饶慧敏，卢 林

·经验交流·

数字化X线立体定位技术在乳腺隐匿性病灶中的应用

饶慧敏1，卢 林2

目的 探讨数字化乳腺X线多角度三维立体定位技术在乳腺隐匿性病变中的诊治价值。方法 选取47例临床查体阴性而影像学异常的隐匿性乳腺病变患者，共48个病灶，全部在数字化X线多角度定位下在可疑病灶处置入定位针，引导乳腺病灶手术切除。结果 48个病灶全部一次性切除成功。结论 应用数字化乳腺X线机及配套的立体定位支架系统，能准确定位微小病变，并可对微创手术治疗提供精确的导向作用。

乳腺隐匿性病变；数字化乳腺X线摄影；三维立体定位术

近年来随着生活水平的提高、自我保健意识的增强，到医院进行乳腺体检的女性逐步增多，使得我们发现的临床上没有任何症状和体征的隐匿性病灶越来越多。乳腺隐匿性病灶(NBL)指影像学检查发现乳腺微小病变，而临床查体不能触及的乳腺病变。如何在术前对NBL进行定位，制订合理的手术方案，精确地切除病灶成了亟待解决的问题。笔者对在我院诊治的47例48个NBL实施全数字化多角度乳腺X线三维立体定位导丝置入术，置入后由外科大夫进行手术切除，取得了满意的结果,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：搜集2013年5月-2015年6月在我院诊治的47例患者资料，共48个病灶，病变表现为成簇或比较集中的微小钙化、局部结构紊乱、边界不清的致密影及小结节灶，病变位于外上象限27个、内上象限9个、其余象限12个，其中1例有2个病灶，以2个病变头尾位(CC位)靠近胸壁，另有1个病变仅在内外侧斜位(MLO位)片上显示。所有患者均使用乳腺影像报告数据系统(BI-RADS)分级，为Ⅲ～Ⅴ级。所有患者均为女性,年龄38～65岁,平均46.2岁，其中5例Ⅲ级患者对病灶焦虑，不愿随诊观察。

1.2 仪器设备：所有病例均使用Siemens 公司生产的Mammomat Novation全数字化乳腺X 线机及穿刺定位支架。穿刺针为美国巴德公司生产的20G100mm的双钩定位针，针托为Siemens穿刺定位支架所带金属针托，每次使用前24 h消毒。

1.3 定位方法：定位穿刺操作前安装好穿刺机架，对机器进行校验，使得校验针与校验模型针尖的距离<2 mm。告知患者操作流程和可能面临的风险，取得患者理解和配合，减轻其紧张情绪，降低术中出现不良反应的可能，并签署知情同意书。由放射科医生及乳腺外科医生共同阅读患侧乳腺术前头尾位(CC位)和内外侧斜位(MLO位) 数字化X线片，根据乳腺X线片中征象判断病变位置，并根据病变位置选定合适的机架角度，一般能用头尾位的尽量使用头尾位，头尾位患者坐立，较为舒适，对一些病变头尾位X线片显示靠近胸壁或在头尾位X线片上未见显示的病变给予一定角度(一般采用45度)来定位。本组病例有3个病灶，其中2个靠近胸壁，1个仅能在内外侧斜位片上显示，于是采用了这种方式进行定位。尽可能置病变于穿刺压迫板中心，摄取头尾位片，确定病变位置后再左右旋转各15°后摄片，把“十”字标示放在病灶中心，然后由计算机确定进针部位及深度，移动到穿刺部位，再用微调设备进行调整，一般会再把进针深度加深3 mm，为了防止因为中国女性乳房较小且腺体致密、弹性高造成定位针比实际的位置浅。定位完成后2 h内行手术切除，切除后对标本进行摄片，并对标本上病变位置进行标记，以便病理科医师快速找到病变。

2 结果

47例患者48个病灶仅1个病灶位置靠近胸壁采用头尾位无法定位，给予内外侧斜位后完成定位，其余病灶均一次完成定位，切除病灶,定位成功率为100%;1例患者刚松开压迫板后出现了面色苍白、恶心、出冷汗、坐立不稳、肢体无力等迷走神经反应，迅速把患者置于平地休息数分钟后缓解。48个术后标本摄片证实病灶完全切除。

2.1 病变数字化X线片表现与BI-RADS分级关系：病变数字化X线片表现与BI-RADS分级关系见表1。

表1 数字化X线片表现与BI-RADS分级的关系

2.2 48个病灶术后病理结果：浸润性导管癌5例(8.3%)，导管内癌6例(12.5%),重度不典型增生2例(4.2%),纤维腺瘤5例(10.4%)，导管内乳头状瘤3例(6.3%)，乳腺增生病28例(58.3%)，见表2。

表2 BI-RADS分级与病理类型的关系

3 讨论

乳腺癌在我国发病率逐年上升，现已经接近发达国家水平，在女性恶性肿瘤死亡率中居首位[1]，且发病年龄趋于年轻化，其危害不容忽视。随着生活水平的改善、健康意识的提高，每年到医院进行乳腺体检的患者量明显增加。而大多查体的40岁以上女性会进行数字化乳腺X线摄片。乳腺X线摄片普查表明，2%～4%的正常人群有临床不可触及的乳腺微小病灶，其中20%～30%为恶性[2]。本组病例共有10个病灶为恶性，占总数的20.8%，与统计相符。

