武亚运+++张志+++王进++董晓强+++何宋兵

[摘要] 目的 系統评价Livin在胃癌中的表达及与临床相关性。 方法 从PubMed、Embase、Corchrane library、Web of science、中国生物医学文献（CBM）、万方、中国知网（CNKI）数据库检索公开发表的关于不同病理参数（年龄、性别、肿瘤直径、分化程度、淋巴转移、浸润深度）胃癌中Livin表达的文献（对被检索的文献时间无限制），依据纳入标准和排除标准以及质量评价原则，纳入符合要求的文献，利用RevMan 5.3软件进行Meta分析。 结果 共20篇文献1802例患者纳入研究。Meta分析结果显示：Livin在低分化组表达高于中高分化组（OR=0.19，95%CI 0.15～0.25，P < 0.05）；Livin在淋巴结转移组中表达高于无淋巴结转移组（OR=3.15，95%CI 2.28～4.36，P < 0.05）；Livin在浆膜以外侵犯组表达高于局限浆膜层以内侵犯组（OR=2.72，95%CI 1.80～4.10，P < 0.05）；Livin在直径超过5 cm的实体瘤患者组表达高于5 cm以下组（OR=1.62，95%CI 1.16～2.28，P < 0.05）；Livin在不同性别胃癌患者中表达差异无统计学意义（OR=1.19，95%CI 0.95～1.49，P > 0.05）；Livin在不同年龄组胃癌患者中表达差异无统计学意义（OR=1.32，95%CI 1.00～1.74，P=0.05）。 结论 Livin在胃癌患者中的表达水平与肿瘤的大小、分化程度、淋巴结转移及浸润深度有明显相关性。Livin可作为评价胃癌恶性程度及进展期的指标之一。

[关键词] 胃癌；胃肿瘤；胃恶性肿瘤；Livin；Meta分析

[中图分类号] R734 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）06（b）-0073-07

Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Soochow University， Jiangsu Province， Suzhou 215006， China

[Abstract] Objective To systematically assess the expression and clinical relevance of Livin in gastric cancer. Methods Published studies regarding the expression of Livin in gastric cancer with different pathological parameters （age， gender， differentiation， lymph node metastasis， invasion depth， tumor diameter） were searched （no time limit on literature） from PubMed， Embase， Corchrane library， Web of science， CBM， Wanfang and CNKI. Eligible studies were selected according to the inclusion/exclusion criteria and principle of quality evaluation， and Meta-analysis was performed by RevMan 5.3 software. Results A total of 20 studies with 1802 patients were included. The results of Meta analysis showed that Livin expression levels in patients with poorly differentiation were higher than those with moderately and highly differentiation （OR=0.19， 95%CI 0.15-0.25，P < 0.05）. Livin expression levels in patients with lymphnode metastasis were higher than those without lymph node metastasis （OR=3.15， 95%CI 2.28-4.36， P < 0.05）. Livin expression levels in patients with serosa and serosa outside invasion were higher than those with only subserosa invasion （OR=2.72， 95%CI 1.80-4.10， P < 0.05）. Livin expression levels in patients with tumor diameter ≥5 cm were higher than those with tumor diameter <5 cm （OR=1.62， 95%CI 1.16-2.28， P < 0.05）. Livin expression in male and female had no significant difference （OR=1.19， 95%CI 0.95-1.49， P > 0.05）. Livin expression in patients aged ≥60 years and aged <60 years had no significant difference （OR=1.32， 95%CI 1.00-1.74， P=0.05）. Conclusion Livin expression in gastric cancer is obviously related to the size of tumor， differentiation， lymph node metastasis and invasion depth. Livin can be used as an indicator for evaluation of malignant degree and progression of gastric cancer.

