◎唐钧

建立失能老人长期照护保障制度

◎唐钧

近年来，老年服务问题越来越得到党和政府的重视。2016年5月27日，习近平总书记在中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策举行的第三十二次集体学习中提出，要“落实支持养老服务业发展的政策措施”，建立“相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。

如何建立习总书记提出的“长期照护保障制度”？我们恐怕要从对这个新概念的内涵和外延作出界定开始。

唐钧，中国社科院社会学所研究员，中国社科院研究生院教授，MPA和MSW导师；中国经济社会理事会理事，北京义德社会工作发展中心理事长。

主要论著有《社会治理与社会保护》《问题与障碍：中国走向全面小康的社会政策思考》《市场经济与社会保障》《中国社会福利》《中国农村社会养老保险模式选择》等。

近年来多关注中国老年保障问题，发表有《中国老年服务体系的现状、问题和发展前景》《完全失能老人长期照护保险研究》《失能老人护理补贴制度研究》等论文和研究报告。

1 概念框架

随着人口老龄化的蔓延和人类对健康理念的变化，世界卫生组织在20世纪70年代提出了“健康老龄化”，接着又在90年代提出了“积极老龄化”，在此基础上，2000年出台了《建立老年人长期照护政策的国际共识》的重要文件。

如今，习总书记提出的“长期照护保障制度”，无疑是一个与上述国际共识完全一致的新概念。这个概念可能会涉及到社会保险、商业保险、社会福利、社会救助乃至慈善公益，这显然又是一个充分考虑了中国特色的新概念。

首先，我们应该注意到，习总书记是在中共中央政治局就人口老龄化的形势和对策举行的集体学习时发表此番讲话的，并且与“落实支持养老服务业发展的政策措施”直接相关。因此可以认为，习总书记提出的长期照护保障制度主要是针对老年群体的。按国际经验，在老年群体中，长期照护主要针对的是“失能老人”，尤其是“完全失能老人”。

其次，我们也应该注意到，在习总书记讲话中，给这项制度加了一个定语，即：“相关保险和福利及救助相衔接的”。对于这个定语，也许可以有两种理解：其一，把“保险和福利及救助”理解为三种社会保障手段，其中，保险和救助主要用于筹资，而福利主要强调服务。这就是说，长期照护保障制度要兼顾资金保障和服务保障，是一个国内学术界常说的“大保障”概念。其二，把“保险和福利及救助”都理解为筹资手段，其中的“保险”可以是社会保险，也可以是商业保险。从筹资的角度看“福利”，则应该是社会津贴。因此，在实践中，长期照护保障制度的筹资模式可能是“混合式”的。

根据以上的分析，并针对“十二五”以来中国实施老年服务的经验和教训，我们认为，长期照护保障应该是一个“大保障”的概念。第一，使用“保障”一词，是要把用于筹资的保险、补贴等资金保障手段和用于生活照料和护理、康复的服务保障手段放到同一个概念框架中，并实现无缝链接，使二者融为一体；第二，在筹资方面，广开门路，社会保险、商业保险、政府补贴、社会救助、公益慈善等手段，可以用的都用上，以“混合式”的新模式，为不同收入水平的社会群体，设置目标一致而路径各异的资金筹措渠道；第三，在服务方面，要着力引导老年服务机构将机构、社区、居家三个层面整合为一体，向“中档设施、小型适用、专业水准、优质服务、融入社区，惠至居家”的方向发展；第四，实现“大保障”的组织保证，需要各相关政府部门包括财政部、人力资源和社会保障部、民政部、卫生和计划生育委员会等通力合作，以求达致多方共赢。

以下从服务模式和筹资模式两个方面提出我们关于长期照护保障制度的具体建议。

2 长期照护保障制度的服务模式

近年来，老年服务方面存在一个误区，这就是将机构服务与社区居家服务割裂开来了。实际上，机构服务和社区居家服务应该是一个有机的整体，当这两个方面能够做到功能耦合时，就能发挥出“1＋1＞2”的整体效应。

以发展的可持续性去考量社区居家服务，必然要求其本身具有自我生存、自我发展的能力。但是，“单打独斗”的社区居家服务的生存和发展空间十分有限。因为根据我们的调查，实际上至少60—70%的老年人收入有限，因此，通常所说的老年服务需求多表现为潜在需求，难以转化成有效需求，因此社区居家服务难寻赢利点。即使是由社会组织以非营利的模式去经营，最基本的“成本核算，收支相抵”也难以做到，因此只能靠“政府购买服务”勉强维持。正因为如此，对于老人而言，也谈不上获得感。

