颜面部软组织缺损修复重建中颏下动脉岛状瓣应用分析*

2017-07-18张小锋张万锋马亚军高秋芳牛雪涛吴宝恩贺亚文

陕西医学杂志 2017年7期

关键词：受区颜面供区

张小锋，张万锋，马亚军，高秋芳，牛雪涛，吴宝恩，贺亚文

陕西省汉中市中心医院(汉中723000)

颜面部软组织缺损修复重建中颏下动脉岛状瓣应用分析*

张小锋，张万锋，马亚军，高秋芳，牛雪涛，吴宝恩，贺亚文

陕西省汉中市中心医院(汉中723000)

目的：探讨采用颏下动脉岛状瓣进行颜面部软组织修复重建的临床价值。方法：选取颜面部软组织缺损患者20例，根据患者缺损大小及位置对颏下动脉岛状瓣进行设计并进行修复重建，术后所有患者均随访3～9个月，对患者颜面部功能、外观恢复情况等进行观察分析。结果：20例患者均顺利完成颏下动脉岛状瓣颜面部软组织缺损修复，皮瓣面积分布为3 cm×4.5 cm～4 cm×10 cm；其中18例患者采用顺行颏下动脉岛状瓣进行修复，2例面部鳞癌患者行扩大切除术后采用逆行颏下动脉岛状瓣进行修复；术后所有患者受区外形和功能均良好恢复，且未见明显供区瘢痕。结论：颏下动脉岛状瓣同颜面部缺损在质地、颜色上匹配性较佳，且供区隐蔽，应用于颜面部软组织缺损可有效促进缺损部位功能和美观的恢复。

随着近年来各类暴力致伤事故和颜面部肿瘤发生率的逐渐上升，由此引发的颜面部缺损修复重建已成为近年来临床研究的热点。以往临床主要采用股前外侧皮瓣、前臂皮瓣等游离皮瓣进行修复重建，尽管修复效果较佳，但操作较为复杂，术后易导致供区功能障碍或皮瓣坏死。颏下动脉岛状瓣制备简单，具有可靠血供，且美学效果良好，因此近年来逐渐被应用于口腔、面部缺损的修复重建[1]。本次研究以近年来本院收治各类颜面部软组织缺损患者作为观察对象，分析颏下动脉岛状瓣在此类患者修复重建中的应用价值，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料收集2014年8月至2016年6月期间本院收治的颜面部软组织缺损患者20例，男性13例，女性7例，年龄32～59岁，平均(49.7±8.2)岁。其中4例为外伤所致，9例为面部鳞癌所致，2例为面部基底细胞癌所致，5例为烧伤或烫伤后瘢痕增生所致。11例肿瘤患者均经影像学检查、组织活检排除供区淋巴结转移。

2 手术方法采用超声多普勒探测仪对面动脉、颏下动脉走行和体表投影进行标记，并对皮瓣设计大小、蒂部、旋转高度进行标记。按照以下原则设计皮瓣范围：下缘视组织缺损大小确定，以胸锁乳突肌前缘作为两侧，以下颌骨下缘半横指处作为上缘。患者取仰卧位，行全麻插管或局麻，头向后稍仰。对受区肿瘤和瘢痕进行切除，并对外伤患者进行彻底清创。沿皮瓣周缘分别将皮肤切开，深度由皮下组织直至颈阔肌深面，剥离时应对剥除平面进行严格控制，避免对血管造成损伤。于皮瓣远端进行缝合，以便于向近心端牵拉分离。牵拉缝线，并沿颈阔肌深面下颌舌骨肌和二腹肌浅面使用圆刀片进行分离，直至同侧下颌舌骨肌浅面。在面动脉出颌下腺处对颏下动静脉进行游离，对其结扎并将颌下腺导管切断，对颌下腺和颌下淋巴结进行切除，结扎并切断颏下静脉远心端，完成皮瓣采集。使用温盐水纱布对皮瓣进行覆盖，对皮瓣血供情况进行观察，如颜色红润则证明血供良好，可使用；如皮瓣苍白，则放弃并将其于原处缝合，转行其他手术。对创面进行彻底止血，缝合皮瓣和创面，并在下缘放置引流管。同时对供区进行缝合，若张力较大，可于创面下方向进行潜行分离，避免向上分离，放置造成缝合后下颌缘支损伤和下唇外翻。

