曹信宇，刘荣新，杨金丽，张欣荣，姜 飒，王裕中

河北省秦皇岛军工医院外科(秦皇岛 066000)

输尿管软镜治疗肾铸型结石临床观察*

曹信宇，刘荣新△，杨金丽，张欣荣，姜 飒，王裕中

河北省秦皇岛军工医院外科(秦皇岛 066000)

目的：观察输尿管软镜钬激光碎石术治疗肾铸型结石的方法、技巧及临床效果。方法：选择肾铸型结石病例164例。根据肾铸型结石的大小、类型将其分为A(n=76)、B(n=34)、C(n=52)、D(n=24)共四组，根据实施手术方式不同分为软镜组(A软62例、B软13例、C软22例、D软10例)和肾镜组(A肾14例、B肾21例、C肾30例、D肾14例)。软镜组实施输尿管软镜治疗(n=85)或软镜辅助肾镜治疗(n=22)，肾镜组实施传统经皮肾镜手术治疗(n=79)，分别比较组间治疗效果。结果：四组中，软镜组比肾镜组手术时间长，费用高，组间比较有统计学差异(P<0.05)；软镜组、肾镜组治疗后6个月残石率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组、C组中软镜组并发症发生率明显低于肾镜组，组间比较有统计学差异(P<0.05)。结论：输尿管软镜钬激光系统通过不同的手术方式、技巧，能够达到治疗肾铸型结石的目的，且安全、有效、并发症少。对于较特殊的软性感染石，提倡应用肾镜术。

肾铸型结石复杂、难治，术后结石残留率较高，以往经皮肾镜碎石取石(Percutaneous nephroscopic lithotomy，PCNL)是其最常用的治疗方法，但PCNL存在手术难度大、肾出血、肾损伤、结石残留、学习曲线长等缺点[1]。近几年输尿管软镜应用范围不断扩大，但主要限制在治疗肾直径≤2 cm的结石中，其效果肯定[2]。近年输尿管软镜的设计更加合理，钬激光技术的发展，将输尿管软镜和钬激光完美的结合，使输尿管软镜下肾结石钬激光碎石术已经有逐渐取代经皮肾镜碎石取石术的趋势。在实践工作中，我们通过总结经验，拓展其应用范围，亦采取了软镜结合经皮肾镜手术方式，处理更加复杂的肾结石，效果良好。

资料与方法

1 一般资料 纳入标准：①经影像学检查(KUB、IVU 、肾脏彩超、双肾CT扫描+结石三维成像)确诊肾铸型结石；符合手术指征，无手术禁忌者；②术前血常规、凝血功能、心肺、肝肾功能无明显异常；③患者知情同意；排除标准：①肿瘤或精神病患者；②合并严重高血压、糖尿病、心肺功能异常等影响手术及麻醉的疾病；③既往肾手术史者；④孤立肾结石者。选2012年至2016年5月肾铸型结石患者164例。其中软镜手术85例，肾镜手术79例，软镜联合肾镜手术22例。根据结石大小(直径)及手术方式的不同将其分为四组：A组76例,结石2 cm≤直径<3 cm ，其中软镜手术62例(软镜组) 和肾镜手术14例(肾镜组)；B组34例,结石3 cm≤直径≤4 cm，软镜手术13例(软镜组)和肾镜手术21例(肾镜组)；C组52例,直径≥3 cm 复杂肾结石，肾镜手术30例(肾镜组),肾镜+软镜联合手术22例(软镜组)；D组24例,特殊类型，软性感染石，2 cm≤直径<3 cm, 软镜手术10例(软镜组)和肾镜手术14例(肾镜组)。四组病例中肾镜组和软镜组患者分别比较,在性别、年龄、发病部位等一般资料比较无统计学差异(P>0.05),见表1。

2 治疗方法 各组中软镜手术采用WOLF眼镜蛇双通道一体式输尿管软镜，爱科凯能60W钬激光，200μm细光纤。预置DJ管半个月，吸入复合全麻，截石头低位，先以F8/9.8输尿管硬镜探查输尿管并留置COOK超滑导丝，沿导丝置入输尿管镜导引鞘，置入软镜探查肾内情况后再置入光纤，将结石击碎，碎石最大直径<2 mm，术毕留置D-J管。如手术时间≥3h，视情况终止手术，防并发症发生，1～2周后再次治疗，或配合体外冲击波碎石治疗。如有输尿管狭窄软镜置入不成功者改为经皮肾手术处理。术后KUB检查,1月后拔除DJ管，随诊3～6个月，总结清石率。

对照组为超声引导经皮穿刺建立F24标准通道的经皮肾镜手术方式，采用爱科凯能60W钬激光500μm光纤系统。术后随诊3～6月。 A、B、C、D组中的肾镜组均使用此种方法。

