朱朝娟，李 超，冯筑生，杭天星，王仙琦，李俊杰

·临床研究·

系统性红斑狼疮并急性心血管事件63例分析：一项单中心回顾性研究

朱朝娟，李 超，冯筑生，杭天星，王仙琦，李俊杰

目的 调查系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)患者发生急性心血管事件的情况，初步分析SLE患者发生急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)的临床特点及危险因素，为急诊科正确诊治SLE并急性心血管事件患者提供研究基础。方法 采用单中心回顾性研究，分析第四军医大学西京医院急诊科2012年7月26日—2016年7月22日收治的SLE并急性心血管事件患者临床资料，应用logistic回归分析SLE患者发生急性心血管事件的危险因素。结果 近4年我院急诊科SLE并急性心血管事件发生率为17.17%(63/367)。63例患者以胸闷、胸痛及呼吸困难等主诉来院急诊，发病至急诊科就诊时长4(1,12.5)d，确诊SLE并AHF 38例、周围血管病12例、急性冠状动脉综合征8例(包括急性心肌梗死4例)、心包积液3例、频发室性早搏及肥厚性心肌病各1例，本次发病距诊断SLE时长4.25(1,8.25)年。本组死亡1例(1.59%)，62例经治疗病情较稳定后，出院21例(33.33%)，转院11例(17.46%)，仅不足50%的患者转相关专科继续治疗。logistic回归分析显示，高血压病史是SLE合并AHF的危险因素(P=0.005, OR=10.536,95% CI:2.023，54.871)；高脂血症病史(P=0.040,OR=0.111,95% CI:0.014，0.900)、血小板计数异常(P=0.049,OR=0.990,95% CI:0.981，1.000)、心脏瓣膜病(P=0.041,OR=0.151,95% CI:0.025，0.925)是其保护因素。结论 SLE相关心血管事件临床表现有一定特点，治疗不同于一般急性心血管事件患者，临床医师亟待加强对SLE并急性心血管事件的认知和研究。

红斑狼疮,系统性；并发症；心力衰竭；急性冠状动脉综合征；急性心肌梗死；影响因素分析

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)是一种涉及多系统和(或)器官损害的慢性自身免疫性疾病[1-3]。SLE基本病理变化为结缔组织的纤维蛋白样变性、基质黏液性水肿及坏死性血管炎，表现为中小血管管壁的炎症和坏死，继发血栓形成、管腔变窄，局部组织缺血和功能障碍[4-10]。Schoenfeld等[11]研究表明，SLE患者冠状动脉疾病发生风险是普通人群的2～10倍，在年轻患者中风险更高。近半个世纪以来，随着SLE早期诊断方法的增多和治疗水平的不断提高，SLE患者的生存期已从20世纪50年代的4年生存率50%，提高至20年生存率44%～84%[12]。Koenig等[13]研究表明，相对于糖尿病患者，SLE患者存在更高的冠状动脉粥样硬化风险。因此SLE伴发急性心血管事件并不少见，常是SLE患者预后不良或死亡的主要原因[14-15]。本研究经对第四军医大学西京医院急诊科63例SLE并急性心血管事件患者的调查，初步分析SLE患者发生急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)的临床特点及危险因素，旨在为临床SLE并急性心血管事件的进一步研究提供理论基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 利用医师工作站检索2012年7月26日—2016年7月22日在第四军医大学西京医院急诊科就诊的SLE患者367例。经排除其他系统并发症，共收集63例至少合并1种急性心血管事件的SLE患者，其中3例两次入院。急性心血管事件定义为AHF、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)、心包积液、恶性心律失常、心肌病和周围血管病等。63例均以胸闷、胸痛及呼吸困难等主诉来院急诊，以急性心血管事件为第一诊断，随后根据患者或者家属主诉，以及既往病例资料和进一步的实验室检查结果，及时做出SLE的诊断。SLE诊断符合美国风湿病学会2009年推荐的SLE分类标准。

