丁保峰，刘学佳，邢小明

山东省聊城市第二人民医院麻醉科(聊城 252600)

七氟醚静吸复合麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者血流动力学的影响*

丁保峰，刘学佳，邢小明

山东省聊城市第二人民医院麻醉科(聊城 252600)

目的：探讨七氟醚静吸复合麻醉对腹腔镜胆囊切除术中血流动力学的影响。方法：选择行腹腔镜胆囊切除术的患者176例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各88例。观察组采用七氟醚复合瑞芬太尼静吸麻醉，对照组采用丙泊酚复合瑞芬太尼静吸麻醉，比较两组不同时点血流动力学、应激反应、不良反应等指标。结果：诱导后10min(T1)时，观察组明显高于对照组(P<0.05)；气腹30min(T2)时点，观察组明显于对照组(P<0.05)；T1、T2、术毕30min(T3)时点，观察组E、NE明显低于对照组(P<0.05)，T2、T3时，观察组Cor明显高于T0时点，但明显低于对照组(P<0.05)；手术期间，观察组不良反应3.41%明显低于对照组11.36%(χ2=4.070,P<0.05)。结论：七氟醚静吸复合麻醉有助于维持腹腔镜胆囊切除术患者术中血流动力学稳定，缓解应激反应，提高手术安全性。

在外科手术中，由于手术操作给患者造成的创伤，会使患者产生一系列应激反应，表现为血压升高、心率加快等血流动力学波动及血糖升高、肾上腺素水平升高等应激反应[1]。在胆囊切除术中，腹腔镜手术大大降低了对患者的创伤，减少了失血量，缩短了术后恢复时间[2]。腹腔镜手术建立CO2人工气腹时可能刺激心跳加速和呼吸加快，术中脏器牵拉及麻醉药物的副作用也可刺激并加大患者应激反应，导致患者血流动力学产生影响。七氟醚是一种吸入型卤族麻醉药，具有诱导快、对循环抑制轻、呼吸道刺激小的优点，被广泛应用于腹腔镜胆囊切除术中[3]。本文采取随机对照研究的方法，探讨七氟醚静吸复合麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者血流动力学和应激反应的影响。

资料与方法

1 一般资料 选择2013年6月至2015年6月行腹腔镜胆囊切除术患者176例，男96例，女80例，年龄47～72岁，平均(62.53±5.50)岁；体重50～65kg，平均体重(56.70±2.40)kg；美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级114例，Ⅱ级62例；原发病：胆石病118例，胆道感染35例，胆道肿瘤23例。经医院伦理委员会批准，告知研究事项后，所有患者或家属均签署知情同意书。纳入标准：①均有明确的腹腔镜胆囊切除术的手术指征；②ASA分级Ⅰ级-Ⅱ级；③年龄47～72岁。排除标准：①有既往腹腔开放性手术史者；②合并严重脑部、肺脏、肝脏和肾脏等其他脏器疾病者；③恶性肿瘤进展期，或腹腔镜手术无法根治的患者；④妊娠或哺乳期患者；⑤入院前1月内服用过抗精神病药物者；⑥对术中使用的麻醉药物过敏的患者。

2 麻醉方法 按照麻醉方式不同分为观察组和对照组各88例。两组患者进入手术室后，建立静脉通路，注射0.5mg阿托品，维持静滴0.10ml/(kg·min)乳酸钠林格。常规进行心电监护，采用Aspect公司出品的BIS Bista 检测仪持续监测脑电双频指数(Bispectral index, BIS)值，并通过BioZ.com 数字化无创性血流动力学监测系统持续监测心功能指标。患麻醉诱导使用0.05mg/kg咪达唑仑、0.1mg/kg维库溴铵和2.5μg/kg瑞芬太尼。在此基础上，观察组面罩吸入2%七氟醚维(国药准字H20070172，120ml/瓶)持麻醉，对照组静脉滴注3mg/(kg·min)丙泊酚(国药准字H20123318，20ml∶200g)维持麻醉。术中间断静注维库溴铵维持肌松，维持BIS 值45～50。

