钟裕民 曹国平

论农村医疗卫生服务的合作供给

钟裕民 曹国平

市场失灵和政府失灵的存在，要求政府、市场、社会等多元主体合作供给农村医疗卫生服务。合作治理理论强调治理主体的多元化、治理目标的共识性、治理过程的协商性和治理责任的共担性，对于优化农村医疗卫生服务供给具有很强的启发意义。实现农村医疗卫生服务的高效供给，需要建立政府为主导的政府、市场、社会合作互动的供给模式，即明确农村医疗卫生服务主体的角色定位，发展农村医疗卫生服务提供的公私合营模式，建立健全分级诊疗和双向转诊的合作机制。

农村；医疗卫生服务；合作供给

农村医疗卫生服务供给的传统模式可以分为两种，一种是政府主导供给模式；另一种是市场主导供给模式。新中国成立后，为迅速提高人民的健康水平，中国政府在城市建立了旨在解决城市居民基本医疗保障的公费医疗和劳保医疗框架，而在农村则建立了以公益性为目标的低水平、广覆盖的农村合作医疗网络。由于政府投入的严重不足以及缺乏竞争机制，致使农村医疗卫生服务水平不高，难以适应农村及农民日益增长的防病治病需求。为提高效率，中国政府在1985至2003间确立了以市场主导的农村医疗卫生服务供给模式，逐步确立了以药养医的医疗机构补偿机制，这种机制直接导致百姓看病贵问题日益凸显。历史证明，农村医疗卫生服务的高效供给既不能单靠政府，也不能单靠市场，只能走政府、市场、社会合作供给的道路。

一、合作治理理论及其在医疗卫生服务领域的适用性

“合作治理”一词已经成为近年公共行政研究文献中的一个常用术语，但学者们对其的界定尚未达成统一的认识。学者们从不同的角度对其进行了定义。有的从公私伙伴关系视角将合作治理定义为“共同决定目标，基于协同和共识的决策过程，组织架构和过程是水平式而非垂直式的，基于信任的正式或非正式关系，合作方之间协作互动，对产出和结果共同负责”［1］。Anse11和Dash认为，合作治理可界定为“一个或多个公共部门与非政府部门一起参与正式的、以共识为导向的，旨在制定或执行公共政策的治理安排”［2］。有的从协作性公共管理视角指出，合作治理就是“为了实现一个公共目的，使人们有建设性地参与跨公共、私人、公民团体的公共政策制定和管理的过程和结构”［3］。有的从治理理论视角出发进行阐释，如，多元合作治理是指政府、企业、社会组织以及公民等在相互认同之基础上相互协调，协同合作，处理公共事务问题，实现最大公共利益的集体行为。［4］有的从治理范式角度认为，合作治理是“政府部门与私营部门、第三部门或公民个人等其他主体以平等主体间的自愿行为，通过权力共享与相互合作的方式共同管理社会公共事务的过程，是一种打破且超越政府过程公众参与的中心主义结构的行为范式，是对参与治理和社会自治两种社会治理模式的扬弃。”［5］

综上，学者虽然对合作治理的界定存在分歧，但也存在共同点。

1.治理主体的多元性。与统治不同，治理的主体强调多元。多元合作的核心在于合作，多元主体之间的谅解、信任和合作是这种模式有效运行的基础。马克.E.沃伦认为，一个合作性共同体通常包括以下要素：第一，双方相互依赖。第二，通过有代表性的社团整合利益。第三，这些集体行动者能够相互接触、相互交流、相互让步。［6］

2.治理过程的协商性。合作治理是一个协商的过程。协商过程往往以对话为特征，多元主体能够就共同利益进行讨论，而不是就各种私利展开竞争。因此，在多元共治中，平等对话机制处于核心位置。在公共治理的过程中建立较为包容、平等、自由的对话机制，可以达成社会成员广泛接受的共识，促成合作治理。

3.以共识为导向。合作治理是一个以共识为导向的决策过程。多元的治理主体必然代表了各自的立场和态度，我们不能将所有主体的利益都化为一致，但针对某一具体事务，治理的各个主体所要寻求的目标却是共同的。共同的治理目标使得各主体的行动无需太多刚性的限制，而是自觉主动地形成习惯和秩序。

