葛政 李鑫浩 杨晓轶 梁丽娟

摘要：李应存教授认为小儿内伤咳嗽是因肺脾虚弱，痰自内生。肺失宣肃，肺气上逆作咳，脾虚生痰上贮于肺。小儿脏腑娇弱，应主扶正，宜宣肺健脾、益气固表。紫苏煎是敦煌古医方中内科医方分类下的方剂之一，李应存教授古为今用，将该方临床灵活化裁治疗小儿内伤咳嗽，收效颇佳。

关键词：名医经验；李应存；敦煌医学；小儿内伤咳嗽；紫苏煎

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.025

中图分类号：R272.956 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）07-0105-04

Abstract： Professor LI Ying-cun believes that pediatric internal injury cough is due to the weakness of lung and spleen and endogenous phlegm. The lung loses dispersing and descending to retrograde and cause cough； spleen deficiency produces phlegm to exist in the lung. The children have delicate organs need strengthening the body resistance， dispersing lung and invigorating spleen， supplementing qi and consolidating the exterior. Zisu Decoction is one of the TCM prescriptions that found from Dunhuang ancient medical prescriptions. Professor LI Ying-cun flexiblely uses this ancient prescription in modern clinic， which has achieved good efficacy in treatment of pediatric internal injury cough.

Key words： experience of famous doctors； LI Ying-cun； Dunhuang medicine； pediatric internal injury cough； Zisu Decoction

敦煌醫学是敦煌学的一个重要分支，内容丰富多彩，包括医理、医方、本草、针灸、诊法等方面，其医方类著作记载处方共计1024首[1]，这些医方为敦煌医学的进一步发展奠定了坚实基础。甘肃中医药大学李应存教授为国内研究敦煌医学的知名专家，现任国家中医药管理局“十二五”重点建设学科敦煌医学学科带头人，长期从事临床工作，经验丰富。李教授提倡将敦煌医学内容与临床紧密相连，其意义不仅在于丰富基础理论，更在于服务广大患者。

咳嗽是儿科常见肺系疾病之一，分为外感、内伤两大类，其病变部位在肺，常涉及脾胃。《杂病源流

犀烛》云：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳。”脾与肺为母子之脏，母病及子，肺虚不固失其肃降，或子盗母气，日久及脾，皆致咳嗽。久咳为内伤，小儿脏腑娇弱，肺脾常不足，或脾虚生痰上贮于肺，或久咳不愈耗伤肺气，致肺失宣肃，肺气上逆作咳。《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”《医学三字经·咳嗽》云：“然肺为气之主，诸气上逆干肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也。”故李教授认为小儿内伤咳嗽的治疗应以肺为主，兼顾脾胃。

笔者有幸成为李教授学术经验继承人，获益匪浅。兹将李教授运用敦煌紫苏煎治疗小儿内伤咳嗽经验加以整理并介绍如下。

1 紫苏煎概述

紫苏煎是敦煌古医方中内科医方分类下的方剂之一，在敦煌出土的医方著作中收录较为完整，为治疗肺病上气咳嗽或吐脓血之证所设。其出自敦煌莫高窟藏经洞，所在的原卷子现藏法国巴黎国家图书馆（P.2662V）。原方如下：“紫苏一升，酒研取汁，款冬花、桑根白皮、桔梗各三分，甘草四分，诃勒皮二分，杏人（仁）五分，去皮尖，熬，石蜜五两，牦牛酥一升，贝母、通草各三分。右（上）件药捣筛为末，和酥蜜等微火上煎，一两沸，置器中，以生绢盛子及绵囊如弹丸大，含咽汁。”[2]262与《千金要方》《千金翼方》《外台秘要方》等进行比对，未发现与紫苏煎组成相同的医方，其中含有紫苏或紫苏子的治咳嗽四方，即深师苏子煎方、深师苏子汤、《古今录验》苏子汤、《近效》紫苏子丸方，与敦煌紫苏煎列表对比，其药物组成不同，功用亦不尽相同[3]。