术后采用新洁尔灭棉球术区进行擦拭，并包扎固定。对于4例面部鳞癌患者同时进行预防性颈淋巴结清扫术。术后24～48h视患者引流情况拔除引流管，对皮肤颜色、皮温、肿胀程度进行观察，对皮瓣血运进行评估。如皮肤苍白或颜色变浅，且温度低于正常皮肤2℃以上，出现皮纹增多、皮瓣塌陷，则应警惕动脉供血不足。如患者皮肤颜色变深、皮纹消失、皮瓣肿胀、皮肤表面存在水泡，则表明皮瓣存在静脉回流受阻。对于此类患者应及早采取针对性处理措施，促进皮瓣成活率的提高。术后可给予患者抗痉挛、抗血栓、止痛等常规治疗，并给予一定抗生素抗感染治疗。同时将患者头部抬高10°～15°，以保证动脉供血，促进静脉回流。

结果

本次研究中20例患者均顺利完成颏下动脉岛状瓣颜面部软组织缺损修复，未出现皮瓣失活，皮瓣面积分布为3 cm×4.5 cm～4 cm×10 cm。1例逆行皮瓣患者出现远端坏死，经清创、换药处理后创面愈合。术后患者皮瓣均出现程度不同淤血和肿胀苍白，经妥善处理后逐渐改善。术后6例患者采用全厚皮对供区创面进行覆盖，随访期间可见皮片出现不同程度收缩；14例患者随访期间调查显示，患者受区功能均顺利恢复，且外观恢复良好。其中，1例烫伤后瘢痕增生患者修复重建，术中将增生性瘢痕切除，并切取同侧颏下动脉岛状瓣进行修复，皮瓣面积为3 cm×6 cm。随访可见，患者受区外形良好恢复，且未见明显供区瘢痕。修复重建效果见图1所示。

A：术前可见颜面部明显瘢痕；B：设计供区皮瓣；C：切取皮瓣并移植；D：术后9个月可见受区外形良好恢复，未见供区明显瘢痕

图1 1例烧伤后颜面部瘢痕患者修复重建前后

讨论

面部作为人类重要的外观和功能单位，由于长期暴露在外，易受到多种因素刺激从而造成颜面部软组织缺损，如皮肤癌、烧伤、摔伤等外伤等。由于颜面部同时是人体重要美学器官，因此在进行颜面部软组织缺损时，不仅要考虑到恢复软组织覆盖和功能性结构，同时应最大限度促进面部变形的减少，以促进美学效果恢复最佳[2]。

当前临床存在多种颜面部软组织缺损修复方法，如皮瓣修复、皮片移植、直接缝合等[3]。对于小面积颜面部软组织缺损，可在潜行分离后进行拉拢缝合，但易引起组织器官移位，对美观造成影响。游离皮片移植由于会造成受区质地、色泽、厚度同周围皮肤出现明显差异，因此近年来已较少使用。邻近皮瓣由于供区质地、色泽同受区基本一致，因此在中小范围组织缺损修复中得到广泛应用[4]。血管化游离组织瓣移植是一种常用皮瓣修复方法，在修复过程中要求进行小血管吻合，操作难度较大。但对于部分颜面部软组织缺损，特别是肿瘤患者，由于可选用小血管多数已遭到破坏，因此无法使用游离组织瓣进行缺损修复。颏下动脉岛状瓣等带蒂组织瓣可有效弥补游离组织瓣的不足，在中小程度颜面部软组织缺损修复重建中发挥着十分积极的作用[5]。

自上世纪90年代Martin等首次提出颏下岛状瓣以来，此种修复方法在颌面部皮肤组织缺损修复中得到广泛应用。对于血管蒂的选择可视受区距离决定，如以颏下血管作为血管蒂，或将面动脉远端带颏下血管作为血管蒂[6]。关于组织瓣中是否应包含二腹肌前腹目前临床上存在一定争议。Faltaous等研究认为绝大部分颏下动脉终末支均走行于二腹肌前腹深面，因此本次研究认为，可在血管蒂内容纳二腹肌前腹，以提高皮瓣成活率。在皮瓣大小设计方面，Talor等研究指出，面动脉-颏下动脉岛状瓣面积最大可取7 cm×18 cm，但是考虑到若供区皮瓣切取过大，拉拢缝合难度增加，且受到基底面不平整影响皮瓣成活率较低[7]。因此本研究中20例患者皮瓣设计面积最大为4 cm×10 cm，以满足皮瓣成活率和术后供区美观的要求。