1.2 调查方法 采用单中心回顾性研究，利用医师工作站收集患者如下资料并统计分析：①基本资料：包括患者ID号、姓名、性别、年龄，在急诊科诊治后去向，是否有高血压病(入院时收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg)、冠心病、AMI、心房颤动、高脂血症(入院时总胆固醇>6.5 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇>3.36 mmol/L或甘油三酯>1.8 mmol/L)、糖尿病(既往有糖尿病史或入院时血糖>11.1 mmol/L)、AHF、肾衰竭、脑梗死、狼疮肾病等病史；②心血管事件相关资料：急性心血管事件诊断，本次发病时长，血压、心率，血红蛋白、红细胞压积、红细胞平均体积、血小板计数，肌钙蛋白I(cTnI)、心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、脑利钠肽(BNP)，凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、标准化比值，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯，血糖，肌酐、尿素、尿酸、胱抑素C；心脏超声检查左室射血分数(LVEF)，是否提示心包积液及心脏瓣膜病。③SLE相关资料：SLE病史，白细胞计数，红细胞沉降率，补体C3、C4，抗核抗体(ANA)及分型，抗双链DNA抗体，抗SM抗体，抗SSA抗体，抗SSB抗体，抗nRNP/Sm抗体，抗U1-nRNP抗体，抗心磷脂抗体；是否应用糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。

1.3 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。就诊时长与SLE病史以中位数、四分位数(25%,75%)表示，危险因素分析采用logistic回归分析。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 基本资料 近4年急诊科SLE并急性心血管事件发生率为17.17%(63/367)。63例SLE并急性心血管事件患者中，男9例(14.29%)，女54例(85.71%)；年龄(37.90±13.71)岁。本次发病距诊断SLE时长4.25(1,8.25)年，发病后到急诊科就诊时长4(1,12.5)d。日常控制狼疮病情，应用糖皮质激素者22例(34.92%)，应用免疫抑制剂者9例(14.29%)。63例入院时血压(138.77±30.74)/(88.25±20.01)mmHg，心率(102.85±20.59)/min。病史以高血压病、狼疮肾病、高脂血症、糖尿病居多，具体见表1。

2.2 临床特点 本组入我院急诊科后第一诊断以AHF为主(38例，占60.32%)，其次为周围血管病12例(19.05%)，ACS 8例(12.70%，其中4例为AMI)，心包积液3例(4.76%)，频发室性早搏及肥厚型心肌病各1例(1.59%)。所有患者于入院当日行心脏超声检查，发现心包积液27例(42.86%)，心脏瓣膜病22例(34.92%)。入院后初期完成基本实验室检查，怀疑SLE后完善相关免疫功能检查，结果见表2。

表1 63例系统性红斑狼疮并急性心血管事件患者病史统计

注：a.其中6例肾衰竭，b.其中1例急性心肌梗死

2.3 患者转归 本组1例死亡(1.59%),余62例在急诊科经必要的诊治后，出院回家休养21例(33.33%)，转院11例(17.46%)。仅不足50%的患者转入相关专科继续治疗，其中风湿免疫科14例(22.22%)，肾内科6例(9.52%)，心内科、呼吸科、血管内分泌科各3例(4.76%)。

2.4 危险因素 本组合并的急性心血管事件以AHF居多，故对其危险因素进行logistic回归分析，结果显示，高血压病史是SLE合并AHF的危险因素,而高脂血症病史、血小板计数异常、心脏瓣膜病是其保护因素，见表3。

表2 63例SLE并急性心血管事件患者实验室检查异常情况

注：SLE为系统性红斑狼疮，CK-MB为心肌型肌酸激酶同工酶，APTT为活化部分凝血活酶时间，LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇

表3 系统性红斑狼疮并急性心力衰竭危险因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 发病特点 我院急诊科近4年收治的SLE患者合并心血管事件发生率为17.17%，发生的心血管事件主要为AHF和周围血管病，发生率高于Fernandez-Nebro等[16]报道结果，可能原因为心血管事件范围虽然排除了脑血管意外，但纳入了AHF、心律失常及周围血管病。与SLE的发病特点相同，本组女性发病率仍明显高于男性。对病史调查发现，诊断SLE到发生心血管事件的时长为4.25(1,8.25)年。

3.2 发病机制 Bengtsson等[17]研究已显示，狼疮活动期与心血管疾病的频发相关。Fernandez-Nebro等[16]研究认为，狼疮活动、液体负荷及贫血等原因影响了SLE后心力衰竭(心衰)的诊断，但活动性SLE的救治过程中也会产生液体负荷，并造成血红蛋白下降，其中10%属于Coomb’s试验阳性的溶血性贫血[4]。SLE患者临床症状多样，肾脏受累常表现为水肿和高血压，进而引起肾衰竭、心衰；SLE所带来的血管炎也可使周围血管阻力增高，进一步成为引起高血压、心衰的原因。除了以上因素外，糖皮质激素引起的水钠潴留，心包炎引起的心脏舒张功能受限，血管炎导致的肺动脉高压或直接损伤心脏血管均可能造成SLE患者远期出现心衰。