C组中的软镜组患者使用软镜辅助经皮肾镜术的方法，根据结石的特点采用个体化治疗方案，又分为以下手术方式：

2.1 经皮通道顺行输尿管软镜辅助经皮肾镜碎石术：结石局限在肾盂、2～3个肾盏内的，采用俯卧/侧卧位，建立单一F24标准经皮肾镜通道清理目标盏、肾盂及可触及的大部分结石，对于远端、腹侧盏、平行盏等处经皮肾镜无法处理的结石，通过皮肾通道置入输尿管软镜进行肾内碎石。要求在穿刺过程和肾镜碎石过程中操作轻柔，减少出血，以保证软镜下视野清晰，采用方法：①软镜接灌注泵，水流速度0.2～0.4ml/s，可提高视野清晰度;②肾镜寻找到需处理的盏颈处，保持适当角度，通过金属鞘可将软镜直接送达目标盏进行碎石，或采用“镜中镜”的方法，将软镜置入肾镜通道中，两人采用两套显示系统，同时配合操作,降低了软镜进入肾内方向感差、视野差、寻找结石困难的难度；③软镜可以方便处理上段输尿管结石。我们术中曾出现较大结石碎块冲入输尿管上段的情况，肾镜无法处理，在导丝引导下将软镜置入输尿管，过程中发现结石已冲入输尿管中段，索性应用软镜钬激光将结石击碎后顺行推入膀胱，可见软镜具有其独特优势。

2.2 逆行输尿管软镜辅助经皮肾镜碎石术：肾内及结石结构特殊、分支型肾盂、合并中、上盏远端结石、盏颈狭小，设计单一经皮肾通道无法处理，上盏穿刺位置高、难度大的情况。术中取斜仰卧截石位，先逆行进行输尿管软镜钬激光碎石，处理中、上盏结石，软镜碎石过程中，肾盂扩张，肾内积水明显，行经皮肾穿刺可降低难度，建立皮肾通道，多选择中盏或下盏，肾镜清除目标盏及肾盂结石，肾内留有空间，如有穿刺通道平行盏结石可应用软镜进步处理，仅需要将结石击碎成块，移位置皮肾通道取出。需2人同时操作，2套显示系统，其难度较大，要求皮肾通道不能出血，否则软镜视野不清无法操作，但效果明确，避免了软镜肾盂内压力大、小角度下盏结石处理困难、经皮肾镜建立多通道并发症多的缺点，且清石效率高。

3 观察指标 分别观察四组中的肾镜及软镜患者的手术时间(d)、并发症(例)、6个月残石率(%)、平均费用(元)。

结 果

1 四组一般资料情况比较 见表1。

表1 四组一般资料情况比较

2 A组软镜组与肾镜组临床治疗相关指标 软镜组和肾镜组比较，手术时间相对较长，并发症较少，住院费用较高，两组分别比较有统计学差异(P<0.05)；两组治疗后6个月残石率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。软镜组并发症较轻微，出现1例发热，经对症治疗后，第2天好转，肾镜组出现发热2例，有1例感染，对症、抗感染治疗后好转。

表2 A组软镜组与肾镜组临床结果分析

注：与肾镜组比较，*P<0.05

表3 B组软镜组与肾镜组临床治疗相关指标

注：与肾镜组比较，*P<0.05

3 B组软镜组与肾镜组临床治疗相关指标 软镜组和肾镜组比较，手术时间相对较长，住院费用较高(P 均<0.05)；两组治疗后6个月残石率、并发症比较，差异均不明显，P均>0.05，见表3。软镜组出现发热1例，经治疗后3d好转，肾镜组出现感染1例，发热1例，经治疗7d好转。

4 C组软镜组与肾镜组临床治疗相关指标 肾镜组患者手术时间较短，但并发症发生率较高，费用较低(P均<0.05)；肾镜组残石率也比软镜组稍高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。肾镜组出现并发症6例，其中血尿2例，治疗2周后好转；输血患者2例；发热1例，感染1例，对症抗感染治疗后逐渐好转。软镜辅助肾镜治疗组无1例并发症出现。

表4 C组软镜组与肾镜组临床治疗相关指标

注：与软镜组比较，#P<0.05

5 D组软镜组与肾镜组临床治疗相关指标 软镜组手术时间较长，费用较高(P均<0.05)；软镜组并发症、残石率与肾镜组比较，结果稍高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。软镜组出现发热1例，肾镜组未出现并发症。