方中紫苏即紫苏叶为君药，重用其宣肺降气之功。款冬花、桑根白皮即桑白皮共为臣药，止咳泻肺平喘。贝母润肺化痰、益肺敛血。杏仁、桔梗宣肺化痰、止咳平喘。诃勒皮敛肺止咳、消痰下气，《本草纲目》诃黎勒条引《经验方》云：“气嗽日久，生诃黎一枚，含之咽汁。”通草具通调水道之功。石蜜益气补肺止咳，《本草纲目》云：“石蜜，白沙糖也，凝结作饼块者为石蜜……润心肺燥热，治嗽消痰。”牦牛酥即酥油，《日华子本草》曰：“牛酥，益心肺，止渴、嗽，润毛发，除肺痿、心热并吐血。”甘草调和诸药，润肺止咳。敦煌张仲景《五脏论》云：“甘草有安和之性，故受国老之名。”[2]100《名医别录》谓其“主温中，下气，烦满，短气，伤脏，咳嗽，止渴，通经脉，利血气，解百药毒”。

2 运用

小儿内伤咳嗽主因小儿肺脾虚弱，痰自内生。临床上，患儿虽为内伤咳嗽，但多由外感咳嗽久延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，致咳嗽屡作，肺气益伤，逐渐转为内伤咳嗽。小儿脏腑娇弱，易受外邪侵袭，肺为娇脏，易受风邪而咳嗽。初时为外感，日久为内伤，肺失清肃，上逆作咳，脾失健运，酿液成痰。李教授认为，小儿内伤咳嗽与肺脾关系最为密切，《医学三字经·咳嗽》有云：“气上呛，咳嗽生。肺最重，胃非轻。”肺为脏腑之华盖，只受脏腑之清气，受不得脏腑之病气，脾失健运，水湿停滞化痰，不化水谷精微上布于肺，肺受病气，失宣而咳。钱乙《小儿药证直诀·咳嗽》提出“治嗽大法：盛即下之，久即补之，更量虚实，以意增损”。小儿内伤咳嗽多由实转虚或虚实夹杂，小儿脏腑娇弱，形气未充，肺脾常不足，故治宜宣肺降气、益气健脾为主。若有痰热者，应清肺化痰；痰湿者应燥湿化痰；有气虚者，应益气补肺、健脾化痰；阴虚者，应养阴润肺、兼清余热。紫苏煎宣肺解表、降气止咳，适用于外感邪气，肺气不宣，咳嗽日久不愈之证。宣肺止咳在于敛肺，小儿脏腑娇弱，宜防病邪久留不去，故用紫苏煎时常去诃子（原方为诃勒皮），以防收敛太过；咳嗽日久或先天不足的患儿，肺气易虚弱，常卫外不固，宜合玉屏风散加减，以增益气固表御风之功；伴咽痛或咽喉不利者，合敦煌喉痹方加减，利咽清热止痛；咳喘兼咽干痛者，合自拟三叶汤加减，滋阴润燥、止咳平喘；气逆咳喘者，合射干麻黄汤加减，宣肺下气止咳；内伤咳嗽常缠绵久咳，可加对药紫菀-款冬花，敦煌张仲景《五脏论》中的对药，“紫菀、款冬，气嗽要须当用”[2]101；烦热口干渴者，重用淡竹叶30～60 g以清热除烦，敦煌张仲景《五脏论》有“壮热不除，以加竹叶”[2]102；头闷鼻塞者，加辛夷10～20 g以祛风通窍，所谓“脑心偏闷加木笔（即辛夷）”[2]102。另外，方中药物常选蜜制，如蜜款冬花、蜜枇杷叶等，以增滋阴润肺之功。

3 典型病例

案例1：患儿，男，4岁，2014年10月1日初诊。咳嗽1周余，痰少、黏白。刻下：形体消瘦，面黄，平日易外感，食欲不振，偶有便干，舌红，苔薄黄腻，脉细数。辨证：肺脾气虚。治法：宣肺止咳、益气健脾。处方：紫苏叶12 g，蜜桑白皮12 g，炒苦杏仁6 g，桔梗6 g，蜜紫菀6 g，蜜款冬花6 g，防风6 g，黄芪12 g，焦麦芽15 g，蜜枇杷叶15 g，炙甘草12 g，半夏曲6 g，黄芩6 g，麸炒白术6 g，焦六神曲15 g，炒鸡内金15 g，淡竹叶15 g，陈皮10 g，大枣6 g，干姜3 g。7剂，每日1剂，水煎，早、晚饭后1 h服用。

2014年10月8日二诊：患儿咳嗽减轻，食量增加，舌红，苔薄白腻，脉细数。守方去麸炒白术、防风、黄芪、淡竹叶、陈皮，改焦麦芽为12 g、炒鸡内金12 g、蜜枇杷叶12 g、炙甘草10 g、蜜紫菀12 g，加藿香12 g、焦山楂12 g、浙贝母6 g。继服7剂。