本研究中，20例颜面部软组织缺损患者均采用颏下动脉岛状瓣进行修复重建，其中18例患者采用顺行颏下动脉岛状瓣进行修复，2例面部鳞癌患者行扩大切除术后采用逆行颏下动脉岛状瓣进行修复。随访结果显示，所有患者颜面部皮肤同皮瓣在质地、颜色等方面较好匹配，受区外观取得满意改善，功能基本恢复，且供区瘢痕隐蔽，未对患者颜面部美观造成较大影响。

在采用颏下岛状皮瓣对颜面部软组织缺损患者进行重建修复时，应加强患者心理护理。由于颜面部缺损患者普遍存在较大的心理压力，多存在恐惧、焦虑、自卑等多种不良情绪，易造成患者对治疗产生抵触情绪，且不利于其术后顺利恢复。因此在围术期应给予患者全方位的关怀和关心，帮助其缓解不良情绪，消除顾虑，增强治疗信心[8]。

此外，术前应对患者进行全面检查，以排除手术禁忌证。对于肿瘤患者，建议采用PET-CT排除全身转移。术前如患者睡眠质量较差，可给予其安定片口服，以保持术前患者状态良好。手术当日可给予患者镇静药物肌注，以维持患者情绪平稳。对于肿瘤患者，应对供区进行触诊、组织活检、影像学检查等多种手段排除供区淋巴结转移。

术后应对皮瓣静脉回流和动脉血供进行密切观察，对受区皮温、皮肤颜色、肿胀程度、毛细血管反应等进行密切观察。如发现静脉回流受阻或动脉缺血，应及早通知主治医师进行针对性处理[9]。对于动脉危象应查找原因，松解包扎敷料，给予患者抗血栓药静脉注射。同时对患者血运变化进行密切观察，如未出现明显好转，应及时进行手术探查。对于静脉危象，应对皮瓣轻轻按压，促进静脉回流好转，并将敷料打开，观察是否为血肿压迫或包扎过紧所致，必要时可将张力较大缝线拆除，如仍未缓解建议实施手术探查。同时，术后应给予患者高维生素、高热量、高蛋白食物，促进机体抵抗力的增强。由于供区位于颈部，因此在包扎时应注意松紧适宜，并于床边放置气切包[10]。

综上所述，颏下动脉岛状瓣同颜面部缺损在质地、颜色上匹配性较佳，且供区隐蔽，应用于颜面部软组织缺损可有效促进缺损部位功能和美观的恢复。

[1] 李波涛,安可忍,李萍.应用真皮下血管网皮片修复面部皮肤软组织缺损[J].中国美容医学,2011,20(5):726-727.

[2] 杨会明,艾倩,杨红梅，等.颌面部皮肤软组织缺损即时任意型皮瓣的修复[J].中国中西医结合外科杂志,2014,20(4):429-430.

[3] 徐铎.改良Du Fourmental皮瓣在面部皮肤软组织缺损修复中的应用及疗效[J].局解手术学杂志,2012,21(3):261-262.

[4] 李青峰,昝涛,李海洲，等.颜面部皮肤软组织缺损分型与治疗建议[J].中国修复重建外科杂志,2013,27(3):257-261.

[5] 赵一锦,郝平,张辉，等.局部皮瓣修复面部软组织缺损的临床疗效评价[J].中国医疗美容,2015,5(1):8-9.

[6] 朱飞,宁金龙,李小静，等.岛状皮瓣在面部较大面积皮肤软组织缺损修复中的应用[J].中华医学美学美容杂志,2010,7(1):7-9.

[7] 张培培,杨超,邢新.面动脉穿支皮瓣修复鼻、唇与颊部皮肤软组织缺损[J].中华整形外科杂志,2016,32(1):35-38.

[8] 马力强,陈辉,项洋.面侧旋转皮瓣在面部软组织缺损修复的应用[J].口腔颌面外科杂志,2010,20(4):303-304.

[9] 胡志红.颈部预制扩张皮瓣修复面部软组织缺损的围手术期护理[J].中国美容医学,2011,20(9):1471-1472.

[10] 朱海泉,刘晓光,张成安，等.保留腓肠神经的血管筋膜蒂皮瓣修复足背软组织缺损的临床应用[J].陕西医学杂志,2013,42(12):1627-1628.

(收稿：2016-12-29)