规范化出院随访对冠心病支架术后再狭窄的影响

2017-07-21何虹遐罗晓辉

实用临床医药杂志 2017年14期

关键词：植入术冠脉规范化

李玲, 何虹遐, 罗晓辉

(四川省攀枝花市中心医院心内科, 四川攀枝花, 617067)

规范化出院随访对冠心病支架术后再狭窄的影响

李玲, 何虹遐, 罗晓辉

(四川省攀枝花市中心医院心内科, 四川攀枝花, 617067)

冠心病支架术; 再狭窄; 出院随访

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)是常见的慢性心血管疾病之一。根据统计，中国每年新发冠心病患者约75万人，并且发病率呈逐年增长趋势。心血管病已经成为中国城市居民的第1位死因。冠脉支架植入术是目前治疗冠心病的主要手段，其疗效好、创伤小、能明显缩短住院时间。但患者在术后1年及以上的时间会出现冠脉支架内再狭窄和血栓形成等并发症，严重的还需要再行手术治疗，甚至导致死亡。2011年1月，本科对冠心病支架术后患者进行出院随访，以期提高患者在出院后的遵医行为，减少术后心血管事件的发生率，取得良好的效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月—2013年12月在本院心内科进行冠脉支架植入术的冠心病患者220例，年龄44～76岁，其中男136例，女84例，所有纳入研究病例均符合冠心病诊断标准，进行了冠脉支架植入术。将2011年1月—2012年6月在冠心病支架术后进行一般出院随访的110例患者作为对照组, 2012年7月—2013年12月在冠心病支架术后进规范化出院随访的110例患者设为随访组, 2组患者在年龄、性别、心功能级别、支架植入数量，术后服用药物情况等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

1.2 方法

1.2.1 设立出院随访资料夹: 2组患者在出院前完成健康档案登记，内容包括姓名、性别、年龄、文化程度、生活方式、性格、居住环境、有无基础疾病、住院治疗情况、出院日期等情况。

表1 2组患者一般资料比较[n(%)]

1.2.2 设立规范化出院随访小组：选择3名护士作为随访小组成员，1名组长负责指导，并进行质量控制。2名组员负责电话回访，随访人员均为高年资护士，具有心内科专科理论知识和临床经验，沟通及协调能力强，并进行了冠心病及介入术的知识和心理辅导知识的培训。

1.2.3 设立冠心病支架术后规范化出院随访内容: ① 了解患者有无胸痛、心悸、乏力等症状，监测血压、血糖、血脂、尿酸以及体质量控制情况，并定期复查; ② 督促患者正规用药，了解患者服用降压，抗血小板和调脂药情况以及有无药物副作用产生; ③ 保持健康生活方式，调整和改变不良生活方式，向患者讲解烟酒的危害，督促戒烟限酒，进食低盐、低脂、低胆固醇、低热量饮食，良好的作息时间，不要熬夜和过度劳累，选择合理的运动方式; ④ 了解患者家庭情况，了解出现的心理问题并及时疏导，避免发怒和暴躁，取得患者家属的支持; ⑤ 了解患者前次回访后的改正情况。

1.2.4 出院随访：对于2组患者均电话回访，对照组患者由入院时的责任护士按照普通心脏病患者进行常规回访，并予相应指导; 随访组患者由规范化出院随访小组的专科护士进行回访，出院后7 d、15 d、1个月、3个月、6个月、12个月各回访1次，回访内容按照设立的冠心病支架术后规范化出院随访内容表格，根据患者情况给予具体的咨询指导，将患者本次的随访情况及用药情况反馈给主治医师，并将医生的意见及时提供给患者，指导其调整用药，必要时让其到医院复查。

1.3 观察指标及评价方法

记录患者出院后发生的心血管事件，包括不稳定性心绞痛，急性心肌梗死，猝死等。根据患者的具体情况，必要时进行冠脉造影，观察是否有支架内再狭窄发生。同时观察记录患者遵医行为情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 2组患者术后发生心血管事件的情况比较

随访组患者术后1年内发生心血管事件的发生率低于对照组，经再次冠脉造影后，明确为冠脉再狭窄的比率也低于对照组, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者术后心血管事件情况比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组患者遵医情况比较

2组患者遵医行为比较，随访组的遵医行为明显高于对照组(P<0.05), 2组比较差异有统计学意义。见表3。

2.3 同随访时间2组患者遵医行为情况统计

随访后1个月、3个月、6个月、12个月随访组患者遵医行为优于对照组(P<0.05), 见表4。

表3 2组患者遵医情况比较[n(%)]

表4 不同随访时间2组患者遵医行为情况[n(%)]

3 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病(CHD)指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和/或冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，它是临床常见的慢性心血管疾病之一。根据全国的监测数据表明，中国每年新发CHD患者约为75万人，并呈逐年增长的趋势[1], CHD已经成为严重影响居民健康的重要因素之一。Gruentzig发明经皮冠状动脉介入术(PCI), 成为药物和冠状动脉旁路移植术(CABG)后治疗CHD的主要措施。经皮冠状动脉内支架植入术(CASI)是将支架植入病变的冠状动脉内，支撑冠状动脉管壁，以保持管腔内血流通畅, CASI具有创伤性小，易操作，成功率高，缓解症状迅速有效，住院时间短等优点，目前越来越多采用该技术治疗冠心病，有资料[2]表明，冠心病介入治疗中支架植入术的比例已经占到大约70%～80%，然而术后支架内再狭窄影响了远期疗效。