3 观察指标

3.1 血流动力学： 麻醉诱导前10min(T0)、诱导后10min(T1)、气腹30min(T2)、术毕30min(T3)，采用MP50检测仪(Philips公司产品)监测患者心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)。

3.2 应激反应：麻醉诱导前10min(T0)、诱导后10min、气腹30min(T3)、术毕30min(T4)，采集静脉血4ml，3000r/min离心10min(离心半径3 cm)取血清，采用日立7600全自动生化分析仪检测肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)、皮质醇(Cor)含量，检测方法：酶联免疫吸附法。

3.3 不良反应： 包括恶心、呕吐、血压下降等。

结 果

1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、体重、ASA评分、原发疾病等资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 两组患者不同时点中血流动力学比较 T0时，两组患者HR、SBP、DBP比较差异均无统计学意义(P>0.05)；T1时，两组均明显降低，观察组明显高于对照组(P<0.05)；T2时点，两组均明显升高，观察组明显于对照组(P<0.05)；T3时点，两组与T1时点比较、两组间比较均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时点中血流动力学比较 ±s)

注：与T0时点比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

3 两组患者不同时点应激反应比较 T0时，两组患者E、NE、Cor比较差异无统计学意义(P>0.05)；T1、T2、T3时点，观察组E、NE明显低于T0时点，且均明显低于对照组(P<0.05)；T2、T3时，观察组Cor明显高于T0时点，但明显低于对照组(P<0.05)；T2、T3时点时，对照组E、NE均明显低于T0时点，且NE在T1时点明显低于T0时点(P<0.05)；T1、T2、T3时点时，对照组Cor均明显高于T0时点(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时点应激反应比较±s)

注：与T0时点比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

4 不良反应 手术期间，观察组发生呕吐2例，恶心1例；对照组发生呕吐5例，恶心4例，血压下降2例，均不影响手术治疗。观察组不良反应3.41%明显低于对照组11.36%(χ2=4.070,P<0.05)。

讨 论

腹腔镜手术的切口小，手术精准度高，组织分离清晰，手术野周围组织损伤小，术后恢复快。由于腹腔镜的诸多优点，已经成为目前临床胆囊切除术的首选手术方式[4]。但是，虽然腹腔镜将胆囊切除术的手术创伤大大减轻，但很多患者血流动力学指标依然不稳定，应激反应明显，由此造成的并发症也较严重[5]。本研究中，T1时，两组心率、血压均明显降低，T2时点时，两组均明显升高，分析其原因，是麻醉药物对患者全身应激系统产生的刺激作用。丙泊酚是临床手术中常用的维持麻醉药物，但诱导速度不够，麻醉深度控制不佳，不利于血流动力学的稳定[6]。

七氟醚是一种吸入型的气体麻醉剂，患者吸入后，作用于中枢神经系统，使其快速进入麻醉状态。七氟醚吸入浓度的可控性较强，通过调节吸入的流量和速度，很便捷的控制麻醉深度，进而减少血压大幅波动[7]。停止吸入后，七氟醚的作用迅速消失，麻醉药物的残余作用轻，患者苏醒快，还能减少术后躁动[8]。另外，丙泊酚通过静脉麻醉的方式诱导，直接刺激血管，可能抑制血管末梢交感神经递质的释放，引起外周血管收缩，导致血流动力学波动。本文研究中，观察组T1时点心率、血压等明显高于对照组，T2时点心率、血压明显低于对照组，国内外学者也有类似的文献报道[9]，提示七氟醚静吸复合麻醉有利于腹腔镜胆囊切除术患者血流动力学指标的稳定。