3.3 危险因素分析 既往观点认为SLE患者发生心血管事件的危险因素包括年龄、体重指数、吸烟史、高血压病史、糖尿病史、高脂血症病史、高尿酸血症病史以及红细胞压积、红细胞平均体积、血红蛋白、血小板计数、凝血功能异常等[18]。近年研究则进一步发现下列因素与SLE患者心血管事件发生相关：①女性；②SLE发病时长；③免疫介导的抗原抗体反应形成免疫复合物或补体激活沉积在血管壁，损伤血管内皮并致血管炎，血管内膜充血水肿，激活内源性凝血途径，促进血栓形成[19]；④血清中出现抗心磷脂抗体，促使血小板聚集形成血栓；⑤长期口服糖皮质激素，引起血压、血脂、血糖及血液黏稠度升高[20-21]。本组大部分为女性，发病距诊断SLE中位时长4.25年，有3例抗心磷脂抗体阳性，并长期口服糖皮质激素；应用糖皮质激素者22例(34.92%)，应用免疫抑制剂者9例(14.29%)。

本组SLE患者发生心血管事件以AHF居多，故笔者对合并AHF的危险因素进行logistic回归分析，结果提示高血压病史是SLE合并AHF的危险因素,而高脂血症病史、血小板计数异常、心脏瓣膜病是其保护因素。提示本组AHF并非由心脏瓣膜病引起。另外，性别、年龄、血红蛋白异常、服用糖皮质激素有保护趋势，SLE时长、糖尿病病史、心包积液有危险趋势。其中糖皮质激素有保护趋势与传统认知不符，可能与本调查病例数少或糖皮质激素所致水钠潴留在本组病例中并非主要影响因素有关。

3.4 临床诊疗现况 本组在整个诊疗过程中存在着一定的困难及误区，体现在以下4个方面。

3.4.1 医师因素：临床医师对SLE患者发生心血管事件的判断存在一定的延误，本组从心血管事件起病到入急诊科就诊时长4(1,12.5)d，接诊医师思维惯性，认为患者主诉系SLE本身表现或糖皮质激素治疗带来的胃肠道反应，满足于SLE的诊断，忽视SLE患者发生急性心血管事件的可能。加之SLE引起的多系统损害也容易掩盖急性心血管事件的症状体征，临床表现不典型，也导致诊断困难。因西安地区仅少数大型综合性三甲医院建立有规范的胸痛中心，急性胸痛患者未能及时进入规范性诊疗流程，也在一定程度上延误了早期诊断。

3.4.2 疾病因素：理论上讲，患者一旦确诊为ACS或AMI，应立即接受专科治疗或转入心内科行再灌注治疗，但本组转入心内科治疗患者比例不高。由于患者多处于SLE活动期，血清中存在抗血小板抗体及抗心磷脂抗体，且有骨髓巨核细胞成熟障碍，多有血小板减少，此时行冠状动脉介入治疗或溶栓治疗，效果往往不满意，故此时多采取保守治疗，但抗血小板治疗不仅效果不佳，而且还常引起出血反应，这给临床治疗提出了挑战。临床目前多采用华法林抗凝治疗[4]，或在补充血小板的基础上予阿司匹林抗血小板及他汀类药物稳定斑块治疗。本组ACS患者的急诊科处理也基于上述原则。

3.4.3 患者因素：本组心血管事件起病后到入急诊科诊断时长4(1,12.5)d，说明患者并未对急性心血管事件给予足够的重视，多忍耐疼痛，延迟就诊或仅在基层医疗机构复诊。入我院后患者家属因对疾病认识不足，恐惧介入诊疗措施，关注医保是否报销、筹集治疗经费等，迟迟不在手术知情同意书上签字，也在一定程度上延迟了诊治。由于经济原因，或症状缓解后对继续专科治疗的必要性认知不足，或对疾病失去治疗信心，本组有50.79%的患者经急诊科诊治后仍选择转院或回家休养，未进一步转相关专科继续治疗，颇为遗憾。