数字化X线摄片中发现的乳腺隐匿性病变主要有成簇或集中分布的钙化灶、局部结构紊乱、边界模糊的致密影及小结节灶，而用数字化X线三维立体定位的患者主要是一些钙化灶。本组病例有38个(占79.2%)，这主要是由于B超引导下的定位技术成熟，应用广泛。但 B超对钙化灶发现困难，而钙化是早期乳腺癌诊断的重要依据。据文献报道，30%～50%的乳腺癌早期即出现钙化[3-4]，尤其是簇状钙化，这是一些早期乳腺癌在乳腺X线片上唯一的征象。钙化形成，一种说法认为肿瘤细胞坏死后钙盐沉积到坏死的肿瘤细胞；另一种说法认为乳腺癌细胞可能分泌出一些细胞因子，这些因子可以促进乳腺癌细胞周围沉积钙化灶。目前钼靶X线下钩丝定位后切除病灶已被临床认为是乳腺细微钙化灶诊断的“金标准”[5]。

本研究针对的是数字化乳腺X线片可见而B超未能检出的病灶。临床上对这部分病变目前常用的方式有数字化X线引导的空心针活检，这种方式一次取得的标本量较少，存在假阴性的可能，同时反复穿刺使转移的风险增加。且Raza报道[6]，对于乳腺隐匿性病灶(NBL)，即使乳腺粗针组织活检为非典型性增生，也有25%～38%的病例进一步手术病理活检证实为乳腺癌。数字化X线引导下真空辅助旋切活检系统穿刺活检同穿刺针一样在判断早期浸润方面有局限，对发现的部分病灶仍需要定位切除，且需要专门的旋切设备，使得其发展受到限制。

目前，我院主要采取的是在数字化乳腺X线三维立体定位下引导定位针置入并外科手术切除。数字化乳腺X线三维立体定位引导的定位技术通过术前导丝精确定位,可避免操作盲目性,有效减少手术创伤,提高患者术后生活质量[7]。提高钩丝定位和穿刺活检成功率的关键在于：①每次使用前对机器进行校验，使得校验针同模具上针尖的距离<2 mm。②影像科医师要和临床医师密切配合，共同选定病变区域。尽可能使患者坐立，用头尾位进行穿刺定位，对一些头尾位显示病变近胸壁或不能观察到的病变可采用内外侧斜位定位，给一个合适的角度(一般为45°)，患者站立，进行操作，亦可以取得良好的效果。本组病例有3个病灶采用了这种方式进行定位。③定位针尽量与胸壁平行进入，穿刺中避开血管。④定位针置入后再次行头尾位及侧位轻压摄片，供临床大夫术中参考。成功的定位针尖与病灶靶点之间的距离偏差应控制在5 mm之内[8]。⑤术后对手术标本进行摄片并与原片对照以明确病灶是否完整切除，为病理科医师标记病灶的准确位置，使其能快速准确地找到病变，同时观察导丝切除是否完整。

总之，乳腺隐匿性病灶，特别是一些其他检查不易发现的钙化灶，用数字化多角度X线立体定位留置导丝解决了乳腺外科医生对病变精确定位的困难，可以给外科医生提供最佳手术路径，使之准确切除病灶，减少组织损伤，为乳腺隐匿性病灶的早期定性诊断提供了可靠途径。同时给予一定角度对一些头尾位无法定位的患者进行定位，解决了以往这些病变无法用X线定位的困难。

[1] 李玉玲，倪毅.钼钯X线引导钩丝定位联合B超下穿刺活检对乳腺细微钙化灶诊断价值[J].交通医学，2015，29(5)：539-541.

[2] Hishan N，Haijit K，Fatimah O，et al.Prebiopsy local-isation of impalpable breast lesions[J].The Medical Journal of Malaysia，2004，59(3):402-405.

[3] 杨娜.微生物检验在医院感染控制中的临床观察[J].吉林医学，2014，29：6521.

[4] 陈叶.临床微生物在感染控制中作用[J].生物技术世界，2014，9：94.

[5] 申霞，蒋国元.全数字化乳腺钼靶X线摄影引导下二维钩丝定位术的临床应用[J].中国中西医结合影像杂志，2015，2(13)：76-79.

[6] 苏静，陈明勋，李孟.圏钿把线引导下导丝定位在乳腺亚临床病灶切除中的应用[J].中华医学杂志，2011，91(2)：92-95.

[7] 赵玉年，徐向红，崔怀萍，等.全数字化乳腺X线立体定位及活检技术对早期乳腺癌诊断及治疗的价值[J].临床放射学杂志，2011，30(2)：189-192.

[8] 郑爱秋，傅建民，王恩礼，等.全数字化X线立体定位下导丝导向切除活检对乳腺隐匿性病变的临床应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29(11)：1298-1299.

10.13621/j.1001-5949.2017.07.0645

1.宁夏人民医院放射科，宁夏 银川 750002 2.宁夏人民医院胃肠外科，宁夏 银川 750002

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2017-01-14 [责任编辑]王凯荣