卢 燕，张 磊，邢学宁

·临床研究·

PiCCO监测指导脓毒性休克液体复苏的临床研究

卢 燕，张 磊，邢学宁

目的 探讨脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)在脓毒性休克患者早期液体复苏中的临床应用价值。方法 选择收治的脓毒性休克患者60例，分为PiCCO组30例和对照组30例，PiCCO组的液体复苏在PiCCO监测指导下进行，对照组的液体复苏在常规监测下进行。观察和比较2组患者急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分和序贯器官衰竭(SOFA)评分，及复苏6、24、72 h 3个时间点2组患者平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、每小时尿量、中心静脉血氧饱和度(SCVO2)、使用血管活性药物的剂量、血乳酸(LAC)、复苏液体量的变化，并比较2组患者机械通气时间、应用血液净化比例、ICU住院时间、28 d病死率等预后指标。结果 2组患者的APACHEⅡ评分、SOFA评分,及治疗前的MAP、CVP、LAC差异均无统计学意义(P>0.05)； PiCCO组患者治疗后6、24 h的MAP、CVP、每小时尿量、SCVO2、复苏液体总量显著高于对照组(P<0.05)；而治疗后72 h的上述指标与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)；PiCCO组患者治疗后6、24、72 h血管活性药物用量(去甲肾上腺素)显著低于对照组(P<0.05)。PiCCO组患者治疗后6、24 h血乳酸明显低于对照组(P<0.05)；PiCCO组患者应用血液净化比例、机械通气时间、ICU住院时间较对照组减少，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组患者28 d病死率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 PiCCO监测技术对脓毒性休克患者的液体复苏具有一定的指导价值。

脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)； 脓毒性休克；液体复苏

脓毒性休克(Septic Shock)为ICU危重患者死亡的主要原因，因而探索有效而规范的治疗手段迫在眉睫[1]。目前国际上公认的脓毒性休克救治指南包括早期识别和诊断、液体复苏、积极有效的抗感染、血糖控制、血管活性药物的及时运用等一系列措施，而液体复苏是重中之重[2]。近年来临床研究发现，脉搏指示连续心排血量监测(PiCCO)技术可动态实时监测患者的血流动力学参数，快速寻找有效的液体平衡窗，已成为脓毒性休克治疗过程中的临床导向手段之一[3-4]。本研究应用PiCCO监测指导脓毒性休克患者早期液体复苏，探讨PiCCO的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2014年1月-2016年10月期间银川市第一人民医院ICU收治的脓毒性休克患者60例。均符合2012年国际脓毒症定义的严重脓毒症或脓毒性休克的诊断标准[2]。排除标准：①年龄<18岁及>75岁的患者；②其他原因导致的休克；③入院时间<24 h。60例患者中男性35例，女性25例；年龄25～68岁，平均(55.23±10.62)岁。其中腹腔感染24例，肺部感染20例，泌尿系感染6例，颅内感染4例，导管相关性感染6例。按随机数字表法随机分为PiCCO组和常规组各30例。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗：该研究获得银川市第一人民医院医学伦理委员会的审核通过，数据的统计分析由未参与研究操作的专业统计人员实施。所有患者于入科后立即按照2012年国际脓毒症指南的标准[2]进行综合治疗。积极治疗原发病，早期液体复苏，1 h内根据经验给予广谱抗菌药物并尽可能覆盖可能病原菌，并在给予抗菌药物之前行病原微生物培养，对症支持治疗，保护各脏器功能，营养支持，维持内环境稳定。

1.2.2 早期容量复苏 PiCCO组：患者行右颈内静脉/锁骨下静脉置管；置入双腔中心静脉导管接PiCCO温度探头，并行股动脉置入PiCCO监测导管，连接飞利浦 MP60监护仪行PiCCO监测。至少每8 h进行1次 PiCCO监测。具体方法：每次测量时用4 ℃左右的生理盐水20 mL自中心静脉连接的温度探头处快速注入，连续测3次，记录PiCCO监测的血流动力学参数，取有效测量的平均值，记录心排血指数(CI)、血管外肺水指数(EVLWI)、胸腔内血容积指数(ITBVI)、每搏量变异(SVV)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)等数据。根据ITBVI、GEDVI、SVV、EVLWI等指标指导液体复苏。对照组患者进入ICU后立即经右颈内静脉/锁骨下静脉置管；置入双腔中心静脉导管，建立补液通道并监测中心静脉压(CVP)，根据 CVP、中心静脉血氧饱和度(SCVO2)、心率、平均动脉压(MAP)、尿量等指标变化来决策液体复苏。

2组的早期复苏目标：①CVP 8～12 mmHg；②MAP≥65 mmHg；③尿量≥ 0.5mL/(kg·h)；④SCVO2≥ 70%。

1.3 观察指标：观察和比较2组患者APACHEⅡ评分、SOFA评分、MAP、CVP、每小时尿量、SCV02、使用血管活性药物的剂量、血乳酸(LAC)、复苏液体量、机械通气时间、ICU住院时间、应用血液净化比例、28 d病死率等指标。

2 结果

2.1 2组患者一般情况的比较：PiCCO组和对照组患者的年龄、性别、APACHEⅡ评分、SOFA评分,及转入ICU时的平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、血乳酸(LAC)差异均无统计学意义(P>0.05)，说明2组资料具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般情况的比较

