孙乔

摘要：医疗保险基金是社会保障制度运行的基础，是实现医疗保险制度政策效果的物质前提。伴随医疗保险事业的飞速发展，医疗保险基金规模的扩大，医保基金的骗取、浪费、挤占、挪用以及贪污的现象在各个地方时有发生，这大大影响了医保基金的生产目的以及效率。对医疗保险基金实现有效监管，提高医疗保险基金的使用效率，是医疗保险基金管理的重要内容所以，强化医疗保险基金监管非常重要并且其现实意义十分重大。本文对我国医保基金监管中存在的问题提出了几点相关建议。

关键词：医疗保险基金；监管；管理效率

实现医保基金安全高效的运营和保值增值，必须建立一个完善的监管体系，消除监管过程中存在的各种隐患。针对医保基金监管方面存在的各种问题，可以从以下几个方面进行改进完善：

一、完善立法，使整个监管体系有法可依

只有健全的法律体系得以建立，有明确的法律条文治理违法乱纪现象，规范医疗行为，才能从源头上使监管有法可依，违法必究。这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。首先是要加快医疗保障立法进程，明确规范医保患三方的责任和行为，尤其是对医疗服务行为的规范，这样一来可以有效减少违法乱纪现象的出现；其次是与《社会保险法》的相关法律法规的出台结合，加快基金监管条例制定的步伐，为有效监管基金提供强有力的法律保障。最后研究制定反欺诈办法，主要针保险待遇享受，对在发放领取保险金过程中出现的各种欺诈、骗取医保金的行为进行明确定性，加大惩处力度，严惩不法分子。例如浙江省委在地方立法项目中增加“医疗保险欺诈违规”的惩罚依据，出台省级层面的、具有可操作性的反医保欺诈规定和办法，在全省范围内探索建立以总额预算结算管理办法为宏观调控手段，按单病种付费制、按服务单元付费、按人头付费等多种付费方式相结合的医疗保险支付方式。

二、明确监管主体的职责，加强各主体之间的协调联系

过多的监管主体导致监管交叉重叠，职责混乱的监管造成缺位空白，一直都是困擾医疗保险基金监管机构的一个难题。明确监管主体的职责，实施有效监管，可以从以下几个方面着手：一是对监管主体的工作权限划分要明确合理，由医疗经办机构负责医保业务的事前和事中监督；审计部门负责事后审查；而财政部门贯穿于事前事中事后的全程工作中，从始至终整体监管。二是要加强各监管主体部门之间的沟通合作，协调监管，通过文件材料的传阅、听取专题报告等形式，构建完善沟通协调机制。作为一项有着很强综合性的工作，医保基金的监管需要综合掌握运用医疗、财务、审计等各方面的知识，经办机构人员不仅仅要有工作责任感，更要具备丰富的从业知识与经验，熟练的操作技能。

三、提高基金的统筹层次，设立专门的管理机构

决定医保基金监管机构监管能力的关键在于对医保基金监管机构的科学准确合理界定，精准定位。具有专业性和规范性的监管机构，是医保制度得以健康持续平稳发展的基本条件。我国的医疗保险体制建设起步较晚，制度不健全，因而相应的管理部门也并不完善。随着时代的发展，医保基金的规模不断扩张，发展趋势不断上升，未来医保基金的专业化拓展也会层层递进，为了医保基金有更好的发展空间，应该提升它在社会保险中的地位。行政级别的上升，专门管理机构的设立，不仅显示了政府对医保事业的重视，可以分配更多的资源，还有效促进了医保管理机构自身的协调发展，提高工作效率。一直以来，医疗保险都受到世界普遍关注。由于其动态指标的复杂性，需要动态监控与静态分析的有效结合，完善预警机制，实行量化管理，有效地维护基金安全运行。通过建立数学模型来实时时监控基金的运行情况，并根据数据的变化及时实施管理改善措施，将单一的“事后处理”转变为“事前事中监督”，确保基金的安全运行，使得医疗保险基金的监管提升到一个新高度。

四、建立严格的信息披露制度，构建医疗保险信息网络

通过信息技术的合理运用，达到管理优化的目的，强化管理手段的同时又要避免僵化管理，懂得灵活变通，努力实现医疗保险网络安全规范性和连续稳定性的质量要求。首先是要对医疗保险管理机构与两个定点之间的信息系统建设进行完善，确保医疗服务使用信息的准确，优化参保医疗服务处理系统，使得参保人员医疗费用的使用有理有据，公开透明，遏制因管理的不严谨而造成不合理用药、不必要检验和检查的现象；其次要保证医保管理部门与定点医疗机构双向互动，实时监督，确保网络信息传递的及时安全有效，使得转院、转诊、异地就医等能够通过互联网直接报审，无需再层层递交书面材料上报审核，这样既节省时间，提高了工作效率，也满足了当前医疗保险费用审查的要求；再次是要对医疗保险管理统计指标进行完善，确保能够全面、及时、准确地反映医疗保险基本信息和相关数据[5]；最后是要为每位参保人员建立一份电子档案，当其有医疗需求时，能够有针对性地提供医疗保险服务，并对其进行监督管理，确保服务的合理性。

五、完善基金运营管理，提升管理效率

基金的管理运营包括基金的筹集、给付、结算等环节。在筹集方面出现的问题可以从通过加大医保制度宣传，强化对医疗保险基金的筹资法制建设，建立完善的法律体系，做好基金的征集催缴工作。例如镇江市为做好基金筹集工作，统一基金的征缴基数，尽快从目前医保基金的“双基数”征缴过渡为“单基数”征缴；改变征收方式，建立基金统一征收的体制。对于结算上存在的漏洞，可以采取合理结算办法，例如在结算时可以采用项目和病种相结合的结算方式，实现定额管理、总量控制、质量挂钩。同时大力推进联网结算，简化结算流程，及时结算。在给付方面，引用外部监督，提高治理效能，建立基金不合理支付风险评估办法，减少不合理支付行为的发生；加强医生职业道德建设，树立良好文化环境，培养诚信参保；强化政务信息建设，实现信息公开透明化。

六、加大对监管人员的培养，提升素质与技能

监管人员专业水平的高低和职业素质的优劣对于基金的监管效率有很大的影响。因此，要加大对基金监管工作人员队伍的建设，要根据业务的职责性质来选择符合要求的人才，择优录取；要根据工作流程、工作特点和发展趋势，加大对人才的培养力度和拓展空间。监管工作涉及面广、纷繁复杂，往往需要工作人员同时具备医学、审计、法律等综合性知识。因此，在已经掌握了基本工作技能的基础上，还需要加强其他专项技能的培训，提高工作人员的综合素质。组织工作人员定期学习基础知识、实行一对一技能培训，加强实践操作训练，促使医保基金管理人员在掌握丰富专业只是、法律知识、医学知识等的同时，能够熟练地将理论运用于实践，提升医保基金管理者的业务能力。要积极创造学习条件，互相交流借鉴，对于外国先进的监管方法，立足国情合理引用，提升监管效率，降低监管成本，实现医保基金的保值增值。

参考文献：

[1]薄云霓.医疗保险基金管理相关问题的探讨[J].公共管理，2014，（09）

[2]何黎花.分析社保基金监管的现状、问题与建议[J].经营管理者，2014，（05）

[3]于慧萍.如何合理进行医疗保险基金管理[J].中国药物经济学，2014，（05）

[4]刁海华.关于对医疗保险基金监管的几点思考[J].经营管理者，2014，（03）

[5]马见闻.强化监管确保基金安全[J].中国人力资源社会保障，2014，（04）