3.4.4 二级预防不到位：控制SLE患者心血管事件的发生率，需从抓好二级预防入手。从本组看，SLE病程最短仅1年，心血管事件发生率较高，分析原因除了与西北地区患者经济因素、文化水平有关，也与基层医疗机构和风湿免疫专科医师对此类患者的二级预防不到位有一定关系。专科医师或一级医疗机构的全科医师，应全面做好SLE患者的健康管理，有利于控制心血管事件的发生，相关措施包括：①保持良好的生活习惯：低盐低脂饮食，三餐定时定量，控制体重；戒烟酒；适当锻炼，即使光敏反应者也应行室内健身运动；保证充足的睡眠；保持良好的就医心态。②定期遵医嘱复查：每3～6个月监测血压、血脂、血糖以及他汀类药物和降压药物使用情况[22-23]；定期监测红细胞沉降率、超敏CRP水平、ANA谱，必要时检测抗心磷脂抗体。③关注心血管事件相关症状：强调急性心血管事件风险，嘱患者如出现胸闷、胸痛、呼吸困难、水肿等症状时应及时就医[22-25]。

本研究通过调查我科近4年SLE并急性心血管事件发生情况，分析了SLE并急性心血管事件患者的临床特点、发生原因和治疗后转归等情况，为急诊科今后救治SLE并急性心血管事件患者提供了研究基础。但本研究也存在若干不足，为减小选择偏倚，并未选择单纯SLE患者或单纯急性心血管事件患者做对照，仅行单中心回顾性研究，样本量小，可能低估了某些心血管疾病的发病率；由于急诊科的局限性，尚存在病史采集不完整[26-27]，必要实验室结果缺失，未采用SLE脏器损伤指数和疾病活动度评分评估病情等情况。未来尚需多中心、多科室的高质量研究，特别是与心内科和风湿免疫专科联合的随机对照试验，对本研究结果行进一步验证。

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Systemic Lupus Erythematosus Combined with Acute Cardiovascular Events : a Single Center Retrospective Study for 63 Cases

ZHU Chao-juana, LI Chaoa, FENG Zhu-shenga, HANG Tian-xingb, WANG Xian-qia, LI Jun-jiea

( a. Department of Emergency, b. Department of Respiratory Diseases, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China)

Objective To investigate incidence of cardiovascular events in patients with systemic lupus erythematosus (SLE), and to perform preliminary analysis for clinical characteristics and risk factors of acute heart failure (AHF) in order to provide research basis for prevention of SLE patients with acute cardiovascular events in emergency department. Methods Clinical data of SLE patients with acute cardiovascular events admitted during July 26th2012 and July 22nd2016 was analyzed by a single center retrospective study. Risk factors of SLE patients with acute cardiovascular events were analyzed by logistic regression analysis. Results Incidence rate of SLE patients with acute cardiovascular events was 17.17% (63/367) in the recent 4 years. The 63 patients visited doctors for dyspnea, chest pain and expiratory dyspnea, and duration of pathogenesy to visiting in emergency department was 4 (1, 12.5)d. There were 38 patients with AHF, 12 patients with peripheral angiopathy, 8 patients with acute coronary syndrome (ACS, included 4 patients with acute myocardial infarction), 3 patients with pericardial effusion and 1 patient with frequent ventricular premature beats and 1 patient with hypertrophic cardiomyopathy. Duration of this time pathogenesy to diagnosis of SLE was 4.25 (1, 8.25) years. In this study, 1 patient died (1.59%), and 62 patients had stable conditions after treatment, in which 21 patients (33.33%) were discharged, 11 patients (17.46%) were transferred to other hospitals, and less than 50% of all patients were transferred to other relevant departments for continued treatment. Logistic regression analysis showed that hypertension history was the risk factor of SLE patients combined with AHF (P=0.005, OR=10.536, 95% CI:2.023， 54.871); hyperlipidemia history(P=0.040, OR=0.111, 95% CI:0.014， 0.900), abnormal platelet counts (P=0.049, OR=0.990, 95% CI:0.981， 1.000) and valvular heart diseases (P=0.041, OR=0.151, 95% CI:0.025， 0.925) were the protective factors of SLE patients combined with AHF. Conclusion Clinical manifestations of SLE patients with cardiovascular events are especial, and therefore the therapy should be different from ordinary cardiovascular patients, and clinicians should improve understanding and research of cardiovascular events in SLE patients.

Lupus erythematosus, systemic； Complication； Heart failure； Acute coronary syndrome； Myocardial infarction, acute； Root cause analysis

国家自然科学基金青年科学基金项目(81500492)

710032 西安，第四军医大学西京医院急诊科(朱朝娟、李超、冯筑生、王仙琦、李俊杰)，呼吸科(杭天星)

李俊杰，电话：13772129992；E-mail：doctorljj@126.com

R593.241

A

1002-3429(2017)07-0057-05

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.019

2016-11-27 修回时间：2017-03-11)