GT. Evaluation and management of massive lower gastrointestinal hemorrhage. Ann Surg, 1989,209(2):175-180.

Safety and efficacy of transcatheter arterial angiography and embolization for endoscopic refractory gastrointestinal bleeding

MAKun,GUOShanfeng*,LIANGDing,LIUWengui,ZHANGYuanchao,LIZhengjun,WANGYoujin,SHENXianglei

(DepartmentofInterventionalRadiology,theAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210029,China)

Objective To evaluate the diagnostic and therapeutic value and safety of transcatheter arterial angiography and embolization in patients with endoscopic refractory gastrointestinal bleeding. Methods Thirty-one cases of endoscopic refractory gastrointestinal bleeding were performed DSA and treated with transcatheter arterial angiography and embolization. The safty and efficacy was evaluated. Results Angiographic positive rate of bleeding was 80.65% (25/31); 28 cases was treated with embolization. The success rate of first embolization was 75.00% (21/28), and the total success rate was 82.14% (23/28) by the second embolization. Seven patients

surgical resection after interventional therapy, including 2 cases of jejunal stromal tumors and 5 cases of gastric malignant tumors. Four cases of gastric cancer patients underwent rebleeding within 30 days after interventional therapy, of which 2 died of heart or lung function failure due to basic diseases. Except for 1 patient of anastomotic bleeding after gastrointestinal anastomosis occurred anastomotic fistula after embolization, who recovery with the support treatment, no other cases occurred serious gastrointestinal ischemic necrosis. Conclusion Interventional diagnosis and treatment for gastrointestinal bleeding hemostasis is effective and safety, and also can achieve good results especially for malignant gastric tumor hemorrhage, which can be used for endoscopic refractory gastrointestinal bleeding patients.

Gastrointestinal hemorrhage; Endoscopy; Angiography; Embolization, therapeutic

马坤(1981—)，男，安徽枞阳人，硕士，主治医师。研究方向：肿瘤与血管病介入治疗。E-mail: makunchina2004@163.com

郭山峰，南京中医药大学附属医院介入医学科，210029。E-mail: wa27wa@aliyun.com

2017-01-16

2017-05-22

10.13929/j.1672-8475.201701027

R573.2; R816

A

1672-8475(2017)07-0408-04