林 丽, 唐 雪, 王蓓蓓, 张 胜

(四川大学华西医院 肾脏内科, 四川 成都, 610041)



集束化护理干预对老年危重症患者行无肝素连续性肾脏替代治疗的影响

林 丽, 唐 雪, 王蓓蓓, 张 胜

(四川大学华西医院 肾脏内科, 四川 成都, 610041)

目的探讨集束化护理干预对老年危重症患者行无肝素连续性肾脏替代(CRRT)治疗的影响。方法选取本院收治的行CRRT治疗的老年危重症患者94例作为研究对象，将其随机分为观察组和对照组，各47例。其中对照组给予常规护理干预，观察组在对照组基础上给予集束化护理干预。观察2组并发症发生率、滤器使用情况以及患者依从性情况。结果观察组感染、低体温、体外循环凝血、酸碱度失衡、出血、低血压、水电解质失衡发生率低于对照组(P<0.05); 观察组每个滤器使用时间、滤器使用总时间以及24 h使用滤器个数低于对照组(P<0.05); 观察组依从率91.49%, 高于对照组的76.60%(P<0.05)。结论集束化护理干预可有效降低老年危重症患者行CRRT治疗的并发症，减少滤器更换，并提高患者治疗依从性。

集束化护理; 危重症; 无肝素; 连续性肾脏替代治疗

无肝素连续性肾脏替代治疗(CRRT)广泛用于抢救严重感染、多脏器功能衰竭、重症胰腺炎等危重症患者[1], 在治疗过程中危重症患者多半有凝血抑制异常、机体内环境紊乱等，再加上治疗时间长，易产生体外循环凝血、感染等并发症，从而增加治疗风险，因而在治疗过程中给予护理干预对于保证治疗安全性具有重要意义[2-3]。常规护理是行CRRT治疗常用护理方式，但由于护理措施不全面，整理护理效果不理想。本研究选取拟行CRRT治疗的老年危重症患者作为研究对象，并给予集束化护理干预，旨在为此类患者寻求更为安全有效护理方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2016年1月本院收治的行CRRT治疗的老年危重症患者94例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组47例。其中观察组男26例，女21例; 年龄63～79岁，平均(71.26±3.31)岁; 多脏器功能衰竭、重症胰腺炎、尿毒症、重症急性肾功能衰竭、其他分别为14例、12例、5例、9例、7例。对照组男22例，女25例; 年龄61～78岁，平均(70.56±3.17)岁; 多脏器功能衰竭、重症胰腺炎、尿毒症、重症急性肾功能衰竭、其他分别为16例、9例、7例、11例、4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: ① 行CRRT治疗; ② 年龄≥60岁; ③ 患者或家属对本研究知情同意。排除标准: ① CRRT治疗时间自开始至结束<24 h; ② 严重精神障碍或神经系统疾病; ③ 自身有传染性或免疫系统疾病; ④ 患有妨碍评估的视听、失语等躯体功能缺陷者。

1.2 护理方法

对照组给予常规护理干预，包括以下方面。① 加强沟通，使用通俗易懂语言向患者及其家属介绍行CRRT治疗必要性，缓解其焦虑、紧张等负面情绪。② 营造舒适病房环境，经常晾晒或换洗床单被罩，限制探视人员数量，保持病房通风，定期消毒。③ 严密监视患者生命体征，维持体外循环，保持血管通路，治疗过程中做好设备监控，对于治疗过程中出现的异常，及时向医生汇报并进行紧急处理。④ 治疗过程中重视预防并发症，并给予有效处理。