从国际经验来看，20世纪后半期，发达国家也曾大力发展大型老年服务机构。但是，效率和效果都差强人意。因此，到90年代以后，发达国家的老年服务都转向以居家养老为基础，“原址安老（Aging in Place）”成为国际共识，其内涵是：尽可能地让老人在习惯居住的家庭和社区中度过晚年，不到万不得已，尽量不要离开自己熟悉的环境，尤其是社会、人文环境。但是，居家养老与传统的家庭养老完全不是一个概念，完整的表述应该是“在社会服务和社区服务支持下的居家养老”。

然而，当老人自理能力日渐衰退丧失，更多时间甚至24小时都需要有人陪护照料时，理性的选择还是去老年服务机构，尤其是在独生子女家庭居多的城市居民中更是如此。在规模化经营的老年服务机构中，老年人可以得到更专业、更安全的长期照护服务。但是，还要强调一点：老年服务机构切忌孤悬郊外，应该在居民聚集的社区附近规划建设，而且规模不要过大，以50—400张床位的中小型机构为主。这样，老人既可以得到专业的照护服务，也可以时常得到家人的陪伴——这就是服务机构社区化的理念。

在发达国家，老年服务社区化还发展出了另一种模式，就是社区日间照料中心，在中国常常被称为“托老所”，主要针对部分失能的老人。服务的方式其实是“半机构，半居家”——白天家人出去工作时，将老人送到中心，全天都在中心活动和休息，晚上则由家人接回家，享受天伦之乐。社区中心还可提供“喘息式”服务，当家人有事脱不开身，譬如要外出公差或旅游时，可以将老人短期托付给服务机构。

由于老年人健康状况的个性差异，并不是所有的老年人都需要政府和社会给予特别的关注和帮助。老年人之所以需要帮助，是因为随着年龄的增长，会因为罹患疾病、机能衰退和认知障碍而逐渐丧失生活自理能力。老年人失能一般都有一个过程，即从社会功能的丧失到生理机能的丧失，从生理功能部分丧失再到完全丧失。因此，对不同失能程度的老人，或者说在老人失能过程中的不同阶段，就应该根据需要提供不同的服务。粗略的划分，应该是3%左右完全失能的老人，主要由老年服务机构提供全天候的照护服务。如果老人不愿离家，也可以上门为居家照护提供支持性的服务，所需要的资金由市政府统一实施的社会保险制度来解决。还有3%的部分失能的老人，主要还是围绕居家养老提供生活支持性的服务和必要的康复护理服务，也可以由社区中心提供日间照护服务。所需要的资金一部分可以由社会保险制度来解决，另一部分则通过市场的或由社会组织提供的“准市场”的方式来解决。健康的或轻微失能的老人，主要是围绕居家养老提供各种社会服务和社区服务。服务成本可以以市场的或由社会组织提供的“准市场”或志愿服务的方式来解决。商业保险作为辅助手段，可以贯通全部服务过程的始终。

从长期照护服务的提供者，或称老年服务运营商的角度去考量，其实应该将上述的各种服务归入同一个工作服务框架中去通盘考虑。譬如，在一个有一定人口规模的地区，首先设立一个“旗舰店”，即专业的老年服务机构，有200—400张床位，为完全失能老人提供机构服务；其次，以机构的专业力量延伸到基层社区去建立社区中心，为部分失能的老人提供日间照护服务或喘息式服务；再次，从社区中心延伸到居民家庭，为有各种需求的老人提供上门的居家服务。

这样的综合性的运营模式，对老年服务经营商是有利的。从某种意义上说，老年服务运营商做的是“街坊生意”。如果从居家服务开始，就把机构附近社区中的老年人及其家属都发展自己的客户，在长期的、渐进式的服务提供中，所有的老年人最终都会成为机构服务的潜在客户。同时，这样的运营方式，也避免了机构服务和社区居家服务——尤其是后者——单打独斗造成的偏高的成本，从而达到老年人和经营商共赢的局面。

从这个意义上来说，“十三五”期间我们应该大力培植和扶持综合运营的老年服务运营商，让他们在居家、社区和机构三个层次同时发力，进而形成“自我生存、自我发展”的能力，这样才会有真正的老年服务。

3 长期照护保障制度的筹资模式

长期照护服务显然需要资金支持。但是，我们要看清一个事实：且不说广大农村地区的老年人，即使是企业退休人员，如同调查数据所反映的，退休金在2016年“十二连涨”后，仅为月平均2400元左右。一般而言，中国与收入相关的平均数总是偏态分布的，在平均线以下的一般要占到2／3及以上。而目前一线城市老年服务机构的收费应该在5000—6000元/月，二三线城市也不会少于3000元/月。这就是老年服务需求难以转变为有效需求的主要原因。

