罗展鹏 马远征 王亮 徐小文 杨帆

解放军第309医院骨科，北京 100091

骨质疏松症是一种全世界范围内高发的慢性疾病，中国由于人口结构的老龄化进程，骨质疏松症的发病人群更为庞大[1]。骨质疏松症的防治需要良好的生活习惯加上合理的药物治疗，但在实际临床工作中患者的依从性并不高，尤其是长期阶段的依从性更差，没有进行持续的慢病管理，进而可能出现脊柱压缩骨折、髋部骨折等严重并发症[2]。国内外学者已经开始积极探索骨质疏松症慢病管理措施以期能够增加患者的生活习惯、药物依从性。Winzenberg等[3]提出了“骨质疏松预防及自我管理课程”，Tamaki 等[4]提出建立以社区卫生中心为基础的骨质疏松及骨质疏松骨折防治的循证医学指南，国内刘海荣[5]、王亮[6]等也提出建立骨质疏松俱乐部进行健康教育，都取得了不错的效果。随着信息技术的迅猛发展，目前很少学者将数字化信息技术应用于持续化的骨质疏松症健康管理，本研究旨在利用我院骨科中心已有的骨质疏松症诊疗基础，结合数字化信息技术，评估基于数字化平台的持续化骨质疏松健康管理对患者生活习惯、服药依从性的长期影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组

选择2013年8月到2014年3月在解放军第309医院骨科中心门诊就诊的骨质疏松症患者，共纳入274例，其中男性114例，女性160例。入组标准：①年龄≥50岁，符合世界卫生组织制定的骨质疏松症诊断标准[7]。②能使用手机、媒体播放器及网络等(包括在家人协助下完成)。③对本研究充分知情并签署同意书。排除标准：①听力或视力障碍，无法较好地配合接受基于数字化平台的健康宣教。②肢体残疾或其他原因导致患者肢体活动明显受限。③患有心肺功能衰竭、肾功能衰竭等严重基础疾病。

本研究采用随机、对照、非盲的实验设计，经我院伦理委员会审核批准后开始实施，随访期限2年。入组病例根据就诊序号采用随机数字表法将所有研究对象随机分为研究组(137例)和对照组(137例)。

1.2 干预方法

1.2.1研究组：给予基于数字化平台的持续化骨质疏松健康管理，具体如下：(1)构建数字化平台：该数字化平台由软件工程师根据研究者的要求构建并维护。平台中包括患者病例资料数据库、骨折风险评估系统、骨质疏松健康教育电子资料、信息化跟踪随访系统和涉及心理、活动能力、骨质疏松知识、生活质量等量表评估系统。其中病例资料数据库与我院病例系统相兼容，可自动采集门诊及住院患者病例资料；骨质疏松健康教育电子资料由我院骨内科、骨科、心理、营养、康复、护理等医疗团队共同收集整理，包括系统的文档及视听材料。(2)基于数字化平台的持续化骨质疏松症健康管理：①持续的系统健康教育：根据数字化平台数据库中的患者资料信息，由骨内科、骨科、心理、营养、康复、护理等医疗团队共同制定系统的健康教育方案，采取定期现场宣教指导和信息化推送手段相结合的方式，有针对性地长期、持续化提供骨质疏松健康知识、饮食指导、运动指导、服药指导及心理指导等全方位的综合指导；尤其针对骨折风险较高的患者，特别重点提出防跌倒方案：比如居室房间布置、平衡性训练、科学借助支具等。②制定规范化的治疗方案：根据骨折风险分层评估结果及化验检查结果制定科学抗骨质疏松治疗方案，并根据数据库中的随访资料不断调整优化治疗方案。③持续的信息化跟踪随访及指导监督：建立基于数字化平台的跟踪随访机制，按时推送服药提醒、随访提醒，定期推送饮食、运动项目清单等。

1.2.2对照组：于门诊随访时给予研究组同样的现场健康教育及运动指导，门诊外时间患者实行骨质疏松自我管理。

1.3 观察指标

1.3.1生活习惯：生活习惯对骨质疏松症的长期管理很重要，本研究主要统计数据库中患者喝牛奶(200 ml/d)、户外接触阳光(6 h/w)、足量运动(3次/w)、不吸烟、不饮酒等有助于骨质疏松健康管理的良好生活习惯的不同时间段变化情况，包括入组时、1年时、2年时。

