宋 丹，赵玉哲，曹文庆，张 静，王跃欣，巩 涛

乳腺叶状肿瘤临床特点及误诊原因分析

宋 丹，赵玉哲，曹文庆，张 静，王跃欣，巩 涛

目的 探讨乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumors, PTs)的诊断要点及误诊原因。方法 回顾性分析2013年1月—2016年7月河北省人民医院腺体外科收治的31例PTs病例资料。结果 本组均为女性，年龄13～73岁，病程7 d～16年，皆因发现乳腺肿块就诊。其中26例术前误诊，分别误诊为乳腺癌13例，乳腺纤维腺瘤等良性病变12例，腋下淋巴结增大1例，误诊率为83.9%。31例均经术后病理检查证实为PTs，其中良性17例，交界性9例，恶性5例。均行手术治疗，随访2～44个月，除1例失访外，均未局部复发和远处转移。结论 PTs临床少见，术前易误诊，术前行空芯针穿刺活检有助于明确诊断。

乳腺肿瘤；叶状肿瘤；误诊

乳腺叶状肿瘤(phyllodes tumors, PTs)是由乳腺纤维结缔组织和上皮组成的纤维上皮性肿瘤，其真正的肿瘤成分是来源不明确的间质细胞[1]。PTs占所有乳腺肿瘤的0.3%～1.0%[2]，其中良性PTs占41.7%～77.0%，交界性PTs占13.0%～32.8%，恶性PTs占8.0%～35.0%[3]。临床上PTs误诊率较高，我院2013年1月—2016年7月经病理检查确诊31例PTs，其中26例误诊，误诊率83.9%，现分析误诊病例资料并复习相关文献如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组31例均为女性，年龄13～73岁，平均年龄47.6岁；病程7 d～16年。6例有乳腺纤维腺瘤等乳腺良性肿瘤手术史。

1.2 临床表现 31例均因发现乳腺肿块就诊，病变部位：右侧乳腺15例，左侧乳腺13例，双侧乳腺3例；肿块直径最小1 cm，最大16 cm。2例伴有乳房局部浅静脉曲张，1例伴有乳头溢液(呈淡黄色)。3例短期内肿块迅速增大。

1.3 医技检查 本组18例行乳腺钼靶X线检查，提示乳腺癌11例，乳腺纤维腺瘤等良性病变6例，PTs 1例；28例行彩超检查，提示乳腺癌13例，乳腺纤维腺瘤等良性病变12例，PTs 2例，腋下淋巴结增大1例；3例行空芯针穿刺活检(CNB)，病理诊断为PTs 2例，纤维上皮性肿瘤1例。

1.4 误诊及确诊情况 31例中5例在术前诊断为PTs(2例行CNB证实诊断)，26例误诊，分别误诊为乳腺癌13例，乳腺纤维腺瘤等良性病变12例，腋下淋巴结增大1例。31例均行手术治疗，2例行单纯乳房切除术，余行乳腺区段切除术并行切缘检测均阴性，仅有24例行术中快速冷冻病理检查，回报不能确定病变性质5例，纤维上皮性肿瘤8例，PTs 11例(包括术前诊断中除外行CNB的3例)，术中诊断率为45.8%，无继续误诊为恶性疾病并行乳腺根治术+清扫术患者。术后病理报告均提示PTs，其中良性17例，交界性9例，恶性5例。10例同时合并纤维腺瘤。5例恶性PTs中，2例术前诊断为乳腺癌，3例术前诊断为纤维腺瘤，术中快速冷冻病理均诊断为PTs；1例行单纯乳房切除术，4例行乳腺区段切除术并行切缘检测均阴性。

1.5 随访及预后 本组随访2～44个月，中位随访时间12个月，失访1例，随访率96.8%。5例恶性PTs中3例术后行放射治疗。30例在随访期间均无局部复发和远处转移出现。

2 讨论

2.1 临床特点 PTs发病机制至今不明，可能与种族、年龄、地域、卫生习惯、生育哺乳、代谢紊乱和内分泌变化等因素有关[4-7]。有报道显示，PTs发病中位年龄为40～45岁[8-11]，偶见于10岁和90岁左右患者[12]。本组9例(29.0%)<35岁，17例(54.8%)35～55岁。本病最常见临床表现为乳腺局部肿块，多为单侧发病，且体积较大，甚至占据全乳，肿块呈圆形或分叶状，质地偏韧，少数有压痛，少数患者腋下淋巴结增大。PTs生长缓慢，平均病史3年,多数≥1年[13]，甚至长达十几年，但当近期肿块迅速增大时往往提示疾病进展[14]。12%～20%的PTs患者曾患乳腺纤维腺瘤，21%的患者同时伴有乳腺纤维腺瘤[15]。本组6例(19.4%)有乳腺纤维腺瘤等乳腺良性肿瘤手术史，10例(32.3%)经病理检查证实同时合并乳腺纤维腺瘤。