2014年10月19日三诊：患儿咳嗽已止，舌红，苔薄白，脉数。守方加黄芪6 g、防风6 g、麸炒白术6 g，改蜜枇杷叶15 g。继服7剂善后。

按：本案患儿病机为肺脾气虚，治宜宣肺止咳、降气化痰、益气健脾，用紫苏煎合玉屏风散加减，以紫苏煎润肺止咳、疏降气机，营卫气虚加玉屏风散益气固表。方中紫苏叶宣肺降气，蜜款冬花、蜜枇杷叶、蜜紫菀润肺下气止咳，蜜桑白皮泻肺平喘，苦杏仁、桔梗宣肺化痰，淡竹叶、黄芩清肺火，半夏曲化痰，麸炒白术、焦六神曲、焦麦芽、炒鸡内金、陈皮行气健脾消食，防风解表祛风，黄芪、炙甘草补中益气，姜枣和胃气。二诊时，症状减轻，精神转佳，故减小药量，去玉屏风散，加藿香、焦山楂以化浊开胃、健胃消食。三诊时，患儿咳嗽已止，但因素体虚弱，复加玉屏风散固表御风以善后。

案例2：患儿，男，13岁，2014年10月1日初诊。咳嗽、声重浊、白痰多、早晚甚，半年余，纳可，二便常，舌红，苔白厚腻，脉滑数。辨证：痰湿蕴肺。治法：宣肺健脾、化痰止咳。处方：紫苏叶20 g，蜜桑白皮15 g，炒苦杏仁10 g，蜜款冬花6 g，蜜紫菀12 g，桔梗6 g，浙贝母10 g，煨诃子10 g，淡竹叶20 g，蜜枇杷叶20 g，陈皮15 g，黄芩12 g，半夏曲15 g，焦六神曲30 g，茯苓10 g，甘草12 g。3剂，每日1剂，水煎，于早、晚饭后1 h服用。

2014年10月5日二诊：患儿咳嗽缓解，痰多、偶有黄痰，舌红，苔白腻，脉滑数。守方去诃子、焦六神曲，改蜜枇杷叶30 g、黄芩15 g，加炒鸡内金30 g、胆南星10 g。继服7剂。

2014年10月13日三诊：患儿咳嗽明显减轻，痰少、色黄，舌红，苔白腻，脉滑數。守方改半夏曲12 g、陈皮20 g、胆南星15 g、蜜桑白皮20 g。继服7剂。

2014年10月19日四诊：患儿咳嗽已止，偶有少量黏痰，舌红，苔薄白腻，脉数。守方改淡竹叶30 g，加藿香12 g、鱼腥草20 g。继服7剂善后。

按：本案患儿病机为痰湿蕴肺，治宜宣肺止咳、燥湿化痰，方用紫苏煎合二陈汤加减，以紫苏煎宣肺平喘、敛肺止咳，二陈汤燥湿化痰、理气和中。方中紫苏叶宣肺降气，蜜桑白皮泻肺平喘，苦杏仁、桔梗宣肺化痰，浙贝母清热化痰，蜜款冬花、蜜枇杷叶、蜜紫菀润肺下气止咳，淡竹叶、黄芩清肺火，煨诃子敛肺下气，半夏曲化痰止咳，焦六神曲、陈皮健脾消食，茯苓健脾渗湿，甘草和中益脾。

二诊时，患儿偶有黄痰，仍有肺热，故加胆南星以清肺化痰、炒鸡内金健脾以化湿。

三诊时，患儿肺热未除，陈皮、胆南星加量以理气健脾、清热化痰。

四诊时，患儿咳嗽已止，痰黏难咳，仍有肺热，故加鱼腥草以清肺泻热、藿香以祛湿，重用淡竹叶30 g以清热除烦。

案例3：患儿，男，10岁，2014年12月27日初诊。主诉：晨起咳嗽，痰稠黄，食欲不振，消瘦面黄，二便常。查：舌淡红，苔薄黄腻，脉细数。辨证：肺脾气虚，兼痰热壅肺。治法：宣肺健脾、清热化痰、肃肺止咳。处方：紫苏叶20 g，蜜桑白皮15 g，浙贝母6 g，桔梗6 g，蜜款冬花6 g，蜜紫菀12 g，黄芩12 g，炒苦杏仁10 g，蜜枇杷叶20 g，桑叶20 g，淡竹叶20 g，炙甘草12 g，焦六神曲20 g，炒鸡内金20 g，藿香12 g，鱼腥草20 g。3剂，每日1剂，水煎，于早、晚饭后1 h服用。

