龚红霞

PDCA管理模式在护理文件质量管理中的应用

龚红霞

目的探讨PDCA循环在护理文件质量管理中的应用效果。方法运用PDCA管理，将2016年第3季度的护理文件书写质量和第4季度实施PDCA管理后的质量进行比较。结果实施PDCA管理后，护理文件书写质量中的前5类存在问题发生率明显下降，其他存在问题也相应减少，差异具有统计学意义（P0．05）。结论应用PDCA管理模式进行护理文件质量管理，能降低护理文件书写中的差错发生率，提高护理文件书写质量。

PDCA循环；护理文件书写；质量管理

PDCA循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序[1]。在注重终末质量的同时，更注重过程管理、环节管理的一种新的质量管理理论[2]。我科于2016年10月起遵循PDCA循环管理模式，对病案中的护理文书运用质量管理工具，分析护理文书终末质量缺陷，查找缺陷产生的原因以及影响因素，制定质量改进措施，最终提高护理文书书写质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料

随机抽取我科2016年7—9月出院病案305份作为A组，其中男性175例，女性130例，年龄25～96岁；平均住院时间为（10.61±10.13）天。2016年10—12月出院病历343份，作为B组。其中男性173例，女性170例，年龄26～96岁；平均住院时间为（10.43±9.38）天。两组患者性别、年龄、住院时间等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A组病历按常规护理文件质量管理进行质量控制，B组病历遵循PDCA循环管理模式对护理文件进行质量控制。

1.3 评价指标

科室成立护理文件质控小组，由护士长、责任组长、3名责任护士组成三级质控网络。根据2010年3月1日始执行的原卫生部《病历书写基本规范》中第7章《护理文件书写要求》，由责任护士针对当日出院病历中的体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件进行检查，同时，责任组长对前3天的出院病历再一次检查，护士长在病历归档前最后查阅。检查结果如表1。

1.2.1 计划阶段（P） 在本阶段对这些存在问题进行分析，发现统计中前五位的存在问题分别是：（1）护理评估单中评分与实际不符234例（76.72%）；（2）护理记录缺专科描述188例（61.64%）；（3）临时医嘱漏签名164例（53.77%）；（4）体温单首次血压与病程录不符155例（50.82%）；（5）漏测体温94例（30.82%）。对上述存在问题的发生原因由科室护理文件质控小组进行集体讨论、分析，发现原因包括以下几方面：（1）护士不重视临床护理评估，未认真在患者床旁逐条进行评估核对；（2）专科知识缺乏，无法进行专业描述；工作忙，书写时未认真思考；（3）法律意识不强，执行临时医嘱后未养成及时签名的好习惯；（4）医、护测得的血压值不符时，没有复测；医生病程录中未按照实际录入血压值；（5）高热、大手术后患者需要一天测量多次体温，责任护士经常把测量结果漏交于下一班，或者即使测量后仍漏记于体温单上。

1.2.2 实施阶段（D） 针对上述原因，制定如下措施：（1）每日增加一名高年资护士共同查阅出院病历质量，培养高年资护士查阅病历质量的能力；（2）制定查阅病历项目和查阅病历登记表，将在院病历按床位划分到每个护士，每周查阅一次，对查到的问题要求3天之内整改；（3）组织专科培训，学习理论知识，制作护理记录模板，便于学习和模仿；（4）与医生组沟通，规定首次血压的测量者和记录者均为护士，所有记录必须以此为准，有异议时复测后确认。（5）传授相关法律知识，强化护士法律意识，提高护理文件书写质量。

1.2.3 检查阶段（C） 由护理文件质控小组对第四季度共361份出院病案进行检查，护士长每周定期将问题反馈至全体护士，并进行全员分析讨论，找出存在问题，提出具体整改措施，逐步提高护理文件书写质量。

1.2.4 处理（A） 对查实的问题进行统计、公示，对问题较多、三次以上未整改者进行批评教育、个别谈话，了解问题发生原因，提出针对性整改措施，并将书写质量与个人奖金、年终考核、职称晋升挂钩[3]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