2.2 诊断方法

2.2.1 钼靶X线检查：钼靶X线检查诊断PTs并无优势，本组多例行钼靶X线或超声检查误诊为乳腺癌，提示仅从形态学判断肿块性质不可靠。影像学特征因肿瘤大小而异，肿瘤较小者病灶多呈圆形或类圆形，或部分边缘呈微小浅分叶，密度均匀，边缘清晰，难与其他良性肿瘤鉴别；肿瘤较大者病灶常表现为分叶状边缘，密度高于周围正常腺体[16]；小叶状肿瘤边缘往往存在角状突起，易被怀疑为毛刺征。本组1例行乳腺钼靶X线检查提示边缘毛糙、分界欠清(图1a)，诊断为乳腺恶性肿瘤(BI-RADS Ⅴ级)，但病理检查证实为良性叶状肿瘤。

2.2.2 超声检查：PTs超声表现一般为分叶状肿块，边界多规则清晰，内部以低回声为主[17]。叶状肿瘤和纤维腺瘤均为纤维上皮性肿瘤，超声表现相似，但叶状肿瘤的平均直径较纤维腺瘤大。有报道称，肿瘤大小和彩色多普勒超声显示内部血流丰富程度是叶状肿瘤的独立危险因素，即肿瘤越大，彩色多普勒超声显示内部血流越丰富，叶状肿瘤的可能性越大；肿块边界是否清晰和肿块内部是否存在小囊性无回声区或后方回声衰减是鉴别乳腺良恶性叶状肿瘤的重要依据[16,18]。本组1例超声描述肿瘤较光滑，边界清楚，考虑纤维腺瘤(图1b)，但病理检查示低度恶性叶状肿瘤。

图1 乳腺叶状肿瘤患者检查所示
1a.钼靶X线检查示左侧乳腺左上象限见一椭圆形肿块影(箭头所示)，大小约42.0 mm×36.6 mm×22.7 mm，边缘毛糙，分界欠清，其内可见5枚左右钙化点;1b.超声检查示右侧乳腺肿瘤较光滑，边界清楚，考虑纤维腺瘤

2.2.3 CNB：CNB是目前乳腺肿物较为有参考价值的术前诊断手段。Abdulcadir等[19]报道术前采用CNB诊断PTs患者51例，术后病理检查证实PTs 39例，阳性预测值为76.5%。Ramakant等[20]发现CNB术前诊断良性PTs的准确率为85.4%，诊断恶性PTs的准确率为100.0%。本组3例术前行CNB，2例诊断为PTs。

2.2.4 病理学检查：由于术中快速冷冻病理学检查取材的局限性及肿块边缘评估问题，在叶状肿瘤的诊断上往往不能给临床医生提供准确的信息[21-22]。本组1例术中快速冷冻病理检查报告左侧PTs，考虑恶性可能性大，但术后病理检查提示交界性叶状肿瘤。提示术中快速冷冻病理检查结果有时不准确，我们在选择手术方式的时候要十分慎重[23]。

2.3 误诊原因 ①PTs发病率低，较为少见，临床医生对其缺乏认识；②PTs与乳腺纤维腺瘤在组织来源、临床及影像学表现方面非常相似，容易和其他形态学相似的肿瘤相混淆；③由于术中快速冷冻病理检查送检细胞形态变化等原因，导致不能明确肿瘤种类及性质而误诊；④因CNB为有创检查，检查费用高，以及部分临床医生不重视此项检查等原因，从而一定程度影响了PTs的术前诊断率。

综上，PTs临床少见，临床表现与乳腺纤维腺瘤表现相似，超声、钼靶X线及术中快速冷冻病理检查诊断率较低，术前误诊率高。临床医生应结合患者资料综合分析，对于年龄较大(一般>35岁)，肿块较大且肿块近期迅速增大甚至累及整个乳房，有乳腺纤维腺瘤等乳腺良性病变手术史或多次复发病史的患者，应高度警惕PTs的可能，条件允许时术前应行CNB明确诊断，以决定治疗策略。

[1] 陈文静,张江宇,朱雯菁,等.乳腺叶状肿瘤临床病理特征分析[J].中华肿瘤防治杂志,2013,20(1):49-52.

[2] 谢菲，王殊.乳腺叶状肿瘤的诊断及手术治疗[J].中国实用外科杂志,2016,36(7):741-743.

[3] Kim, S K, Jung W H, Koo J S. Expression of Yes-associated protein (YAP) in breast phyllodes tumor[J].Int J Clin Exp Pathol, 2014,7(9):5997-6005.

[4] 颜晓敏,杨捷.乳腺分叶状肿瘤诊治及预后分析[J].实用癌症杂志,2012,27(6):627-628.

[5] 张静敏,纪捷,程雪,等.46例乳腺叶状肿瘤的临床病理分析[J].中国现代医生,2013,51(30):69-70.

[6] 丁雨钦,杨红健.乳腺叶状肿瘤的诊治进展[J].中华普通外科杂志,2016,31(5):439-440.