支架内再狭窄的判断标准是指支架植入术后6～9月冠脉造影发现管腔净丢失率≥50%。经皮冠状动脉介入诊治术治疗指南[3]指出，控制PCI后冠心病的危险因素，主要通过改变不良生活习惯和接受药物治疗，同时积极控制可改变的危险因素，以减少不良事件和改善预后。冠心病的危险因素包括可改变的危险因素和不可改变的危险因素。可改变的危险因素：高血压、血脂异常、高血糖或糖尿病、超重、甚至肥胖、不良生活方式包括吸烟、过量饮酒、不合理膳食(高脂肪、高胆固醇、高热量等)、缺少体力活动，以及社会心理因素。不可改变的危险因素：性别、年龄、家族史、感染等。了解并干预危险因素有助于冠心病支架植入术后再狭窄的防治[4-6]。

本院心内科从开展冠心病介入术即对患者进行出院后随访，既往的出院随访是由患者入院时的责任护士进行常规回访。自2012年6月，本科建立专门的冠心病随访小组，设计了规范化的出院随访内容，并严格按时间进行随访。本研究表明随访组患者在冠心病支架术后进行严格的、长期的规范化出院随访，可以明显提高患者的遵医行为，能坚持定期复查，按时正规的服用降压，降脂，抗血小板凝聚的药物，能坚持健康饮食，戒烟戒酒，适度运动，保持良好的心理状态，和作息习惯，有效的降低可改变危险因素水平，与对照组相比明显减少术后心血管事件的发生和支架内再狭窄的发生[7-8]。同时本次研究表明，2组患者在术前、术后和出院前均进行了健康宣教，这种短期的健康教育，使患者均能在出院后1个月的短时间内保持较好的遵医行为，随着时间延长，随访组仍然能维持较好的遵医行为，而对照组的遵医行为从出院后3个月即有明显下降。遵医行为的下降导致患者不能坚持定期复查，得不到专业的指导和医护人员的督促，很多患者认为自己没有症状，已经治愈，坚持长期服药和健康生活方式的意识明显下降，主观上即不能坚持治疗[9-10]。本次研究表明，未进行规范化随访患者出院后长期服用降脂、降压和抗血小板的比率明显下降，很多患者由于手术花费较大，术后服用药物的费用较高，一些患者觉得服药麻烦，坚持服药比率低于75%, 在支架植入术后服用抗血小板药物有着重要的作用，可以有效防止支架内血栓的形成及再狭窄的发生，指南指出PCI术后过早停用抗血小板药物治疗是形成药物支架内血栓的独立预测因素[11-12]。未长期随访患者在保持健康饮食和运动，良好的作息，保持良好的心态，戒烟戒酒等方面均非常低，国内外的学者研究表明这些行为均与冠心病的危险因素密切相关。

冠心病的治疗是综合的长期过程，支架植入术能在短期内改善症状，但是它只是对血管进行了再通，不能阻止动脉硬化的过程。要保证手术治疗后的良好预后，减少支架内再狭窄的发生，除了在术中防止血管损伤反应，必须降低冠心病危险因素的水平。建立专门的随访小组，随访护士在冠心病的专业知识上明显高于普通护士，同时其具有一定的心理辅导能力，在患者出院后对其进行规范化的出院随访，针对患者的不同情况进行个体化的指导，可以提醒患者定期复查，降低患者的心理压力，提高社会对患者的重视，使患者对疾病的治疗保持主动性，积极配合治疗，保持良好的生活方式，戒烟戒酒，合理膳食，适当运动，控制体重，同时强调服用抗血小板，降血压，调节血脂和血糖药物的重要性，坚持服用药物，具有良好的效果。

[1] 孔灵芝. 慢性非传染性疾病流行现状、发展趋势及防治策略[J]. 中国慢性病预防与控制, 2002, 10(1): 1-2.

[2] 胡大一. 冠心病介入治疗技术的应用及评价[J]. 中国实用内科杂志, 2001, 21(8): 457-459.

[3] 高润霖, 陈纪林, 杨跃进, 等. 冠状动脉内支架植入术后再狭窄的危险因素和预测[J]. 中华心血管病杂志, 2000, 28(6): 426.

[4] 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会. 经皮冠状动脉介入指南[J]. 中华心血管病杂志, 2002, 30(12): 707-717.

[5] 孔冬梅, 王新宴, 陈红, 等. 冠心病患者动脉弹性及血管负荷指数情况变化研究[J]. 海南医学院学报, 2013, 19(3): 314-316.

[6] 张海华, 周冬兰, 周泽虹. 冠心病合并糖尿病的观察和护理进展[J]. 实用临床医药杂志, 2013, 17(4): 45-47.

[7] 张翠萍. 延续性护理对冠心病康复期患者服药依从性社会功能及生活质量的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(22): 4-6.

[8] 张宇. 延续性自我管理教育对冠心病患者自护能力和健康知识水平的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2017, 21(6): 4-7.

[9] 黄红霞. 双心护理对冠心病合并糖尿病患者病情管理能力及生活质量的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2015, 19(4): 10-12.

[10] 林芳. 时间护理对冠心病合并高血压患者病情控制的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2016, 20(14): 144-146.

[11] 孙强. 中西药联合治疗冠心病心绞痛临床疗效及安全性研究[J]. 海南医学院学报, 2013, 19(5): 623-626.

[12] 蔡志芳, 孙蓉. 慢性阻塞性肺疾病急性发作期并冠心病患者相关指标的临床研究[J]. 临床肺科杂志, 2015, 20(7): 1341-1342.