表5 D组软镜组与肾镜组临床治疗相关指标

注：与肾镜组比较，*P<0.05

讨 论

肾结石是泌尿外科常见疾病。直径2 cm以上及铸型结石目前主要以经皮肾镜手术(PCNL)为主[3]。PCNL手术难度较大、有肾出血、肾损伤及结石残留等缺点[4]。目前输尿管软镜联合钬激光碎石系统广泛应用于临床，手术通过自然腔道无需另做手术切口，且无明显出血、肾脏损伤等并发症，术后恢复快。已有逐渐取代经皮肾镜碎石取石术的趋势[5]。随着临床医生手术技能的不断提高，已经能够处理更复杂的肾结石，在工作当中我们不断探索，解决了很多难题。下盏难以触及结石采用头低、患侧抬高位、套石篮转移、体外敲打肾区、导丝撬拨等方式将结石转移后击碎。对于3 cm≤直径≤4 cm的结石，结构简单、CT值低、非小角度下盏的结石、无严重感染、肥胖(行肾镜治疗困难)者，经严格筛选采用输尿管软镜处理，有5例手术时间达3.5 h的，仅有一例出现术后寒颤、发热，对症处理后好转，未出现感染性休克等严重并发症。合并输尿管上段结石可直接推回肾盂内，应用软镜处理。术中为减少术中碎石时间及术后排石负荷，钬激光采用“高能低频法”，使结石爆裂，套石网篮将大部分结石碎块取出，取石过程中也可经过软镜导引鞘冲出部分结石碎屑，防止术后输尿管石街形成。有2例术后复查见输尿管内有多块碎裂结石排列在DJ管旁，其直径<0.4 cm，拔除DJ管后结石可自行排出。对于直径≥4 cm结构简单的铸型结石由于结石负荷大、单次软镜手术难完成、多次软镜手术费用高、个人经验有限等因素未能进行单纯软镜治疗，而选择经皮肾镜处理。因此随着技术水平的提高及更高功率钬激光引进，可尝试软镜下处理更复杂的结石。

本研究结果总体来看，软镜组患者手术时间相对较长，和肾镜组比较，差异显著；这也是使用软镜的缺点；软镜组患者在并发症方面明显优于肾镜组或相当，说明软镜组能降低并发症发生率，和江耀明[6]的研究结果相符。对于复杂性铸型结石在软镜联合肾镜术实施过程中，选择合适的经皮肾通道为前提，可以在一期将多发结石清除，较多通道经皮肾镜减少了肾实质的损伤，从而减少并发症的发生，可见软镜具有其独特的优势，从而提高肾结石的清除率[7]。本研究结果中，各组中并发症发生率无显著差异，和李逊[7]的研究不相符，这可能是本研究样本量较小所致，但术者的技术水平的提高可有效的减少并发症的发生。对于较特殊类型肾结石(软性感染石)单独研究，其结石成分特殊，含有菌丝、结石松软，钬激光不易击碎，即使击碎后碎屑也有再次粘连现象，且多合并有肾内积脓或脓苔表现，排石困难，且与DJ管有粘连现象，术后感染并发症风险高[8]，术后复发率高。结果提示，软镜组并不能降低并发症发生率及结石残留率(反而有升高趋势)。因此对于较特殊的软性感染石而言，若结石直径>2 cm，建议经皮肾镜将其一期清除，直径<2 cm者应用输尿管软镜治疗时，需应用套石网篮将其取出。另外在残石率的统计上也遇到一些问题，有几例患者为尿酸结石，其治疗依从性差，术后1个月其输尿管支架管上即有大量附壁结石形成，术后3～6个月结石复发甚至残留小结石生长明显，故未列入本研究。

综上所述，应用输尿管软镜钬激光系统，根据肾铸型结石特点制定个体化手术方案，能够达到满意效果。软镜直接处理的结石可扩展到2 cm≤直径<3 cm大小，对于复杂性多发性肾铸型结石提倡使用软镜辅助肾镜术，对于较特殊的软性感染石，提倡应用肾镜术。

[1] 毕建斌,张乃文,毕晓军,等. 经皮肾镜碎石术治疗铸型结石术后结石残留的影响因素分析[J].中国医科大学学报,2013,42(12):1130-1132.

[2] 刘齐贵,张文滔,段 娟,等.输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效观察[J].中国微创外科杂志,2012,12(3):239-241.

[3] 赵晓峰,杨树立,路彦伟,等. 微创经皮肾镜取石术治疗肾铸型结石分析——附86例报告[J].新医学,2013,44(4):256-258.

[4] Omar M, Aboumarzouk MM, Slawomir G,etal. flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for stones > 2 cm: A systematic review and Meta-analysis[J]. Journal of Endourology, 2012, 26(10):1257-1263.

[5] 刘齐贵,张文滔,段 娟,等.输尿管软镜结合钬激光治疗肾结石的疗效观察[J].中国微创外科杂志,2012,12(3):239-241.

[6] 江耀明,杨嗣星,宋 超,等.输尿管镜碎石术治疗≤2.5 cm肾盏结石疗效分析[J].临床泌尿外科杂志,2012(3):165-167.

[7] 李 逊,徐桂彬,何永忠,等.单通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2012,27(6):452-453.

[8] 徐桂彬,郑少斌,李 逊,等微创经皮肾镜取石术一期联合逆行输尿管软镜治疗肾铸型结石例报告临床泌尿外科杂志[J].临床泌尿外科杂志,2012,27(12):886-888.

(收稿：2016-10-12)

*河北省卫生和计划生育委员会青年科技课题(20150151)

肾结石/外科学 输尿管镜检查 碎石术，激光 疗效比较研究 钬

R692.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.07.016

△通讯作者