王保宁，周彦青，杨双贵，王 静(.河北省冀州市医院骨科，河北 冀州 05300；.河北省冀州市医院麻醉科，河北 冀州 05300)

·论 著·

微创钢板辅助加压螺钉对跟骨关节内骨折患者术后恢复效果及并发症的影响

王保宁1，周彦青1，杨双贵1，王 静2
(1.河北省冀州市医院骨科，河北 冀州 053200；2.河北省冀州市医院麻醉科，河北 冀州 053200)

目的观察微创钢板辅助加压螺钉治疗跟骨关节内骨折患者术后康复及并发症发生情况。方法将128例跟骨关节内骨折患者随机分为加压螺钉组和传统AO组各64例，分别采用解剖钢板和加压螺钉、传统AO解剖钢板和螺钉治疗；对比2组患者手术治疗时间、围手术治疗时间、负重时间及手术后并发症发生情况，评估2组的治疗效果及康复情况，采用美国骨科足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot & Ankle Society,AOFAS)评分对患者的足功能及疼痛进行分析。结果加压螺钉组手术时间和负重时间明显短于传统AO组(P<0.05)；加压螺钉组术后并发症发生率显著低于传统AO组(P<0.05)。加压螺钉组术后AOFAS评分较高，2组AOFAS评分在组间及时点间差异均有统计学意义(P<0.05)。结论采用微创解剖钢板及加压螺钉治疗跟骨关节内骨折，可有效降低患者术后并发症，有助于患者开展早期负重训练，可获得较为理想的临床治疗效果。

骨折固定术；微创钢板；加压螺钉；并发症

作为跗骨损伤的常见病症，跟骨骨折的临床发病率较高且大部分为移位性骨折，由于跟骨解剖外形复杂，且与周围软组织和相邻骨关系精细、复杂，因而在对跟骨关节内骨折进行治疗时，如何选取最佳治疗策略是临床医师面临的一大难题[1-2]。现阶段在对骨关节内骨折患者进行治疗时，采取手术治疗或非手术治疗是主要的治疗策略，但是否采取手术治疗方案仍存在较大争议。若采用非手术疗法，则可能导致患者出现严重的功能障碍甚至残疾。因此，手术治疗是现阶段临床医师治疗此类疾病的共识。但随着手术技巧的发展、医疗固定器械技术的提高以及对骨损伤认识的不断深入，采用切开复位内固定方案是较为可靠的治疗手段。现阶段外侧扩展型的“L”形切口是临床中常见的手术切口，其可以使医师获得较大手术视野，但其预后质量较低，易发生切口不愈合并发症[3-4]。因此，为提高患者临床疗效，降低患者术后并发症，使用微创疗法结合内固定医疗器械对跟骨骨折患者进行干预[5]。本研究回顾性分析128例患者临床资料，探讨微创钢板辅助加压螺钉治疗跟骨关节内骨折患者的效果以及康复和并发症情况，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月—2014年12月我院收治的跟骨关节内骨折患者128例，随机分为2组各64例。加压螺钉组男性46例，女性18例，年龄19～68岁，平均(45.32±9.37)岁，平均住院时间(15.58±7.85) d；坠落伤45例，车祸伤7例，摔伤12例；依照Sanders骨折分型Ⅱ型骨折40例，Ⅲ型骨折22例，Ⅳ骨折2例；并发心脏病、糖尿病等疾病14例，其他部位合并伤(如同侧下肢、腰椎压缩骨折)18例。传统AO组男性47例，女性17例，年龄18～69岁，平均(43.53±9.98)岁，平均住院时间(17.38±8.52) d；坠落伤47例，车祸伤6例，摔伤11例；依照Sanders骨折分型Ⅱ型骨折36例，Ⅲ型骨折22例，Ⅳ骨折6例；并发心脏病、糖尿病等疾病8例，其他部位合并伤9例。2组性别、年龄、住院时间、损伤原因、基础疾病及合并伤差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法 对跟骨关节骨损伤患者的受伤部位皮肤组织以及软组织进行手术评估，如出现严重的肿胀，则应等患者的皮肤皱褶或等肿胀退去后再进行手术。所有患者使用硬膜外或者腰部麻醉，单侧跟骨关节骨损伤患者在手术时采取侧卧姿势，双侧跟骨关节骨损伤患者在手术时采取俯卧姿势，手术中止血处理采用气囊止血带。

加压螺钉组：在患者跟骨结节主骨块上平行置入2枚斯氏针，在C形臂透视下选取斯氏针的入针方向、入针点以及入针深度，通过双针撬拨法纠正Böhler角及关节面。之后双手按压患者的跟骨侧方，纠正跟骨宽度及高度。在患者跟骨后外侧部切开约3.5 cm长的切口，通过骨膜剥离器将骨膜剥离，在皮下紧贴跟骨处形成一条隧道，将解剖钢板置入其中，放置正确部位后，采用加压螺钉以及垫片加压固定，术后缝合切口并进行包扎。

传统AO组：患者行标准跟骨外侧自外踝上4 cm左右行“L”形切口，沿跟腱与外踝后缘中线向下行刀，切口在10～15 cm范围内。切口直达骨膜，形成全厚皮瓣并掀开，在直视状态下临时固定克氏针，后选用AO解剖钢板和螺钉完成固定。术中通过C形臂评估复位质量。纠正跟骨宽度、长度及高度，改善关节面连续性，纠正内外翻畸形情况等是十分理想的跟骨复位。