4.治理责任的共担性。合作治理强调每个主体都要主动为自己的行为承担责任。Chris Ansell认为，合作治理不仅需要非政府部门直接参与公共事务的治理过程，还需要各参与者对治理结果负责。［2］

合作治理理论对于分析医疗卫生服务供给具有很强的指导性。

其一，医疗卫生服务领域是合作治理的适用领域。社会医疗卫生服务的总需求具有多元化、多层次特征，不管是哪个主体都无法满足公众对医疗卫生服务的需求，这就需要建立公立医院、非营利性医院和营利性医院等多元主体并存、互补的合作体系。就筹资而言,要最大程度地保障医疗卫生服务的供给，既要强化财政对医疗卫生服务的投入，增强医疗卫生服务的公共性；又要鼓励和引导企业、民间机构对医疗卫生服务的投入，还要对使用者付费的方式作为补充，只有这样，才能较好地实现医疗卫生服务供给公平和效率的统一。

其二，合作治理理论强调治理过程的协商性，这将有助于破解医疗卫生服务“碎片化”问题。蔡立辉认为，多元化、竞争式、分层次医疗卫生服务提供模式带来了医疗卫生服务的非整合性问题：一是部门分割导致公共卫生服务、医疗服务、医疗保障和药品供应之间的彼此分割；二是多元主体之间缺乏协同和互动；三是医疗卫生服务各层级之间缺乏有效的衔接。这种非整合性问题妨碍了医疗卫生资源的合理配置，无法发挥协同效应和整体优势。［7］合作治理强调建立各治理主体之间的协调机制，强化多元医疗卫生服务主体之间、各层次医疗卫生服务之间的有效协同，从而有效破解医疗卫生服务供给的碎片化问题。

其三，合作治理理论强调共识为导向，这将有助于增进医疗卫生服务的效率。医疗卫生服务提供机构既可以是公立的医疗卫生服务机构，也可以是营利性组织，也可以是非营利性组织。医疗卫生服务的多元主体都有自己不同的利益诉求，从而难以避免在利益上产生冲突，最终降低医疗卫生服务供给的效率。合作治理强调相互之间的竞争与合作，更强调相互之间的协调与共识，共同的价值追求是合作治理的重要要素之一。在合作治理的框架中，为公众提供优质的医疗卫生服务是多元主体的共同价值追求。这种价值共识有利于调动多元主体供给医疗卫生服务的积极性，从而完成一元主体不可能完全承担起的任务。

其四，合作治理理论强调治理责任的共担性，这对于促进医疗卫生服务的高效供给具有很强的启示意义。合作治理强调政府、市场与社会为提供公共服务要发挥各自的优势，风险共担、收益共享。通过各自担负自己的责任，促进工具理性和价值理性的有效结合，保障医疗卫生服务的高效供给。政府发挥引导、监督职能，把公益性放在医疗卫生服务中的重要位置，保障普通公众享受到基本的医疗卫生服务，同时还可在一定程度上缓解患者对民营医院的不信任问题；而私营医院可以充分发挥自己在资金和管理上的优势，提高医疗卫生服务提供的效率。

二、农村医疗卫生服务合作供给的应然逻辑

农村卫生医疗服务是指在农村开展以农村居民为对象的基层卫生服务，以满足基本卫生服务需求为目的，以地区医院和社区卫生服务中心以条件较好的村卫生室为提供主体，以预防服务、保健服务、康复服务、医疗服务等主要内容的基础性、连续性和综合性的医疗卫生服务。主要内容包括：其一，社区预防：主要包括常见病、多发病的防治、卫生宣传、计划免疫、疫情报告、防疫保健、卫生监督监测、居民健康状况评价等；还包括高血压、肿瘤糖尿病、慢阻肺病人和骨关节病等高危人群的识别与监测等慢性非传染性疾病管理；其二，社区医疗：遵循预防为主、防治结合的卫生方针，以常见病、多发病及慢性病防治、地方病防治、职业病防治为主，满足基本医疗需求，开展综合连续的诊疗工作；其三，社区保健：主要服务对象是妇幼及老年人等重点人群，包括儿童保健、妇女保健、老年保健等特殊医疗服务；其四，社区康复：主要包括残疾康复、残疾普查、康复训练、教育康复、职业康复以及对精神病患者、部分残疾人在专业机构指导下的康复治疗。