1.3.2药物依从性：药物依从性可影响骨质疏松药物的长期治疗效果。用于治疗骨质疏松症的药物较多，临床中常用的主要包括钙剂、维生素D(包括活性和半活性)等基础治疗药物，加上抑制破骨细胞活性的双磷酸盐类药物，因此，本研究主要分析钙剂、维生素D、双膦酸盐等药物依从性的长期变化。根据国际上关于良好药物依从性的界定，药物占有率(medical possession ratio，MPR)在80%以上(或365d中有300d服药)可视为有较好的依从性[8]。本研究中各随访阶段的药物占有率=随访期间服药总天数/随访期间总天数，其中阿仑膦酸钠服药1次计7d(阿仑膦酸钠，70 mg，1次/w)。统计分析0～6月、6～12月、12～24月3个随访阶段各组服药依从性良好的人数。

1.4 统计学处理

本研究中对于因为中途退出或失访的患者，视为未坚持良好的生活习惯、非良好的药物依从性患者。所有数据的统计分析采用SPSS17.0 软件。两组计量资料差异性比较采用成组t检验，计数资料的差异性比较采用卡方检验。以P<0.05为检验标准判断是否具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

纳入本研究的274例骨质疏松症患者中共有263例完成随访，失访11例(其中研究组2例，对照组9例)。两组患者年龄、性别、身高、体重、体重指数(body mass index，BMI)、合并基础疾病比较差异没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较 Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 生活习惯

入院时，两组患者的各项良好生活习惯人数差异均没有统计学差异(P>0.05)(见表2)。在随访1年时与入院时相比，研究组的各项良好生活习惯人数均显著增加(P<0.05)，对照组的喝牛奶(200 ml/d)、户外接触阳光(6 h/w)、足量运动(3次/w)这3项良好生活习惯人数也显著增加(P<0.05)，但两组间比较显示研究组中各项良好生活习惯的人数均显著多于对照组(P<0.01)(见表2)，提示研究组的总体生活习惯优于对照组。在随访2年时，研究组的各项良好生活习惯人数没有显著变化(P>0.05)，对照组的喝牛奶(200 ml/d)、户外接触阳光(6 h/w)、足量运动(3次/w)这3项良好生活习惯人数却显著减少(P<0.05)；两组间比较显示研究组中各项良好生活习惯的人数均显著多于对照组(P<0.01)(见表2)，提示研究组的总体生活习惯仍优于对照组。

表2 两组患者不同时间良好生活习惯的人数比较Table 2 Comparison of life style between the two groups

注：与各组入院时各项良好生活习惯人数比较，*P<0.05；与各组1年时各项良好生活习惯人数比较，△P<0.05。

2.3 药物依从性

研究组患者钙剂、维生素D及双膦酸盐类药物依从性良好的人数在0～6月时与对照组差异均没有统计学意义(P>0.05)(见表3)。在6～12月、12～24月时，研究组及对照组患者钙剂、维生素D及双膦酸盐类药物依从性良好的人数均随着时间的推移呈显著降低的趋势(P<0.05)，但研究组患者各种药物依从性良好的人数在6～12月、12～24月时均显著多于对照组(P<0.01)，提示研究组患者药物依从性良好的人数的减少比对照组明显缓慢(见表3)。

表3 两组患者药物依从性的良好人数比较Table 3 Comparison of good prescription adherence between the two groups

注：与各组0～6月时药物依从性良好的人数比较，*P<0.05；与各组6～12月时药物依从性良好的人数比较，△P<0.05。

3 讨论

骨质疏松症多会伴随绝经、老龄等因素而逐渐加重，目前没有一种药物可以快速根治骨质疏松症，需要长期的良好生活习惯及药物等综合的慢病管理策略。依从性是骨质疏松症等慢病管理的重要因素[9]，目前市面上不是缺少治疗骨质疏松症的药物，而是缺少患者长期的良好的依从性。因此，如何提高患者长期的生活习惯、药物依从性是目前做好骨质疏松症健康管理的重要前提。国内外学者已经开展了一些骨质疏松健康管理的探索，比如Winzenberg等[3]提出的“骨质疏松预防及自我管理课程”、Gianoudis等[10]也提出了以社区为中心的强骨生命计划等，都提升了社区居民对骨质疏松的重视程度及依从性；国内王亮、刘海荣等也通过建立骨质疏松俱乐部的方式探索对骨质疏松患者进行健康教育的新方法，获得了患者良好的依从性，有力提升了患者骨骼健康[5-6]。本研究基于数字化平台的持续化骨质疏松健康管理是在前述研究基础上的再次创新，使骨质疏松健康管理与信息技术有机结合起来。从本研究结果看，研究组患者通过基于数字化平台的持续化健康管理，尽管在早期阶段其生活习惯、药物依从性与普通门诊随诊患者没有显著差异，但在远期阶段其生活习惯、药物依从性明显优于对照组。