针对统计中的前五位存在问题，将A、B两组护理文件书写质量进行对比，见表2。

3 讨论

病案是医疗、教学、科研和医疗事故处理的最原始资料和法律依据，在医疗事故责任认定、医保人员报销、保险公司理赔、工伤评残、办理病退、公检法办案取证等方面发挥了重要作用[4-6]。临床护理文书特别是护理记录书写在临床护理工作中占有极其重要的位置，作为法律的一项重要依据，护理记录体现全人管理和层级管理，对拓展护士临床思维和培养专科护士能力具有重要意义[7]。但是，在临床实际工作中，由于工作繁忙，一部分护理人员对护理文件的书写不重视，法律意识不强，或是由于侧重于其他的护理工作，而忽视了护理文件书写的重要性、严谨性，在书写时未认真思考或经常被打断，导致书写中存在很多低级错误；另外，由于护理人员自身专业素质的影响，对护理文书中的专科问题未进行相应的专业描述。2016年10月以来，我科护理文件质控小组采用PDCA循环的管理方法，针对书写过程中出现的质量问题，不断整改与优化，不断改进书写质量，极大地降低了护理丙级病案的发生率。统计中的前5位存在问题中除专科描述外都得到了明显整改，统计中列于6位存在问题在实施管理后基本不再出现，提示PDCA循环的科学管理方法卓有成效。下一步将继续运用这一科学管理方法，加强法制教育，重视护理文书的法律效应，规范护理文件书写，启用护理安全管理模式，加强护理人员责任心，创造和谐工作环境，最终达到依法执业，规范护理行为的结果[8]。

表1A组实施PDCA前出院病历书写质量存在问题（n=305）

表2 PDCA管理前后护理文件书写质量比较 [n（%）]

[1]袁志敏．应用PDCA循环模式进行护理质量管理[J]．护理实践与研究，2010，7（2）：75-77．

[2]蔡丽萍，姚芸，胡敏．PDCA管理模式在病房加床护理安全管理中的应用效果[J]．当代护士（上旬刊），2016（6）：157-159．

[3]杜淑英，顾跃静，王全虹，等．从案例分析中引发病案终末质控的思考[J]．中国病案，2010，11（6）：12-13．

[4]涂文娟，奈存剑，王延昭．病案全流程管理[J]．中国病案，2015，16（4）：9-11．

[5]林宝春．浅谈优化医院病案质量管理的措施[J]．办公室业务，2015（12）：90．

[6]李鹃．医院病案管理工作现存问题与发展趋势[J]．中国卫生产业，2015，12（24）：6-8．

[7]张月群．表格式实时记录单的临床应用J]．护理实践与研究，2010，7（14）：96．

[8]莫红平，蔡敏，王倩．护理文书书写的潜在法律问题及对策[J]．继续医学教育，2014，28（10）：119-120．

Application of PDCA Management Mode in Nursing Document Quality Management

GONG Hongxia Department of Cardiology, The People's Hospital of Jiangsu Province, Qidong Jiangsu 226200, China

ObjectiveThis paper discusses the application of PDCA cycle in the quality management of nursing documents.MethodsUsing PDCA management, the quality of nursing documentation in the third quarter of 2016 was compared with the quality of the fourth quarter implementation of PDCA management.ResultsAfter the PDCA management, nursing documents writing quality in the first five classes significantly lower incidence of existing problems, other problems also reduce accordingly, the difference was statistically signif i cant (P ＜ 0.05).ConclusionApplying PDCA management mode to the quality management of nursing documents can reduce the incidence of errors in the writing of nursing documents and improve the quality of the writing of nursing documents.

PDCA cycle; writing of nursing documents; quality management

R473< class="emphasis_bold">【文献标识码】A

A

1674-9308（2017）13-0254-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．13．143

江苏省启东市人民医院心内科，江苏 启东 226200