闫海洲

[摘要] 目的 观察并比较手术治疗是否合并糖尿病的创伤性连枷胸患者的治疗效果。方法 随机选择该院手术治疗的30例中老年创伤性连枷胸合并糖尿病（糖尿病组）和具有可比性的30例非糖尿病创伤性连枷胸（非糖尿病组）患者为研究对象，两组患者均给予内固定手术治疗，糖尿病组患者围术期同时应用胰岛素控制血糖在适宜范围，观察两组患者的疗效、并发症发生率和住院时间的差异性。结果 控制血糖在适宜范围后，两组患者疗效和并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05），合并糖尿病患者的住院时间高于非糖尿病患者。结论 手术治疗中老年连枷胸患者应严格控制患者血糖水平，其疗效较为可靠，可恢复胸廓形态，促进胸壁快速重塑，及时解除呼吸反常，降低并发症发生率，提高生存率和生活质量。

[关键词] 手术治疗；糖尿病；创伤性连枷胸；疗效比较

[中图分类号] R587 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）03（b）-0038-02

创伤性连枷胸是一种严重的胸外伤，多合并肺挫裂伤、血气胸和失血性休克，可致严重呼吸和循环功能障碍，如救治不及时或处理不当，极易造成残疾或死亡的发生[1]。中老年患者往往合并糖尿病，此时必须控制血糖在适宜范围方能进行手术治疗。因此，应针对患者的实际情况制定积极有效的治疗方案，提高救治成功率和患者的生活质量。为此，该研究随机选择该院手术治疗的30例中老年创伤性连枷胸合并糖尿病和具有可比性的30例非糖尿病创伤性连枷胸患者为研究对象，两组患者均给予内固定手术治疗，糖尿病组患者围术期同时应用胰岛素控制血糖在适宜范围，观察两组患者疗效、并发症发生率和住院时间的差异性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究随机选择该院手术治疗的30例中老年创伤性连枷胸合并糖尿病和30例未合并糖尿病的中老年创伤性连枷胸患者为研究对象，前者为糖尿病组，后者为非糖尿病组。致伤后患者均出现剧烈胸痛、浮动胸壁、反常呼吸、气短等，且合并血（气）胸。糖尿病组患者中，男性21例，女性9例；年龄范围在36～75岁之间，中位年龄42岁；从致伤原因看，19例为交通事故伤，7例为高处坠落伤，4例为挤压伤；从损伤部位看，单侧23例，双侧7例；从软化区部位看，18例位于前胸壁，12例位于侧胸壁；肋骨骨折3～14根，平均（中位数）7根；从合并症看，均合并血胸或血气胸，25例合并肺挫伤，11例合并胸腹联合伤，9例合并四肢骨折，7例合并颅脑损伤，7例合并脊椎骨折，3例合并骨盆骨折。糖尿病组患者中，男性23例，女性7例；年龄范围在35～73岁之间，中位年龄43.5岁；从致伤原因看，17例为交通事故伤，8例为高处坠落伤，5例为挤压伤；从损伤部位看，单侧21例，双侧9例；从软化区部位看，16例位于前胸壁，14例位于侧胸壁；肋骨骨折2～14根，平均（中位数）6.5根；从合并症看，均合并血胸或血气胸，24例合并肺挫伤，13例合并胸腹联合伤，8例合并四肢骨折，6例合并脊椎骨折，8例合并颅脑损伤，2例合并骨盆骨折。两组患者的性别组成、中位年龄和肋骨骨折数量以及致伤原因、损伤和软化区部位、合并症比例等一般资料的差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者入院后均给予清理伤口和呼吸系统、吸氧或必要时采用机械通气保持呼吸通畅、镇痛、防治感染和休克等一系列基础治疗，糖尿病组患者应用胰岛素控制血糖在适宜范围。根据患者胸壁的软化部位选取手术切口行内固定手术治疗。针对患者实际，行胸腔闭式引流术于明显血胸或气胸者，行肋骨悬吊牵引术或胸外固定术于胸壁浮动者。急诊剖胸探查行肺裂伤修补术、膈肌破裂修补术、肋间血管结扎术和肺叶切除术，同时应用接骨板行肋骨固定术于多发肋骨骨折者，病情稳定后采用接骨板行肋骨切开复位内固定术。行气管切开术或应用呼吸机辅助呼吸于严重呼吸困难、明显低氧血症者。对合并伤行脾破裂行脾切除或肝破裂修补等腹部手术以及开颅术和四肢骨折复位术。

1.3 观察项目

观察两组患者的治疗效果，胸壁畸形、肺部和其他并发症的例数，观察两组患者的住院时间。

1.4 统计方法

两组患者的疗效、胸壁畸形、肺部和其他并发症发生情况用[n（%）]表示，用χ2检验，两组患者住院时间采用（x±s）表示，采用t检验，设定检验水准为0.05。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果的比较

糖尿病组患者中，治愈或基本治愈26例（86.67%），死亡4例（13.33%）；非糖尿病组患者中，治愈或基本治愈28例（93.33%），死亡2例（6.67%），两组患者治疗效果之间的差异无统计学意义（P=0.24）。

2.2 两组患者并发症发生情况的比较

两组患者并发症发生情况见表1。其中胸部并发症包括肺不张、肺部感染、呼吸衰竭、膿胸等，其他并发症包括心脏、肾脏、肠道等部位和应激反应等。

假设检验表明，两组患者胸壁畸形、肺部并发症和其他并发症发生率的差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组患者住院时间的比较