社区医疗卫生服务作为一种特殊的产品，具有以下鲜明的特点：

1.公益性与私人性并存。在社区医疗卫生服务中，健康教育、环境卫生、食品和药品的监督执法、环境卫生的监督监测等属于具有非排他性和非竞争性的纯公共产品。而还有一些社区医疗卫生服务本身又是满足人们日益增长医疗健康需要的私人产品，如一些美容，牙齿护理等高级个性化的医疗服务，这些非基本需求的医疗卫生服务应由居民独立购买，根据市场规则进行交易，由供求关系决定价格。

2.排他性与外部性并存。在农村医疗卫生服务中，大部分具有排他性特性，即在技术上很容易做到对拒绝为之付款的患者排除在医疗卫生服务的受益范围之外，如只要不缴纳医疗费用，就停止对该患者进行停药、停诊等治疗服务。医疗卫生服务的排他性特性意味着医疗卫生比较容易收取医疗费用。有些服务则具有很高的外部效应，如计划免疫，这类疾病的成功防治，可以减少其他人受传染的可能性，从而使所有的居民受益。多数医疗卫生服务具有较强的外部性，决定了基层医疗卫生服务的公益性特性。

3.消费的刚性、不可逆性与供给主体的脆弱性并存。医疗消费的刚性是指医疗消费的价格弹性较小，因为人们只要生了病就必须去治病。医疗消费的不可逆性，是指人们在接受医疗服务以后，不管什么后果自己都必须承担。正因为这种不可逆性，人们生病时都会直接选择最优、最安全的治疗。但是，在我国的农村医疗卫生服务供给主体主要有镇级医院和社区健康服务站，而这两个医疗机构的医疗水平普遍不高，难以满足农村居民刚性的医疗需求。

农村医疗卫生服务公共产品和私人产品并存、排他性与外部性并存、消费的刚性、不可逆性与供给主体的脆弱性并存等多重属性，决定了多元化的提供机制比单一化的提供机制更为有效，客观上要求以合作供给的思路来思考社区医疗卫生服务的供给问题：政府承担基本医疗卫生服务的主要责任，直接提供具有纯公共或外部性很强的准公共产品性质的医疗卫生服务，如健康教育、环境卫生、食品和药品的监督执法、环境卫生的监督监测、社区计划生育技术服务以及传染病预防与控制；这是因为，公共产品的非竞争性和非排他性特征，决定了私人不愿意提供公共产品，而只能靠政府提供，“既然私人部门提供公共产品会产生低效，那就只能依靠公共部门来提供”［8］，同时，间接提供常见病、多发病的基本治疗、大病治疗等准公共产品，保证人人享有基本的医疗卫生服务。贫困家庭医疗救助、大病医疗救助等准公共医疗卫生服务，可以由非营利性组织来提供。高档卫生服务（如高档护理）、特殊医疗服务（如保健）等私人产品由于具有较强的个人消费特性，一般应主要通过市场来提供。（见图1）

图1 农村医疗卫生服务合作供给的应然逻辑

三、优化农村医疗卫生服务合作供给的具体路径

实现合作供给的前提是政府、市场、社会各自发挥积极的作用，形成政府、市场、社会的良性互动。因此，要实现农村医疗卫生服务的高效供给就需要建立政府为主导的政府、市场、社会合作互动的供给模式。