良好的生活习惯是骨质疏松症防治的基础。食物中的钙是骨质疏松症患者补充钙质的不可或缺的一部分，而奶制品是目前经过循证医学验证、得到广泛认可的高钙食物之一[11]，因此本研究统计了患者喝牛奶(200 ml/d)的依从性。定期接触阳光可以促进维生素D的合成，适量的运动也被证实可以减缓骨质的流失，因此本研究将户外接触阳光(6 h/w)、足量运动(3次/w)也作为良好生活习惯的统计项目。生活中也有一些因素对骨质疏松症患者不利，如饮酒、吸烟等，因此本研究将不饮酒、不吸烟也作为对骨骼健康的良好生活习惯。保持良好生活习惯的依从性是很差的，尤其是远期的依从性。从本研究的结果看，对照组患者经过常规门诊的健康教育，在短期内其喝牛奶(200 ml/d)、户外接触阳光(6 h/w)、足量运动(3次/w)这3项良好生活习惯人数是有所增加的，但随着时间的推移，在随访2年时这3项良好生活习惯人数却显著减少。但是，研究组患者通过基于数字化的持续化骨质疏松健康管理，其各项良好生活习惯人数在短期内均显著增加，且随着时间的推移，在随访2年时，各项良好生活习惯人数仍维持在较多水平，没有显著性地减少，这说明通过基于数字化的持续化骨质疏松健康管理可以有效提高患者维持良好生活习惯的依从性。

良好的药物依从性是骨质疏松症防治的重要保障。尽管目前应用于骨质疏松症防治的药物种类较多，但在临床工作中发现患者的药物依从性并不高，致使患者的抗骨质疏松治疗效果较差。一项意大利的基于社区横断面调查研究显示[12]，钙剂在连续6个月内依从性良好(药物占有率≥80%)的人数比例为19.66%，但在连续12个月内时则降为11.52%，在连续36个月内时则仅为4.68%；维生素D在连续6个月内依从性良好的人数比例为36.31%，在连续12个月内时则降为27.32%，在连续36个月内时则仅为13.48%；双膦酸盐在连续6个月内依从性良好的人数比例为54.28%，在连续12个月内时则降为46.51%，在连续36个月内时则仅为33.50%。国内鲜有用这种方法详细评价骨质疏松症患者依从性的研究，本研究采用了类似的研究方法，但得到的结果与之有些不同，本研究中钙剂的依从性最好，其次才是维生素D、双膦酸盐，这可能是因为国内对钙的广告宣传力度较大，钙在骨骼健康的重要地位已被大多数患者所熟知。其次，本研究中各种药物在各个阶段依从性良好的人数比例均高于意大利这项研究，这可能是由于研究对象的不同造成的，意大利的研究对象是社区居民，几乎包括了社区所有的骨质疏松症患者，而本研究是选择来我院门诊就诊的骨质疏松症患者，这些来门诊的患者的依从性本身就可能高于那些没有来就诊的患者，所以造成了两个研究结果有一定的差别。但是两项研究却有一个共同的研究结果，即钙剂、维生素D、双膦酸盐类药物的长期依从性都会随着时间的推移而有所下降，因此，如何提高患者长期的良好药物依从性是一项艰巨的任务。但同时，本研究也发现对照组患者钙剂、维生素D及双膦酸盐类药物依从性良好的人数在6～12月、12～24月时均显著少于研究组，提示研究组患者在给予基于数字化平台的持续化健康管理干预后，药物依从性良好的人数的减少比对照组明显缓慢。

综上所述，相比常规的门诊随诊管理，利用基于数字化平台的持续化骨质疏松健康管理，可以有效提高患者的良好生活习惯、服药的长期依从性。但本研究也存在一些不足，一是本研究随访时间虽达到2年，但还可以观察更远期的良好生活习惯、药物依从性。其次，本研究样本量不够大，有偏倚的可能。再者，与骨质疏松症相关的生活习惯有很多，应用于骨质疏松症防治的药物也较多，但本研究只选取了主要的良好生活习惯及临床中应用较广的几种药物作为观察指标。