2014年12月30日二诊：患儿食欲转佳，晨起咳嗽已止，偶有黄痰，舌淡红，苔薄黄，脉细数。守方改黄芩15 g，加防风10 g、白术6 g、黄芪6 g。继服3剂善后。

按：本案患儿病机为肺脾气虚，兼痰热壅肺，治宜宣肺健脾、清热化痰、肃肺止咳，方用紫苏煎加减，二诊合玉屏风散。紫苏煎宣肺平喘、敛肺止咳；玉屏风散补脾实卫、益气固表。方中紫苏叶宣肺降气，蜜桑白皮泻肺平喘，苦杏仁、桔梗宣肺化痰，浙贝母清热化痰，蜜款冬花、蜜枇杷叶、蜜紫菀润肺下气止咳，淡竹叶、黄芩清肺火，焦六神曲健脾消食，炒鸡内金健脾化湿，鱼腥草清泻肺热，藿香芳香化湿，炙甘草和中益脾。二诊时，患儿偶有黄痰，故重用黄芩清热燥湿，加玉屏风散以益气固表，防止反复外感。

案例4：患儿，男，9岁，2014年12月29日初诊。1个月前，曾因支原体感染而发热1周。查：舌淡黯，苔白薄腻，脉细数。辨证：肺脾气虚，兼湿热内蕴。治法：补肺益气、健脾化痰、清热化湿。处方：紫苏叶30 g，蜜桑白皮20 g，炒苦杏仁12 g，蜜款冬花10 g，蜜紫菀15 g，桔梗6 g，浙贝母10 g，桑叶20 g，淡竹叶20 g，蜜枇杷叶20 g，鱼腥草20 g，黄芪15 g，麸炒白术10 g，防风10 g，黄芩20 g，半夏曲12 g，焦六神曲30 g，甘草12 g。3剂，每日1剂，水煎，于早、晚饭后1 h服用。

2015年1月4日二诊：患儿咳嗽减轻，偶有黄痰，涕止，睡眠转佳，舌淡红、尖红，苔白腻，脉细数。守方改黄芩15 g、黄芪12 g、半夏曲15 g、淡竹叶30 g。继服3剂。

2015年1月7日三诊。患儿咳嗽已止，黄痰，纳佳，舌脉同前。守方改陈皮15 g、蜜枇杷叶30 g、桑叶30 g。继服3剂善后。

按：本案患儿病机为肺脾气虚，兼湿热内蕴，然虽有湿热但不主泄泻，故宜扶正助肺脾气机以化湿，治以补肺益气、健脾化痰、清热化湿之法，方用紫苏煎合玉屏风散加减，以紫苏煎润肺止咳、疏降气机，玉屏风散益气固表。方中重用紫苏叶30 g以增宣肺降气、醒脾宽中之力，蜜款冬花、蜜枇杷叶、蜜紫菀润肺下气止咳，蜜桑白皮泻肺平喘，苦杏仁、桔梗宣肺化痰，淡竹叶、黄芩清肺火，鱼腥草清热排脓，桑叶

祛风清热，半夏曲化痰止咳，麸炒白术、焦六神曲、焦麦芽行气健脾消食，防风解表祛风，黄芪、甘草补中益气。二诊时，咳嗽减轻，舌尖发红，故重用淡竹叶30 g以清热除烦，半夏曲增量化痰和胃。三诊时，患儿咳嗽已止，但仍有黄痰，舌苔白腻，故加陈皮以理气健脾、燥湿化痰，重用桑叶、蜜枇杷叶清肺热和胃气，降气化痰。

参考文献：

[1] 从春雨.敦煌中医药全书[M].北京：中医古籍出版社，1994：29.

[2] 李应存.实用敦煌医学[M].兰州：甘肃科学技术出版社，2007.

[3] 李应存.敦煌紫苏煎方源及相关医方探析[J].西部中医药，2013， 26（12）：26-28.

（收稿日期：2016-07-29）

（修回日期：2016-09-02；编辑：梅智胜）