从社会层面看，老龄化最大的负面影响其实是医疗费用的剧增。如果将对失能老人长期照护的费用包含在社会医疗保险制度中，医疗保险必定不堪重负。为此，医疗保险要自保，必然会将把失能老人最需要的日常生活照料和非治疗性的康复护理排除在外。但是，随着老龄化的进一步发展，脆弱的医疗保险制度仍然会出现财政危机。对此，国际经验是另外建立一项独立的长期照护（保障）制度，包括用长期照护保险来为长期照护服务筹集资金。

综合我们的调研成果，筹资手段以社会保险为主是必然趋势。因为补贴和救助等社会保障手段资金来源单一，主要来自政府财政，一般只能用于少数群体。要对占老年人总数2／3及以上的有需要的群体运用此类保障手段，恐怕力有不逮。社会保险的手段，可以用广泛的社会筹资手段来帮助少部分有需要的群体，即所谓“大数定律”，所以应该得到重视。

从本次调查的统计数据看，失能老人可以分为三个层次：最核心的层次，是完全失能的老人，突出表现是卧床不起，不认识亲人，等等，大约占老年人总数的2.5%左右，他们需要24小时有人陪护；中间的层次，是部分生理功能丧失的老人，表现为洗不了澡，出不了门，等等，大约也占老年人总数的2.5%左右，他们需要有人定期提供服务；最外围的层次，是社会功能（也称“工具性功能”）丧失的老人，表现为上不了公交车，购不了物，做不了饭，等等，占到老年人总数的13%左右，是失能老人中的大多数，他们也需要有人提供服务。

如果不分层次，笼统的针对所有的失能老人来设计社会保险制度显然是不可行的，但是如果首先抓住最需要的2.5%完全失能老人来设计制度，然后逐渐考虑扩大到另外2.5%部分生理功能丧失的老人，这样的制度目标则是完全有可能实现的。同时，必须清醒的把握一点，即把保险的范围控制在老年人总数的5%以内，保险制度才有可持续性。最近，据说日本、德国等国的专家提出忠告，说长期照护保险制度的可持续性可能有问题，他们国家的制度也有可能发生财政危机。但是，比较研究的结果是否可以这样回答这个问题：可持续性发生问题的原因是否是因为他们的制度所保障的人群和提供服务的范围过于宽泛了。

如前所述，如果用最基本的“日常生活活动能力量表”的6项指标（吃饭、穿衣、上厕所、上下床、洗澡、室内行走）去测量，完全失能的标准就是符合“不能自己吃饭、不能自己穿衣、不能自己上厕所、不能自己上下床”这4项中的2项及以上。调查表明，这部分完全失能老人大约占老年人总数的2.5%。如前所述，这个调查数据得到国内其他同类研究的支持。在与日本、台湾的研究者讨论时，他们认为与他们的研究结果高度一致。如果谨慎一点，将完全失能的比例放大到3%，应该是没有问题的。

2016年，中国 60岁及以上的老年人为2.31亿人，如果其中3%的老年人完全失能，大约693万人。如果以总额支付的方式支付保险费，按月人均3000元计算（加上老人自己的退休金应该可以支付服务费用了），共需208亿元。再看资金筹措，如果按每个老年人每月筹款100元，那2.31亿老人就能筹资231亿元。如此看来，前景似乎很乐观。

要说明的是，上述按每个老人计算筹款额，并非是全部向老人收取保险费。我们提出一个“鸡尾酒筹资法”的思路，多元化、多渠道筹款。首先，老年人本身应该交费，譬如城镇居民每人每月交25元，一年就是300元；农村居民交10元，一年就是120元，这样的标准，大多数老人应该可以负担得起。少部分低保扶贫对象则可由社会救助和扶贫资金甚至慈善公益基金代交。通常的单位缴费这一块，因为近年来经济下行，可以先不考虑。可以考虑的筹资渠道包括养老保险——从每年的增量中挖潜，医疗保险——老年人医疗服务量减少的部分，住房公积金——从退休时积累的资金中考虑，残疾人保障金——残疾人中50%以上是老年人，福利彩票公益金——政策规定50%用于老年事业，等等。总的目标是每个城镇老人每月75元，每个农村老人每月90元。

保险制度可以考虑采取社会保险和商业保险的“混合模式”，即：政府有关部门负责规划、收费和监督，而把资金的运营管理和保险给付交由保险公司负责。一般来说，提倡完全失能的老人去老年服务机构接受长期照护服务，保险公司与由失能老人选择的具有一定资质的老年服务运营商签约，每月3000元保险金直接给付到服务机构。如果老人实在不愿去机构而愿意居家，在落实了由失能老人选择的有一定资质的照护提供者之后，照护的费用可直接付给服务者，但要预留出部分资金（譬如500元）用于购买社会服务。

如果从老人的生命历程看，以上三个层次的制度设计，实际上也可以看作老人在社会的和生理的功能丧失过程中，以有差别的保障方式来满足不同阶段的不同需求，因此这三个阶段必须被看作是一个整合性的制度整体。