[Key words] Gastric cancer； Stomach neoplasm； Cancer of stomach； Livin； Meta analysis

胃癌是临床最常见的消化系统恶性肿瘤之一，2012年全球有72.31万人死于胃癌，新发病例95.16万人。中国及东亚的一些国家和地区是胃癌的高发区[1]，2015年我国有新发胃癌病例67.91万人，死亡病例49.80万人[2]，是仅次于肺癌的恶性肿瘤，预后差，5年生存率仅为7%～34%[3]，已经成为危害人民群众生命健康的重大疾病。

Livin蛋白是凋亡抑制蛋白家族（inhibitor of apoptosisfamilyofproteins，IAPs）成员，又称KIAP，ML-IAP，Birc7 protein，其基因定位于人染色体20q13.3，全长4.6 kb，包含7个外显子和6个内含子，2000年前后4个实验室几乎于同一时间发现了Livin的存在[4-7]。既往研究发现，Livin与多种人类恶性肿瘤密切相关，如急性非淋巴细胞白血病[8]、肾癌[9]、前列腺癌[10]、食管癌[11]、乳腺癌[12]、肺癌[13]等。2003年Yajihashi等[14]通过酶联免疫吸附法（ELISA）和Western blot技术，发现胃癌患者血清中存在Livin过表达，首次发现了Livin与胃癌的关系。本文拟通过收集有关Livin在人类胃癌实体瘤中表达的相关研究，进行Meta分析，分析不同病理参数的胃癌患者Livin表达特点，进一步了解Livin的临床相关性。

1 资料与方法

1.1 检索数据库

中文数据库包括中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据库、中国知网；英文数据库包括PubMed、Embase、Corchrane library、Web of science。检索文献时间无限制，未检索灰色文献，无国别及语种限制。英文关键词为：“birc7”“Livin”“kiap”“ml-iap”“Neoplasm，Stomach”“Stomach Neoplasm”“Gastric Neoplasm”“Neoplasm，Gastric”“Gastric Cancer”“Cancer，Gastric”“Stomach Cancer”“Cancer，Stomach”；中文关键词为：“残胃癌”“残胃肿瘤”“胃癌”“胃腺癌”“胃部恶性肿瘤”“贲门癌”“胃肿瘤”和“Livin”“kiap”“ml-iap”“birc7”。

1.2 纳入与排除标准

纳入研究设计类型均为观察性研究。纳入标准：①公开发表；②中文文献要求所登刊物为核心期刊（包括中文核心期刊或中国科技核心期刊）；③中文文献要求样本量不得低于50例，英文文献样本量不低于40例；④研究仅涉及人类胃癌，且检测对象为胃癌实体瘤组织；⑤检测方法统一为免疫组织化学染色法。排除标准：①学位论文、会议论文或摘要、综述；②检测对象为血液标本；③通过单纯PCR或Western blot检测RNA或蛋白表达的文献（可能存在方法学异质性，故予以排除）；④无详细病理参数或数据不全的文献；⑤重复发表，涉及相同作者或质量较低、时间较久远的文献。

1.3 文献质量评价

对于观察性研究，应采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale量表）对文献进行质量评价，提取全体入选文献的各项评价指标资料，如果满足1项给予1分，若满足8项给予9分；经评价后所有入选文献评分均在6分以上，认为可进行荟萃分析。

1.4 资料提取

文献的筛选和剔除由2名研究者独立进行，必要时请第3名研究者进行参與决策。通过阅读文献题目、摘要、全文对文献进行提取。提取内容包括：年龄、性别、肿瘤直径、淋巴转移、浸润深度、分化程度等不同参数下胃癌中Livin表达情况。

1.5 统计学方法

采用Cochrane Library专用的统计学软件RevMan 5.3对数据进行整理和分析。先对纳入的研究采用χ2检验进行异质性分析，异质指数I2值超过25%、50%、75%时，提示研究具有低度、中度、高度异质性。一般认为I2>50%存在实质性的异质性。根据Cochrane协作网关于系统评价的观点，认为I2<50%可进行Meta分析。依据同质性好坏采用固定效应模型或随机效应模型。对于二分类变量的计数资料，以比值比（OR值）及95% CI作为效应量评价不同病理参数胃癌患者Livin表达，以P < 0.05为差异有统计学意义。对各纳入文献结果进行合并，绘制森林图，并绘制漏斗图检测发表偏倚。