（一）明确农村医疗卫生服务主体的角色定位

首先，要明确政府在农村医疗卫生服务提供中的角色定位。医疗卫生服务常常会出现供给不足和外部性等市场失灵的问题，政府的角色定位就是要有效克服市场失灵的问题，让民众更加公平地享有基本医疗服务。克服市场失灵，政府要承担以下几个角色：一是承担出资人角色。按照卫生事业作为公益事业的基本定位，政府通过公共财政支出对环境卫生、健康教育、卫生监管等纯公共产品和外部性较强的免疫、传染病防治等准公共产品承担出资人角色，实行免费供给。二是监管者角色。一是制定各种准入制度，控制进入市场的卫生资源数量和质量，监控服务价格、防止价格欺诈等不正当竞争行为；二是加强医疗卫生服务的价格监管，对常见病、多发病实行最高限价；三是严格控制、监督中间流通环节，严厉打击各种收受回扣等商业贿赂行为；四是监督公立医院在信息公开、社会监督下进行招标采购供应；五是制定公众基本健康药品和诊疗项目的目录，实行政府统一采购或财政补贴政策。三是资源配置者角色。一方面，要干预医疗卫生服务的配置重点向乡村倾斜；另一方面，要进一步扶持社区医疗卫生服务体系的发展。其次，要明确市场在农村医疗卫生服务提供中的作用范围。在医疗卫生服务领域，市场应主要承担两个角色：一是私人性质医疗卫生服务的提供者，特殊卫生服务（如美容、健身、减肥、镶牙等）和高档卫生服务（如电话、电视、空调的高档病房、专家门诊与特殊护理等）是具有私人性质的医疗卫生服务，应把带有这些医疗卫生服务交回给市场，即改变“政府投入医疗费用中，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务，40万名干部长期占据了干部病房、干部招待所、度假村”［9］的局面，切实把专家门诊、高档病房等私人医疗卫生服务的费用交给干部个人承担。二是医疗卫生的合作者角色。政府可以采取社会购买、招标、特许经营、合同外包、政府补助等形式与私人部门合作，满足不同人群对不同层级的医疗卫生服务的需求。再次，要明确非营利组织在农村医疗卫生服务提供中的角色定位。贫困家庭医疗救助、大病医疗救助、老年人医疗救助等具有很强救济性质的准公共产品，适合由按照自愿、共识原则进行运作的非营利组织来承担供给责任。应从法律和政策层面鼓励非营利组织设立大病救助基金和医疗贫困家庭救助基金，把非营利组织培育成为供给医疗卫生服务的一支重要力量。

（二）发展农村医疗卫生服务提供的公私合营模式

医疗卫生服务提供的公私合营模式（PPP,Public－Private Partnership）指的是公共部门和私营部门共同为公众提供优质的医疗卫生服务而建立的公私合作伙伴关系。医疗卫生服务的PPP模式强调通过契约划分双方的职责和收益，将私营部门引入到医疗卫生服务项目中，达到提高医疗卫生服务水平之目的。在宏观方面，政府应制定政策鼓励医疗卫生服务采取PPP模式，推进公立医院建设。微观方面，应创造公私合营模式有序运行的体制机制。一是明确公私合营模式的适用范围。对于计划免疫、职业卫生、环境卫生和健康教育等纯公共产品，是属于市场主体干不了、干不好或不愿干的领域，不适宜采用PPP模式，而对于那些常见病、多发病等的基本医疗卫生服务和那些具有私人性质的非基本医疗卫生服务，则可引入PPP模式。二是创新PPT的具体运作方式。可发展的具体运作方式主要有：(1)私营部门慈善行动计划，即私人慈善机构捐款资助社区医疗服务机构，旨在为低收入家庭、大病病人家庭提供救助；(2)医疗机构经营行动计划，即卫生行政主管部门直接与私营机构立约对公立社区医疗机构进行经营或负责管理农村医院某些方面的运作，私营机构获得社区医院的运营经费；（3）政府购买行动计划，即政府与私立部门立约以公共经费提供农村医疗卫生服务；(4)社区医疗机构救助计划，即引入社会资本，私人合作伙伴提供现金和实物资源以补充政府对农村医疗卫生服务机构的资助；（5）农村医院基础设施行动计划，即依据长期性契约，私营部门负责对社区医院基础设施的融资、设计和施工以及医院病房和医疗器械的清洁、维修、修理、安全等服务；（6）农村医院或诊所医疗人员的培训计划，即由政府出资，由专业的私营部门对农村赤脚医生进行医疗资格和能力方面培训。三是完善PPP模式有效运行的法律制度。PPP模式的正常运行涉及社会资本进入医疗卫生领域的许可、收益及各方主体的权利义务等一系列问题，这些问题都需要从法律层面作出明确清晰的界定。