2.2 2组患者液体复苏后相关指标的比较：PiCCO组治疗后6、24 h的MAP、CVP、每小时尿量、SCV02、复苏液体总量显著高于对照组(P<0.05)；而治疗后72 h的MAP、CVP、每小时尿量、SCVO2、复苏液体总量与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05)。PiCCO组患者治疗后6、24、72 h血管活性药物用量(去甲肾上腺素)显著低于对照组(P<0.05)；PiCCO组患者治疗后6、24 h LAC明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3 临床疗效及预后：PiCCO组患者应用血液净化比例较对照组显著降低(P<0.05)，PiCCO组患者ICU住院时间及机械通气时间较对照组减少，差异有统计学意义(P<0.05)。PiCCO组液体复苏6 h的达标率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组患者28 d病死率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 2组患者液体复苏后相关指标的比较

注：*与对照组相比，P<0.05。

表3 2组患者的应用治疗效果评价

3 讨论

脓毒性休克(Septic Shock)患者的病死率极高，在各国专家的努力下，制定了关于脓毒性休克的治疗指南以及早期(6 h和24 h)集束化治疗方案[2]。研究显示，在黄金6 h内对脓毒性休克患者的治疗达到早期液体复苏目标可以使患者的病死率显著下降[5-7]。早期液体复苏目标就是要尽快纠正脓毒性休克的有效循环血容量不足状态，恢复充足的前负荷，提高患者的心输出量和氧输送能力，最终改善组织的低灌注[8-9]。但由于目前指南所限定的液体复苏观察目标值较为宽泛，仅包含血乳酸、中心静脉血氧饱和度、尿量、平均动脉压、中心静脉压等指标。目前，临床评价患者的液体复苏效果多采用PiCCO这一瞬时的、动态的、多参数的血流动力学监测手段[10-12]。

本研究发现:PiCCO组根据所测得的ITBVI、GEDVI及EVLWI指导早期液体复苏，与对照组相比，PiCCO组6 h复苏液体总量为(3 080.05±232.15)mL、24 h复苏液体总量为(6 170.23±446.03)mL，明显多于对照组6 h复苏液体总量(2 090.56±198.71)mL、24 h复苏液体总量(5 270.83±402.56)mL，差异有显著性(P<0.05)；72 h复苏液体总量2组无显著差异。本研究结果还表明，6、24 h PiCCO组血乳酸下降较对照组明显(P<0.05)，PiCCO组SCVO2显著高于对照组(P<0.05)，这是因为PiCCO组早期充分的液体复苏及时纠正了组织器官灌注，改善了细胞的缺氧状态。本文根据PiCCO监测到患者的血流动力学情况，综合患者临床表现，精确地调整液体复苏治疗方案，最终减少了ICU住院时间，并且缩短了脓毒性休克患者机械通气时间，与前述文献报道一致。

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Study on PiCCO monitoring in the fluid resuscitation for patients with septic shock

LU Yan,ZHANG Lei,XING Xuening.

Intensive Care Unit,the First People's Hospital of Yinchuan,Yinchuan 750004,China

XING Xuening,Email:xingxuening@126.com

Objective To explore the clinical application value of the pulse indicated continuous cardiac output (PiCCO) monitoring in the fluid resuscitation and treatment of septic shock patients.Methods 60 patients with septic shock were selected and divided into the PiCCO group and the control group,and 30 cases in each group.The PiCCO group was performed the fluid resuscitation and treatment under the guidance of PiCCO monitoring,while the control group was guided by the routine monitoring.Compared the scores of acute physiology and chronic health evaluation system II (APACHEII) and the scores of Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) before treatment.In addition,blood lactic acid,central venous oxygen saturation (ScvO2),liquid quantity of resuscitation,central venous pressure (CVP),mean arterial pressure (MAP) and urine volume was observed in both groups after treatment for 6,24 and 72hours.The time of mechanical ventilation,the blood purification,the length of ICU stay,28-day hospital mortality were observed in the two groups and compared.Results There were no significant difference in the APACHEⅡscores,the scores of SOFA,MAP,CVP and Lac before the fluid resuscitation in the two groups (P>0.05);MAP,CVP,SCVO2,urine volume and liquid quantity of resuscitation at 6,24 h of treatment in the PiCCO group were superior to those in the control group,the differences were statistically significant (P<0.05);Those were no significant difference at 72 h in two groups (P>0.05);Lac was significantly decreased at 6,24 h in the PiCCO group than that in control group (P<0.05);but Lac at 72h was no significant difference for the two groups (P>0.05);The cases of needing the mechanical ventilation,the cases of needing the blood purification,the length of ICU stay in PiCCO group were significantly less than those in control group with statistical difference (P<0.05);No statistically significant difference in 28-day hospital mortality between the two groups (P>0.05).Conclusion The PiCCO monitoring has the clinical application value of guiding the fluid resuscitation in the patients with septic shock.

Pulseindicatedcontinuouscardiacoutput(PiCCO);Septicshock;Fluidresuscitation

10.13621/j.1001-5949.2017.07.0608

宁夏自然科学基金项目(NZ15223)

宁夏银川市第一人民医院ICU，宁夏 银川 750001

邢学宁，Email：xingxuening@126.com

http://kns.cnki.net/kcms/detail/64.1008.R.20170713.0845.026.html

R657

A

2017-01-12 [责任编辑]李 洁