术后鼓励患者早期即进行踝关节、足趾及距下关节活动。术后4周对加压螺钉组患者根据切口康复情况进行早期的阶段负重训练，12周时进行完全负重练习。术后9周左右，传统AO组依照切口愈合情况开始行早期部分负重。所有患者在术后1年后移除固定物。

1.3 观察指标 分析患者手术后6、12、24周及1年的随访材料。比较2组患者手术时间、围手术时间、负重时间、Böhler角及术后并发症情况。术后通过影像学对患者跟骨进行检查，评价治疗效果及康复情况。根据美国骨科足与踝关节协会(American Orthopaedic Foot & Ankle Society, AOFAS) 评分分析患者的足功能[6]。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0软件处理数据。计量资料比较分别采用t检验和重复测量的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组手术时间、围手术时间、Böhler角及负重时间比较 加压螺钉组手术时间和负重时间明显短于传统AO组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组围手术时间及Böhler角差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 2组术后并发症比较 2组距下关节炎发生率差异无统计学意义(P>0.05)；加压螺钉组术后骨折不愈合发生率显著低于传统AO组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组术后AOFAS评分比较 随着治疗时间的延长，2组术后AOFAS评分均逐渐增加，但加压螺钉组评分增加更多，2组组间、时点间差异均有统计学意义(P<0.05)，而组间·时点间交互作用差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

组别手术时间(min)围手术时间(d)Böhler角(°)负重时间(周)传统AO组105.28±21.355.67±1.5428.14±5.389.85±1.38加压螺钉组84.13±20.895.21±1.2426.64±4.874.68±1.21t6.0131.3681.38116.412P0.0000.1740.1710.000

表2 2组术后并发症比较 (n=64,例数，%)

表3 2组术后AOFAS评分比较 分)

3 讨 论

青壮年或中年是跟骨骨折高发人群，且骨折后患者的治疗及康复需要大量时间，甚至可能完全丧失工作能力，给患者的家庭带来巨大经济压力。因此，采取切开复位内固定方案对患者进行治疗，可以重建跟骨关节面，恢复后足力线，恢复跟骨长度、高度，起到提高治疗效果及生存质量的作用。在采取切开复位内固定方案进行治疗时，“L”形切口是较为常见的标准切口，其可将下关节面暴露，手术视野好，便于关节面骨折片的复位和固定；此外，其可以有效保护神经，减少或避免刺激患者腓骨肌腱或腓肠神经。但手术过程中需要将跟骨外侧壁周围的软组织进行剥离，导致术后软组织疾病的发病率居高不下。老年患者由于其身多合并骨质疏松、其他基础疾病及切口愈合能力下降，术后出现并发症的概率显著高于其他患者，有43%老年患者并发蜂窝织炎、压疮、植入物疼痛、坏死、骨折不愈合、深部感染等[7]。

采用微创联合经皮撬拨技术对患者进行复位治疗可有效保护软组织，显著降低软组织并发症[8]。本研究选取解剖钢板及加压螺钉对跟骨关节内骨折患者进行治疗，显著降低了患者术后并发症，传统AO组出现并发症14例，而加压螺钉组仅出现7例。此外，加压螺钉组在各时点的AOFAS评分也高于传统AO组。分析认为，采用小切口自跟骨后侧入路，能防止软组织大面积剥离，从而减少供血血管发生损伤的概率，进而避免皮肤坏死[9]。此外，对患者行加压螺钉技术手术，可显著缩短手术时间，使得手术创伤面积暴露时间减少，从而尽可能降低患者术后并发症的发生率。有研究显示，手术进行时间以及软组织牵开机止血带缺血等均是引发原始损伤加剧的主要因素，并使切口发生二次损伤，致使切口开裂，增加并发症风险，甚至发生骨髓炎等恶性病症[10-11]。

患者在术后早期即进行负重训练课可有效避免出现关节僵硬、骨质疏松等并发症，提高治疗效果[12]。本研究结果显示，加压螺钉组患者在术后4周左右即可以进行部分负重训练，明显早于传统AO组的9周，可以有效对关节面进行磨造，恢复关节面连续性，最大限度延缓甚至避免创伤性关节病的出现[13]。因此，采用解剖钢板联合加压螺钉对跟骨关节内骨折患者进行治疗，可显著提高患者预后质量。通过恢复患者的病灶区解剖外形及Böhler角，可明显改善患者足功能，减少患者出现长期疼痛概率[14]。此外，采用微创技术对患者进行治疗可以显著降低患者出现术后并发症[15]。

在选择微创解剖钢板及加压螺钉对患者进行治疗时，螺钉的选择十分重要。若螺钉太长则有可能刺激患者跟骨内侧壁，出现刺激症状甚至诱发感染；若螺钉太短则可能导致压力不足，给预后质量造成不利影响。此外，若患者罹患糖尿病、高血压等基础性疾病，也给手术治疗效果及预后质量带来一定程度的影响，在临床中应当格外注意。

综上所述，采用微创解剖钢板及加压螺钉对跟骨关节内骨折患者进行治疗，可有效降低患者术后并发症发生率，患者可及时进行开早期的负重练习，从而促进患者康复并取得令人满意的临床治疗效果。

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(本文编辑：许卓文)

2016-06-13；

2016-07-18

王保宁(1979-)，男，河北衡水人，河北省冀州市医院主治医师，医学硕士，从事骨科疾病诊治研究。

R687.4

B

1007-3205(2017)07-0832-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.07.022