2 结果

2.1 检索与筛选

纳入文献的发表时间为2008～2016年，文献检索流程详见图1。

2.2 纳入文献的一般情况

根据纳入、排除标准和质量评价原则，纳入Meta分析文献20篇，共1802例经病理确诊的胃癌患者[15-34]。纳入研究一般情况见表1。

2.3 不同病理参数胃癌组织中Livin表达

2.3.1 性别 共纳入18篇研究，纳入研究中男1018例，女521例。Meta分析结果显示无明显异质性（P=0.65，I2=0%），采用固定效应模型进行统计分析，菱形覆盖无效线。结果显示，两组间差异无统计学意义（OR=1.19，95%CI 0.95～1.49，P > 0.05）。即可认为Livin在不同性别胃癌患者中Livin表达无差异。见图2。

2.3.2 年龄 共纳入14篇研究，其中≥60岁组497例，<60岁组493例。Meta分析结果显示，统计结果无明显异质性（P=0.59，I2=0%），采用固定效应模型进行统计分析，菱形覆盖无效线。结果显示，两组之间差异无统计学意义（OR=1.32，95%CI 1.00～1.74，P=0.05）。即可认为Livin在不同年龄胃癌患者中表达无差异。见图3。

2.3.3 肿瘤直径 共纳入7篇研究，其中肿瘤直径≥5 cm组289例，<5 cm组248例。Meta分析结果显示，统计结果无明显异质性（P=0.24，I2=25%），采用固定效应模型进行统计分析，菱形位于无效线右侧。结果显示，两组间差异有统计学意义（OR=1.62，95%CI 1.16～2.28，P < 0.05）。即可认为Livin在实体瘤直径≥5 cm组和<5 cm组胃癌患者组织中表达存在显著差异，且肿瘤直径较大者存在高表达可能。见图4。

2.3.4 分化程度 初始共纳入17篇研究，其中，中高分化636例，低分化794例。Meta分析结果显示，统计结果存在明显异质性（P=0.0001，I2=65%）（图5）。进行敏感性分析，找到异质性来源（排除文献Chung CY 2013[34]）（图6），共纳入16篇研究，中高分化576例，低分化705例。最终Meta分析结果显示，统计结果无明显异质性（P=0.26，I2=17%），采用固定效应模型进行统计分析，菱形位于无效线左侧。结果显示，两组间差异有统计学意义（OR=0.19，95%CI 0.15～0.25，P < 0.05）。即可认为Livin在中高分化与低分化胃癌中表达存在显著性差异，且低分化组高表达。

2.3.5 浸润深度 初始共纳入13篇研究，其中，浆膜外侵犯814例，浆膜内568例。Meta分析结果显示，统计结果存在明显异质性（P=0.001，I2=62%）（图7）。进行敏感性分析，找到异质性来源（排除文献Chung CY 2013[34]）（图8），此时共纳入12篇研究，浆膜外侵犯748例，漿膜内485例。最终Meta分析结果显示，统计结果无明显异质性（P=0.03，I2=49%），采用随机效应模型进行统计分析，菱形位于无效线右侧。结果显示，两组间差异有统计学意义（OR=2.72，95%CI 1.80～4.10，P < 0.05）。即可认为Livin在不同浸润深度胃癌中表达存在显著性差异，且浆膜外侵犯高表达。

2.3.6 淋巴转移 初始共纳入19篇研究，其中淋巴结转移1024例，无淋巴转移721例。Meta分析结果显示，统计结果存在明显异质性（P=0.0009，I2=58%）（图9）。进行敏感性分析找到异质性来源（排除文献Chung CY 2013[34]）（图10），此时共纳入18篇研究，淋巴结转移958例，无淋巴转移638例。最终Meta分析结果显示，统计结果无明显异质性（P=0.02，I2=45%），采用随机效应模型进行统计分析，菱形位于无效线右侧。结果显示两组间差异有统计学意义（OR=3.15，95%CI 2.28～4.36，P < 0.05）。即可认为Livin在有无淋巴结转移胃癌中表达存在显著性差异，且淋巴结转移组高表达。