观察组在对照组基础上给予集束化护理干预。成立集束化护理小组：小组成员由经验丰富的主治医师、主管护师、护师以及专科护理人员组成，小组成员均具有5年以上工作和护理经验，具备良好沟通能力，善于把握患者心理动态。制定集束化护理方案: ① 明确行CRRT治疗中可能出现的危险因素，例如体外循环凝血、出血、感染等。② 根据以往治疗和护理经验，并结合患者具体临床症状，查阅相关临床试验文献，初步制定集束化护理方案。集束化护理方案实施过程：深静脉置管部位护理: ① 深静脉置管侧肢体制动，避免导管脱落，防止导管开口贴近血管壁。密切观察穿刺部位，定期无炎症评估，观察是否出现感染或渗血、渗液现象，保持置管局部清洁、干燥，处理渗血可采用无菌纱布覆盖，局部加压止血; 必要时，使用止血药物。② 保持深静脉置管管腔通畅性，避免将血栓直接推入患者体内, CRRT治疗结束后，将封管液(生理盐水和肝素按比例稀释)按照标注体积单位注入进行脉冲式正压封管，拧紧肝素帽，使用无菌纱布包裹，CRRT治疗间歇期间需间隔24或48 h重新封管，以保持深静脉置管管腔通畅。同时避免不必要的开放导管，如采血、肠外营养、静脉注射。预防并发症护理: ① 感染：在CRRT治疗过程中，需严格执行无菌操作。置换液现配现用，对接头部位进行消毒。减少病房内人员走动。② 低体温：患者常出现全身冰凉，对血氧供应产生不利影响。定时监测患者体温变化，对于低体温患者，应给予保暖措施，例如加盖棉被、使用电热毯、将室温调高等。③ 低血压：行CRRT治疗可造成血压降低，因而在引血时，减缓引血速度，维持血压稳定。治疗过程中采用多功能监护仪，连续监测生命体征，每30～60 min监测脉搏、呼吸、血压1次，尤其应注重血压的变化，如出现低血压症状应及时向医生反馈，随时调整血流量及液体净出超量，并给予升压处理。④ 出血：出血或潜在出血是CRRT治疗过程中常见现象，应谨慎选择抗凝方式，治疗中重点观察原有的出血情况，注意皮肤、黏膜、消化道的活动性出血，如安置有引流管的，应观察引流液的性状、颜色、量，严密监测患者的凝血酶原时间等指标，必要时应补充凝血因子。CRRT治疗过程中尽量避免对置管处过度牵拉，尤其针对老年患者深静脉置管处皮肤弹性差肌肉松弛的情况，过度牵拉置管，易造成患者深静脉置管处隧道口严重渗血。⑤ 内环境紊乱: CRRT治疗前，充分了解水电解质、酸碱度、血糖、乳酸、钾、钙等各项指标，根据检查结果合理配置置换液，必要时可给予纠正酸碱平衡等对症治疗。定时检测上述指标，并及时调整置换液钾、钠、钙、碱的入量，以维持内环境的稳定，确保体液及电解质平衡。并及时调整置换液，维持内环境稳定。⑥ 体外循环凝血：抗凝剂使用过少或未使用易造成体外循环凝血，因而在治疗前用生理盐水1 000 mL 加肝素50 mg循环预冲滤器及体外循环管路，并保留30 min后用生理盐水将肝素冲净。CRRT治疗中保持足够的血流量、体外循环运行良好。密切监视并记录动脉压、静脉压、跨膜压、废液压等压力值波动范围。如凝血症状较为严重，可给予更换体外循环管路和滤器处理。报警护理: ① 平衡报警：治疗中避免触碰悬挂在液体秤上的置换液袋，更换置换液袋或废液袋后保持液体称平衡。② 动脉压力报警：检查血管通路，解除体外循环管路受压，扭曲的状态，监测患者血压，调整患者体位。③ 静脉压力报警：观察是否存在凝血和跨膜压异常，调整患者体位，解除管路受压，扭曲的状态，清除血凝块或更换管路 。④ 漏血报警：滤出液为血性时，应及时更换滤器。成立护理质控小组：通过总结分析，制定合理的护理评价标准，针对反馈结果，对集束化护理措施进行不断改进，促进临床实践。2组均干预2周后对护理结果进行评价。

1.3 观察指标

① 并发症发生率：观察治疗过程中患者出现感染、低体温、体外循环凝血、酸碱度失衡、出血、压疮、低血压、水电解质失衡、导管脱落情况。② 滤器使用情况：在干预时间内观察并记录滤器使用情况，如每个滤器使用时间、滤器使用总时间以及24 h使用滤器个数。③ 患者治疗依从性：根据医院自制调查问卷对患者治疗依从性进行评估，主要分为完全依从、部分依从、不依从，依从率为完全依从的百分比。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 2组并发症发生率比较

观察组感染、低体温、体外循环凝血、酸碱度失衡、出血、低血压、水电解质失衡发生率显著低于对照组(P<0.05), 见表1。

2.2 2组滤器使用情况比较

观察组每个滤器使用时间、滤器使用总时间以及24 h使用滤器个数显著低于对照组(P<0.05), 见表2。

表1 2组并发症发生率比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

表2 2组滤器使用情况比较

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组依从性比较

观察组依从率91.49%显著高于对照组的76.60%(P<0.05), 见表3。

表3 2组依从性比较[n(%)]