糖尿病组患者的住院时间为（18.54±5.18）d，非糖尿病组患者的住院时间为（10.65±4.89）d，两组患者住院时间之间的差异有统计学意义（t=6.07，P<0.05）。

3 讨论

创伤性连枷胸是由于外伤导致的胸部闭合性肋骨骨折，易造成胸壁局部支撑而软化并伴肺损伤，因此常伴反常呼吸。当患者胸壁软化面积较大时，手术过程中一般多需人工或机械辅助呼吸。内固定术具有迅速改善患者由于肋骨骨折出现的胸廓塌陷状况，显著改善患者胸廓形状，缓解患者肺脏所承受过多压力，改善患者呼吸系统的功能，低氧血状况，阻断ADRS发生，同时可避免断骨端进一步损伤患者脏器。中老年患者往往合并有糖尿病，围术期必须控制患者血糖水平，方可获得满意疗效。

3.1 连枷胸的早期诊断

连枷胸患者一般有胸壁外伤，出现胸痛、反常呼吸和呼吸困难之症状，触诊和胸片分别见骨擦感和数量程度不同的肋骨骨折，较容易做出诊断。但连枷胸常出现其他重要脏器的损伤，重者可出现休克。所以在诊断过程中应明确是否伤及其他脏器，以便做出鉴别诊断，致命伤要优先处理。常规检查胸部损伤的手段是X线，应注意轻度肺挫伤、少量气胸和少量胸腔积液等病变的漏诊和误诊。要提高病变的检出率和准确诊断率，对于血液动力学稳定的患者，最好选择分辨率高、能快速检查多部位多系统和能获得无组织重叠的胸部横断面且能重建三维影像的螺旋CT检查[2]，以免漏诊隐匿性损伤，提高诊断效率。

3.2 连枷胸的治疗

及时行胸腔闭式引流可解除压迫连枷胸伴血气胸患者的肺组织，能尽早促进肺膨胀，呼吸循环功能得到快速改善和恢复，胸部活动性出血和漏气情况可通过引流管进行动态观察。置管时间应在7 d以上，以免延迟性出血的发生。胸壁浮动的连枷胸患者主要有反常呼吸、纵隔摆动和异常的心肺功能和血流动力学病变，此类患者应及早固定浮动胸壁。应根据范围大小确定固定方法，范围小浮动胸壁采用多头胸带加压包扎即可到固定胸壁；浮动胸壁面积较大者可用肋骨悬吊牵引固定，将浮动胸壁中心部肋骨用布巾钳夹住，加2～3 kg重力牵引2～3周左右的时间[3]。临床实践中，一般应用接骨板将肋骨断端固定[4]。手术应选在伤后48～72 h最好，因人因病情而异。这种手术操作简便，固定牢固，用时相对较短，胸廓容积和美观能得到最大程度的保持，反常呼吸和胸痛能得到缓解或消除，术后能较快康复。连枷胸和合并肺挫伤患者多出现疼痛，由此可致呼吸障碍以及肺部感染、肺不张甚或ARDS等并发症的发生。为避免和降低疼痛对呼吸功能的影响以及肺部并发症的发生，应采取的当措施充分止痛有效镇痛，恢复肺部功能。将双腔气管插管全麻+硬膜外麻醉用于连枷胸患者的剖胸探查术和肋骨固定术相对较为安全，可减少术中全麻药物用量，术后加用镇痛泵可获得较为满意的镇痛效果，受到患者及其家属的欢迎。

3.3 肺挫伤的治疗

必须采取畅通呼吸道、吸氧、镇痛、鼓励咳嗽协助排痰以及限制性液体复苏等针对性措施，及时处理连枷胸患者所出现的肺挫伤，避免因缺氧和CO2潴留所致呼吸窘迫、低氧血症和ARDS的发生。为防止肺水肿加重，补液量应适宜。在保证足够血容量、稳定血压稳定的同时应降低晶体增加胶体的摄入量，为减轻肺水肿应合理应用利尿剂来纠正酸碱失衡，为预防和控制感染应早期短程足量应用激素和大剂量广谱抗菌药物。重症患者应通过血气监测了解低氧血症严重程度，必要时行機械通气治疗。呼吸道分泌物多不易咯出者及预计机械通气时间l周以上者，应早期行气管切开术。作者研究表明，在应用胰岛素控制糖尿病患者血糖在适宜范围，是否合并糖尿病的中老年连枷胸患者的手术治疗效果、并发症发生率之间的差异无统计学意义（P>0.05）。但合并糖尿病患者的住院时间高于非糖尿病患者，说明既往罹患糖尿病是影响中老年连枷胸患者住院时间的因素。

综上所述，手术治疗中老年连枷胸患者应严格控制患者血糖水平，其疗效较为可靠，可恢复胸廓形态，促进胸壁快速重塑，及时解除呼吸反常，降低并发症发生率，提高生存率和生活质量。

[参考文献]

[1] 王贤波，闫继强，杨州周，等.连枷胸合并血气胸的急诊处理临床分析[J].创伤外科杂志，2016，18（8）：482-484.

[2] 贺强军，肖志明，茹炜.手术内固定治疗重症创伤性连枷胸的疗效及其相关血流动力学影响[J].中国初级卫生保健，2016，30（12）：101-103.

[3] 安宇，高飞.连枷胸合并肺挫裂伤的治疗体会[J].基层医学论坛，2016，20（24）：3449-3450.

[4] 王鹏国，薛锋，郭小琦.连枷胸保守治疗与内固定68例疗效比较[J].中国伤残医学，2016，24（1）：58-59.

（收稿日期：2017-02-17）