机体受到刺激时，会紧急启动应激防御系统，促代谢激素分泌增多，抗代谢激素分泌减少，所以血糖水平会升高[10]。肾上腺素和皮质醇是重要的应激反应激素，升高时作用于全身，产生血压升高、心率增快、呼吸增快等应激反应，有利于自我保护，但容易导致全身炎症状态和各器官系统负荷的加重。因此，术中应激反应过强不利于手术的安全。腹腔镜胆囊切除术中气管插管、建立气腹等都可刺激机体应激反应，表现血浆皮质醇等水平的明显升高。药理作用表明，七氟醚吸入麻醉对副交感神经抑制作用强于交感神经，同时兼具镇痛作用，能加强瑞芬太尼的镇痛效果[11]；由于镇痛效果好，七氟醚静吸麻醉对患者应激反应的调控能力强于丙泊酚，能明显减轻应激反应[12]。本文研究结果也支持这一观点，这也可以从两组手术期间不良反应比较差异中得到证实。

本文研究结果表明，七氟醚静吸复合麻醉有助于维持腹腔镜胆囊切除术患者术中血流动力学稳定，缓解应激程度，降低不良反应。需要指出的是，本文观察指标相对较少，如未对炎性因子等进行比较，且缺乏对七氟醚可能作用机制的深入分析，有待于今后扩大样本展开进一步的研究。

[1] 何清泉,陈建树,杨海峰.七氟醚吸入麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者应激反应和犬尿喹啉酸水平的影响[J].中国药师,2016,19(6):1102-1104.

[2] Prathep S, Mahattanaporn S, Wasinwong W. Target controlled infusion versus sevoflurane/desflurane anesthesia for laparoscopic cholecystectomy: Comparison postoperative nausea/vomiting and extubation time [J]. J Med Assoc Thai, 2015, 98(12): 1187-1192.

[3] 高学超,刘钟珊,闫小强.七氟醚联合瑞芬太尼在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国现代普通外科进展,2011,14(5):406-408.

[4] Ordorica-Flores R, Figueroa-Portillo R, Pérez-Escamirosa F,etal.Pediatric inguinal hernia repair with a single-incision approach using an endo closes suturing device[J].Surg Endosc,2016,30(11):5134-5135.

[5] 闻天学,王 郝.腹腔镜胆囊切除术对老年慢性胆囊炎伴胆囊结石患者炎症因子及免疫球蛋白的影响[J].海南医学院学报,2016,22(20):2431-2433.

[6] Kamal M, Mohammed S, Meena S,etal.Efficacy of dexmedetomidine as an adjuvant to ropivacaine in pediatric caudal epidural block[J]. Saudi J Anaesth, 2016, 10(4): 384-389.

[7] 张 倩,董 辉.七氟醚复合丙泊酚和芬太尼在表面麻醉下行小儿气管异物取出术中的应用[J].陕西医学杂志,2016,45(1):23-25.

[8] Lopez-Alvarez S, Mayo-Moldes M, Zaballos M,etal. Esmololversus ketamine-remifentanil combination for early postoperative analgesia after laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial [J]. Can J Anaesth, 2012, 59(5):442-448.

[9] 余祯祎.七氟醚与异氟醚吸入麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者麻醉后苏醒及认知功能的影响[J].中国现代医生,2014,52(36):134-136.

[10] 黄兰英.丙泊酚及七氟醚复合瑞芬太尼麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者应激反应及血流动力学的影响[J].中国乡村医药杂志,2013,9,20(18):29-30.

[11] 蒋艳东,赵素敏.瑞芬太尼联合丙泊酚麻醉对腹腔镜胆囊切除术患者应激反应、血气指标的影响[J].海南医学院学报,2016,22(7):677-679,682.

[12] 刘永峰,袁友红,邢祖民,等.喉罩通气七氟醚吸入全麻与丙泊酚静脉全麻用于支气管镜检查的效果比较[J].广东医学,2012,33(9):1277-1279.

(收稿：2017-01-13)

*山东省医药卫生科技发展计划项目(2013WS0450)

@七氟醚 胆囊切除术,腹腔镜 血流动力学 麻醉药，联用 麻醉，吸入

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.048