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

CRRT属于连续体外血液净化技术，能够有效替代肾脏在吸收和滤出功能，稳定机体内环境，并保护肾脏器官，为机体康复提供条件[4]。由于老年患者病情处于危重时期，再加上免疫力低下，脏器功能衰退，在治疗过程中易产生各种并发症，从而加重病情，因而给予适当护理可有效改善患者预后[5]。

在CRRT治疗过程中，常规护理干预广泛用于护理老年危重症患者。通过心理疏导，并详解介绍CRRT治疗必要性，消除患者疑虑，减轻心理压力[6]。严密监测生命体征，预防并发症，营造舒适生活环境。但常规护理主要针对大多数患者，没有根据患者具体情况制定个性化护理方案，因而整体护理效果不佳[7]。

集束化护理干预属于新型护理方案，所制定的护理措施均有证可循。集束化护理干预通过成立小组，并由经验丰富的人员组成，结合临床实际，并通过查阅相关文献制定合理护理方案，有助于提高护理效果[8]。CRRT治疗过程中，存在众多并发症，对导管部位进行护理，可有效防止导管滑脱，避免产生血流量不足，降低感染[9]。使用生理盐水反复冲管有助于保持导管通畅，老年危重症患者病情不稳定，从而导致内环境不稳定，并伴有高乳酸、水电解质失衡，治疗过程中给予对症治疗有助于维持内环境稳定，从而缓解病情[10]。患者多伴有凝血机制异常，因而存在出血风险，慎重选择抗凝剂有助于预防出血[11]。低血压是CRRT治疗常见并发症，在引血、回血、血小板损伤等导致儿茶酚胺释放，从而引发血压下降，及时调整血容量，并给予升压治疗可促使血压回升[12-13]。患者全身冰凉，对血氧供应不利，并会加重病情，给予保暖可缓解低体温现象。在治疗过程中未使用抗凝剂，再加上治疗时间长，可导致体外凝血，及早发现凝血的征兆，及时更换滤器和血液体外循环管路可有效降低体外循环管路弥漫性凝血现象，减少患者血液的丢失[13-14]。严密监视生命体征，并及时处理报警，可有效提高治疗效果。管路夹子没有打开、置换液流量与滤器不匹配、静脉管路断开、血管通路堵塞等均可造成平衡、压力、静脉和动脉压力报警，因而在CRRT治疗过程中，应保持导管通畅[15-16]。研究[17-18]表明，采用集束化护理干预可有效降低并发症发生率，提高护理效果。本研究结果显示，观察组并发症发生率、滤器使用情况以及患者治疗依从性均优于对照组，提示集束化护理干预可有效降低老年危重症患者CRRT治疗的并发症，减少滤器更换，并提高患者治疗依从性，表明集束化护理干预针对患者在CRRT治疗过程中可能产生的并发症，通过寻找证据并制定科学护理方案，从而降低并发症[19-20]。

综上所述，采用集束化护理干预能有效降低老年危重症患者在CRRT治疗中的并发症，并减少滤器使用个数，延长使用时间，提高患者治疗依从性，值得临床推广。

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Influenceofclusternursinginterventionforelderlycriticalillnesspatientsundergoingheparin-freecontinuousrenalreplacementtherapy

LINLi,TANGXue,WANGBeibei,ZHANGSheng

(DepartmentofNephrology,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu,Sichuan, 610041)

ObjectiveTo explore influence of cluster nursing intervention for elderly patients with critical illness undergoing heparin-free continuous renal replacement therapy (CRRT).MethodsNinety-four patients with critical illness treated in our hospital were selected as the study objects, and were randomly divided into observation group and control group, with forty-seven cases in each group. The control group were given routine nursing intervention, and the study group were given cluster nursing intervention on the basis of the control group. Complication rate, filter usage and patients′compliance were observed in the two groups.ResultsThe rates of infection, low temperature, blood coagulation, acid-base imbalance, hemorrhage, hypotension, and water electrolyte imbalance in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). The use time of each filter, total time of filters and the number of 24 h using filter in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). The compliance rate of the observation group was 91.49%, which was significantly higher than 76.60% of the control group (P<0.05).ConclusionCluster nursing intervention can effectively reduce complications of elderly patients with critical illness in CRRT treatment, reduce filter replacement, and improve treatment compliance of patients.

cluster nursing intervention; critical illness; heparin-free; continuous renal replacement therapy

2017-01-04

四川省科技厅资助项目(2012025413)

R 473.5

: A

: 1672-2353(2017)14-040-04

10.7619/jcmp.201714012