2.4 检测发表偏移

分别以纳入文献的OR值为横坐标，以SE[log（OR）]为纵坐标绘制倒漏斗图，结果显示对6种参数（性别、年龄、肿瘤直径、分化程度、浸润深度、淋巴转移）进行研究时，绘制出的倒漏斗图基本对称，各研究基本位于95%可信区间内，提示纳入研究的文献没有发表偏倚或发表偏移较小。见图11。

3 讨论

Livin作为一种重要的凋亡抑制基因，近年来一直是医学界研究的热点。大量研究发现，Livin与多种人类恶性肿瘤相关。对于Livin与胃癌的关系，也一直有学者尝试去探索。早在2004年就有学者认为Livin可能是一种提示胃癌患者有较差预后的标志物[35]。Chen等[36]用siRNA沉默的方法证明了Livin基因在胃癌细胞中的作用。余晓萍等[37]构建含有针对Livin基因的siRNA的真核细胞表达载体转染BGC-823胃癌细胞株，采用半定量RT-PCR、Western blot分别检测Livin mRNA和蛋白表达，激酶活性检测试剂盒检测胱冬肽酶-3（Caspase-3）的活性，发现BGC823细胞中Livin的表达受到抑制，Caspase-3的活性增加，从而诱导细胞凋亡率上升。2015年杨彬等[38]通过免疫组化技术检测不同胃部病变组织中Livin表达，发现Livin在慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎无肠上皮化生、慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生以及胃癌中表达差异有统计学意义，认为Livin有可能成为诊断早期胃癌的标志物。最新的研究还发现Livin可能参与胃癌患者的化疗耐药性[39]。

本研究纳入20篇文献1802例胃癌患者进行了不同参数下Livin表达的Meta分析，发现Livin在低分化、淋巴转移、肿瘤直径较大、浸润较深的胃癌患者中高表达（P < 0.05）。但是在初始研究分化程度、淋巴转移、浸润深度这3种参数时，本研究均纳入了同一篇文献即Chung CY 2013[34]，且在纳入文献后均发现I2>50%，Meta分析存在明显的异质性，进行敏感性分析时，排除该研究后，异质性均明显下降。通过仔细阅读该研究发现，该研究将免疫组织化学染色的Livin阳性标准设置极高，该篇研究认为只有当超过染色评分>4分才可定义为阳性。因此，阳性标准设置过高很可能是导致该篇文献异质性较大的根本来源，但也不排除国别的因素，由于纳入的国外文献仅此一篇，无法进行亚组分析。在排除该篇文献后，Meta分析结果并未发生改变，说明本研究Meta分析的结果的相对可靠性。通过本研究Meta分析也发现，Livin在胃癌中表达水平与年龄、性别无明显相关，但是谨慎起见，不排除由于纳入文献中相应的指标病例数较少，造成结果偏差的可能，尚待进一步研究证明。此外，根据合并结果，绘制出的漏斗图较直观显示，未检测出明显的发表偏移。

综上所述，通过本研究对胃癌中Livin表达有了一定认识，Livin作为一种新的凋亡抑制因子，在肿瘤治疗领域拥有广阔的前景，Livin有可能成为新的胃癌治疗分子靶点为胃癌患者带来福音。针对此次Meta分析，由于有关Livin在胃癌中表达的外文文献相对较少，部分又存在明显的方法学异质性或临床异质性，故纳入的20篇文献多数来自国内已公开发表的文献，影响了资料的全面性，可能存在发表偏倚和选择性偏倚，为了提高系统评价的质量，还需要尽可能地多搜集一些高质量、大样本的文献，以便对Livin在胃癌患者中的表达做出更客观的评价。

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（收稿日期：2017-01-18 本文编辑：程 铭）