（三）建立健全分级诊疗和双向转诊的合作机制

农村医疗卫生服务的合作不仅包括外部的政府、市场和社会的合作，还包括农村医疗机构之间的内部合作，因此，要完善它们之间的合作机制。一方面，要建立社区医院与大医院的垂直分工体系。按医疗卫生服务的层次不同，可以把农村医疗卫生服务的供给主体具体分为社区医院（包括社区卫生服务中心或乡镇医院和一些社区卫生服务站）和大医院（包括县级医院以上的二三甲医院）。在医疗卫生服务提供过程中，不同层次的医疗卫生服务机构应承担不同的任务。大医院应主要针对急诊、需要专科医生治疗和需要住院治疗的重病和一些特殊的疾病而提供非常专业化的特殊护理，而乡镇医院或社区医院应针对一些非急性的疾病提供一般的门诊服务，走大医院相错位的方向发展。一是农村医院要以健康为中心，要通过“患静医动”和质优价廉的服务方式实现错位发展；二是细分市场，找到自己的目标患者群。要把大医院不愿干或干不好的项目，如疾病诊断、疾病治疗、慢病管理、导医转诊、简易门诊、家庭出诊、家庭病房、测血压、肌肉注射、静脉点滴、护理指导、理疗、针灸、火罐、推拿、临终关怀、吸氧、院前急诊等确定为自己医疗项目，要针对妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等开展肢体康复、糖尿病、高血压病康复治疗、脑血管意外后遗症、创伤后、骨关节病等专科特色服务。

另一方面，要建立社区医院与大医院之间的双向转诊制度。一是实施社区医院首诊制，将农村医院纳入为医疗保险和医疗救助的定点服务机构，列入财政预算和政府绩效考核范围。二是制定社区医院与大医院之间双向转诊办法及其实施操作细则，实施乡镇医院首诊制，明确乡镇医院是首诊医疗机构；如果病情加重就再向县级医院或市级三甲医院转诊，康复期再转回到乡镇医院治疗。三是对不同层级的医疗卫生机构实行不同的收费标准，发挥价格分流公众的作用。

［1］JenniferM Brinkerhoff，DevickW Brinker-huff. Public-Private Partnerships：Perspectives on Purposes，Publicness，and Good Governance［J］.Public Admin istration and Development，2011，31(1).

［2］C.Ansell,et al.“Collaborative Uovernance in Theory and Practice”,Journal of PuLlic lldministrution，Research and Theory 2008，18（4）.

［3］Kirk Emerson,etal.“An Integrative Framework Ior Collaborative Uovernance”,Journal of PuLlic Administration，Research and Theory Advance Access 2011,(5).

［4］黄静，张雪.多元协同治理框架下的生态文明建设［J］.宏观经济管理，2014，（11）.

［5］张康之.论参与治理、社会自治与合作治理［J］.行政论坛，2008，（6）.

［6］（美）马克.E.沃伦.民主与信任［M］.北京：华夏出版社，2004.

［7］蔡立辉.医疗卫生服务的整合机制研究［J］.中山大学学报》(社会科学版),2010,(1).

［8］朱柏铭编著.公共经济学［M］.杭州：浙江大学出版社，2002.

［9］周凯.我国8成政府投人医疗费为党政干部服务［N］.中国青年报,2006-09-19.

［责任编辑：上官涛］

钟裕民（1976—），男，南京师范大学公共管理学院副教授、博士，在站博士后研究人员，硕士生导师，研究方向为公共管理与公共政策；(江苏南京210023)曹国平（1975—），男，江西经济管理干部学院讲师，北京理工大学2014级应用经济学博士研究生，研究方向为地方智库。(江西南昌330200)

江苏省社会科学基金一般项目“农村公共产品与公共服务协同供给机制创新研究”（13ZZB003）；2016年中国博士后科学基金面上资助项目（2016M601846）；2016年度江苏省博士后科研资助计划项目（1601185B）