朱革珍

(江苏省昆山市第二人民医院 ICU, 江苏 昆山, 215300)



持续肠内营养法在ICU危重症患者中的应用

朱革珍

(江苏省昆山市第二人民医院 ICU, 江苏 昆山, 215300)

持续肠内营养; 间断肠内营养; 并发症; 护理

危重患者处于高分解、高代谢状态，机体处于负氮平衡，容易引起营养状况迅速下降，导致营养不良、贫血、创面愈合困难及抵抗力下降等各种不良影响，延误疾病好转，因此早期营养支持的重要性值得医护人员重视[1]。营养支持主要分为肠内营养及肠外营养方法，肠内营养方法是胃肠道功能正常患者进行营养支持的首选，且可以维持胃肠道正常机能，增强免疫功能[2], 但不恰当的肠内营养会导致腹泻、误吸、恶心呕吐等不良反应。本研究对ICU危重患者应用持续及间断肠内营养这两种方法的不良反应进行观察比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年5月—2015年12月入住本院ICU需行肠内营养的患者共60例，男18例、女42例，年龄45～79岁，平均63岁，随机分为实验组及对照组各30例。入组标准: ① 无胃肠动力障碍; ② APACHE2评分>20分; ③ 接受鼻饲时间>9 d。2组患者均经鼻饲管进行肠内营养，实验组采用肠内营养输注泵24 h持续注入，对照组采用同样营养液, 200 mL/次，间隔4 h输注。记录2组患者的性别、年龄、体质量指数、APACHE2评分及格拉斯哥评分等数据，应用SPSS统计软件进行分析，差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方 法

1.2.1 一般方法: 2组均应用肠内营养混悬液(无锡纽迪希亚制药有限公司, TPF)500 mL/瓶，每瓶含能量500 kcal, 每患者24 h最大使用量为1 200 mL, 均通过留置胃管注入。患者进入 ICU后，管床护士给予留置硅胶鼻胃管，首先通过注入空气的同时在胃泡区进行听诊或吸出胃内容物等方法确定鼻胃管尖端位于胃腔内(必要时行胸部X线检查确定)，然后按照分组选用不同注入方式。① 对照组：采用一般鼻饲管，通过上述方法确认鼻饲管在胃内后使用注射器输入37～39 ℃肠内营养混悬液，每次500 mL[3], 2次输注时间间隔4 h。输注完毕的30 min内，为防止出现反流或误吸等不良反应，尽量避免吸痰。② 实验组：采用纽迪希亚制药有限公司生产的复尔凯肠内营养输注泵24 h持续恒速输注肠内营养液，初始为250 mL/d, 后逐渐增加为1200 mL/d[4]。输注时设定温度为37～39 ℃，抬高床头30～40°。6 h后暂停输注30 min, 输注过程中间断使用负压引流器连接胃管，抽取少量胃液检查胃液的颜色、质、量等各项指标并记录。

1.2.2 并发症的预防及处理: ① 反流、误吸。加强观察，若患者出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的物质，应考虑误吸可能，即刻暂停输注并汇报医生处理，对于证实有反流的患者，应选择其他营养途径。② 进行肠内营养前后半小时内应尽量避免吸痰及翻身等操作。③ 鼻饲前确认管道位置在位。④ 每次输注营养液前及期间每6 h抽吸并估计胃内残留量，若残余量超过200 mL, 应暂停或减慢输注并汇报医生行对应处理。⑤ 腹泻。常见原因有营养液剂型、营养液渗透压、输注速度及温度、伴同用药及营养液可能存在的污染及低蛋白血症等，视具体情况行对症处理。

1.3 观察指标

所有患者均从鼻饲开始的第2天起连续观察12 d, 比较2组患者在肠内营养过程中胃潴留、恶心、呕吐、腹泻、反流、误吸等不良反应的情况及营养状况。相关不良反应判断标准如下: ① 胃潴留，即空腹6 h后胃内残留量超过200 mL; ② 腹泻，即排稀便或水样便、肠鸣音亢进、每日排便次数超过3次; ③ 恶心，即意识清醒的患者自述出现恶心感; ④ 呕吐及反流，即在鼻饲过程中或鼻饲结束后出现胃内容物自口腔流出; ⑤ 误吸，即患者突然出现呛咳、呼吸困难、咳出类似营养液样的痰或可以从气道内吸出营养液样痰。

2 结 果

肠内营养输注12 d内，实验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

大多数ICU危重症患者处于应激状态下的高分解代谢水平，合成代谢受限，很容易发生营养不良情况，如若不能获得及时、有效的营养支持，蛋白质消耗加速导致的低蛋白血症会对器官的结构和功能造成巨大的负面影响，进而导致多器官功能衰竭，因此早期营养支持显得尤为重要。

营养泵连续输注法可降低胃潴留的发生率。胃潴留是肠内营养常见并发症之一，危重症患者出现蠕动减慢、排空延迟、消化吸收功能障碍等胃肠功能障碍，很容易导致胃潴留[5]。实验组按照预先设定的速度使用营养泵连续恒速输注，可避免出现输注速度过快过多的现象，进而大大减少了胃潴留的发生。传统的间断输注法，每次大量输注几百毫升的营养液，很容易发生胃潴留，本研究结果显示，持续肠内营养方法的胃潴留发生率显著较低。

营养泵连续输注法可降低腹泻发生率。腹泻发生的主要原因是营养液温度偏高或偏低，输注速度过快。传统的间断输注方法难以达到营养液输注速度以及温度的恒定，患者很容易发生腹泻。本研究发现，持续肠内营养的实验组腹泻发生率显著低于对照组，表明营养泵持续匀速输注合适温度的营养液，可有效减少因温度变化或速度改变等因素导致的腹泻。

营养泵连续恒速输注法可有效降低反流、呕吐的发生率。对危重症患者的营养筛查、评定、干预是营养诊疗的关键步骤[6]。美国肠内肠外营养学会(ASPEN)将“营养筛查”定义为“判定患者是否已有营养不良或营养不良风险，以决定是否进行详细的营养评定”[7]。留置胃管属于侵入性操作，破坏了机体的天然屏障，使食管关闭不全，容易导致机体防御功能减退，减弱食管下端括约肌功能和吞咽反射，使胃动力下降[8]，进而导致反流、呕吐、误吸的发生，是肠内营养的主要并发症[9]。胃内液体反流进入呼吸道，使细菌得以在气道内定植，可导致吸入性肺炎的产生。10%～20%的肠内营养患者会发生恶心、呕吐症状，主要原因是输注速度过快，乳酸不耐受[10]。肠内营养应遵循由稀到浓、由少到多、循序渐进的原则[11], 营养液通过营养泵恒速输注，患者不会产生因输注速度过快导致的不适。本研究中，实验组反流误吸的发生率显著低于对照组，其原因为肠内营养输注泵输注流量小，避免了胃肠道因突然、大量注入食物而出现反流、误吸等并发症，明显减少肺部感染的发生，缩短康复时间，减少抗生素的应用，降低住院费，减轻胃黏膜的压力刺激，大大提高了护士工作效率，显著降低了误吸的发生率。

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2016-12-29

R 473.5

: A

: 1672-2353(2017)14-171-02

10.7619/jcmp.201714056