[7] 李伟,郝志强,刘景坤.乳腺叶状肿瘤12例临床分析[J]. 临床军医杂志,2007,35(5):687.

[8] Ward S T, Jewkes A J, Jones B G,etal. The sensitivity of needle core biopsy in combination with other investigations for the diagnosis of phyllodes tumours of the breast[J].Int J Surg, 2012,10(9):527-531.

[9] Wei J, Tan Y T, Cai Y C,etal. Predictive factors for the local recurrence and distant metastasis of phyllodes tumors of the breast: a retrospective analysis of 192 cases at a single center[J].Chin J Cancer, 2014,33(10):492-500.

[10]Tan W J, Thike A A, Tan S Y,etal. CD117 expression in breast phyllodes tumors correlates with adverse pathologic parameters and reduced survival[J].Mod pathol, 2015,28(3):352-358.

[11]Spitaleri G, Toesca A, Botteri E,etal. Breast phyllodes tumor: a review of literature and a single center retrospective series analysis[J].Crit Rev Oncol Hematol, 2013,88(2):427-436.

[12]左文述,郑刚.乳腺叶状肿瘤诊断与治疗[J].中国实用外科杂志,2013,33(3):187-190.

[13]秦悦农,陈莉颖,鲍以嘉.乳腺叶状肿瘤的临床特点及复发因素分析[J].实用癌症杂志,2015,30(7):1044-1047.

[14]张明迪,郑新宇.乳腺叶状肿瘤局部复发因素研究新进展[J].中华临床医师杂志(电子版),2011,5(10):2993-2994.

[15]Wang Z C, Buraimch A, Iglehart J D,etal. Genome-wide analysis for loss of heterozygosity in primary and recurrent phyllodes tumor and fibroadenoma of breast using single nucleotide polymorphism arrays[J].Breast Cancer Res Treat, 2006,97(3):301-309.

[16]王慧,王翔,王成峰.乳腺叶状肿瘤的临床预后分析[J].中华肿瘤杂志,2015,37(12):923-927.

[17]温乔,谢飞.高频彩超诊断小体积恶性乳腺叶状肿瘤的价值分析[J].河北医药,2016,38(5):735-736.

[18]游珊珊,姜玉新,刘赫,等.乳腺叶状肿瘤的超声诊断[J].协和医学杂志,2010,1(1):66-71.

[19]Abdulcadir D, Nori J, Meattini I,etal. Phyllodes tumours of the breast diagnosed as B3 category on image-guided 14-gauge core biopsy: analysis of 51 cases from a single institution and review of the literature[J].Eur J Surg Oncol, 2014,40(7):859-864.

[20]Ramakant P, Chakravarthy S, Cherian J A,etal. Challenges in management of phyllodes tumors of the breast: a retrospective analysis of 150 patients[J].Indian J Cancer, 2013,50(4):345-348.

[21]吴迪,石爱平,郑超,等.乳腺良性和交界性叶状肿瘤98例临床特征分析[J].中国实用外科杂志,2016,36(7):778-781.

[22]唐海燕,齐惠华,张昶.乳腺叶状肿瘤17例病理分析[J].疑难病杂志,2010,9(3):230-231,封3.

[23]张静敏,纪捷,程雪,等.46例乳腺叶状肿瘤的临床病理分析[J].中国现代医生,2013,51(30):69-70.

Clinical Characteristics and Misdiagnosis Analysis of Breast Phyllodes Tumors

SONG Dan, ZHAO Yu-zhe, CAO Wen-qing, ZHANG Jing, WANG Yue-xin, GONG Tao

(Department of Gland Surgery, Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050000, China)

Objective To investigate key points of diagnosis and misdiagnosed causes of breast phyllodes tumors (PTs). Methods Clinical data of 31 patients with PTs admitted during January 2013 and July 2016 was retrospectively analyzed. Results All patients were female with the age from 13 to 73 years old and 7d-16 years of course of disease, and all patients saw doctors for breast lumps. Preoperative misdiagnosis was found in 26 patients. There were 13 patients misdiagnosed as having breast cancer, 12 patients misdiagnosed as having benign lesions and 1 patient misdiagnosed as having lymphadenovarix, and the misdiagnosed rate was 83.9%. All the 31 patients were confirmed as having PTs by pathological results after operation, in which there were 17 patients with benign diseases, 9 patients with borderline and 5 patients with malignant diseases. All patients underwent surgeries, and no local recurrence or metastasis was found in 2-44 months of follow-up excepted 1 patient was lost follow-up. Conclusion PTs is rare in clinic, and it is easy to be misdiagnosed before operation. The preoperative core needle biopsy is helpful in diagnosing PTs.

Breast neoplasms; Phyllodes tumors; Misdiagnosis

050000 石家庄，河北省人民医院腺体外科

张静，E-mail:437159658@qq.com

R737.9

A

1002-3429(2017)07-0031-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.010

2016-12-24 修回时间：2017-03-26)