刘付国杰　黄超宇　李裕汉

【摘要】 目的：探討锁定钢板内固定术联合自体骨移植术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折患者的临床疗效，分析该联合治疗的临床应用价值。方法： 选取2013年1月-2016年1月本院就诊的84例老年肱骨近端粉碎性骨折患者，采用随机数字表分为对照组和观察组两组，每组42例。其中对照组采用单纯的锁定钢板螺钉内固定术，而观察组患者则是采用取锁定钢板内固定术联合自体骨移植的手术方案，比较两组患者的手术疗效、骨折愈合时间、术后颈干角、末次颈干角，并在末次随访时评估两组患者的肩关节Constant评分。结果： 疗效比较中，对照组患者术后优良率为71.43%（30/42），低于观察组95.24%（40/42），差异有统计学意义（P<0.05）；术后骨折愈合时间对比中，观察组患者的骨折愈合时间为（10.7±2.5）周，对照组为（15.1±4.3）周，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组肩关节Constant评分为（82.4±8.5）分，明显高于对照组的（70.3±4.8）分，差异有统计学意义（P<0.05）；比较两组患者术后的肩关节活动情况，发现观察组患者的外旋、内旋、外展、前屈活动度要明显均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论： 采用锁定钢板内固定并联合自体骨移植手术方案，可以有效提高对老年肱骨近端粉碎性骨折患者的手术效果，缩短骨折愈合时间，改善患者肩关节的活动度，值得临床推广。

【关键词】 锁定钢板内固定； 自体骨移植； 老年患者； 肱骨近端粉碎性骨折； 肩关节

Clinical Effect of Locking Plate Fixation and Autogenous Bone Graft in Elderly Patients with Comminuted Proximal Humeral Fracture/LIUFU Guo-jie，HUANG Chao-yu，LI Yu-han.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：064-067

【Abstract】 Objective： To explore and analyze the clinical application effect of locking plate fixation and combined with autogenous bone graft in elderly patients with comminuted proximal humeral fracture.analyse the clinical value of combined treatment. Method：From January 2013 to January 2016， 84 elderly patients with comminuted proximal humeral fracture treated in our hospital were selected，and were divided into control group and observation group according to the random number table methodtwo groups. The control group was just adopted the locking plate fixation，the observation group adopted the combined autogenous bone graft therapy of combine with the locking plate fixation and autogenous bone graft. The clinical effect， bone healing time， postoperative neck-shaft angle， final neck-shaft angle and the final Constant points of two groups were evaluated. Result： After the surgery， the good and fine rate for control group was 71.43% （30/42）， was significantly lower than observation groups 95.24% （40/42）， the difference was statistic significant（P<0.05）；the healing time for observation group was （10.7±2.5） weeks，shorter than control groups （15.1±4.3）weeks， the differences were statistic significant（P<0.05）； the Constant points for of the observation group was （82.4±8.5）score，higher than that of the control group （70.3±4.8）score，the differences were statistic significant（P<0.05） .Compared two groups shoulder joint motion， the ROM motion range of at external rotation， internal rotation， abduction and anteflexion for of the observation group were all significantly better than those of the control group，the differences were statistic significant（P<0.05） .Conclusion： For elderly patients with comminuted proximal humeral fracture， the therapy of locking plate fixation combined with autogenous bone graft therapy can improve the clinical effect， shorten the bone healing time and enhance the ROM motion range of shoulder joint. It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Locking plate fixation； Autogenous bone graft； Elderly patients； Comminuted proximal humeral fracture； Shoulder joint

First-authors address：The Peoples Hospital of Huazhou，Huazhou 525100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.018

肱骨近端骨折是肱骨骨折常见的骨折类型之一，在老人所有肱骨骨折中的比例高达50%[1]。然而肱骨近端是处于密质骨以及松质骨的交界位置，因此强度相对较低，一旦受到较为严重的外力，即有可能发生骨折。尤其是在老年人群中，本身存在骨质疏松的情况，发生骨折的比例更高，更容易发生该部位的粉碎性骨折。临床上往往采取锁定钢板内固定术治疗，疗效已获得广泛认可。然而不可避免的是，肱骨近端粉碎性骨折也会对内侧皮质造成损伤，使得内侧稳定性下降，从而影响骨折处的愈合。为了加强手术效果及促进骨折部位的愈合，在锁定钢板内固定术的基础上再联合自体骨移植治疗，能够获得更好的固定效果，从而大幅缩短了愈合时间，提高了手术效果[2]。本文即是对锁定钢板内固定术联合自体骨移植术治疗老年肱骨近端粉碎性骨折患者的临床疗效进行探讨，分析该联合治疗的临床应用价值，笔者将2013年1月-2016年1月本院就诊的84例老年肱骨近端粉碎性骨折患者相关资料整理总结，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月-2016年1月在本院就诊的84例老年肱骨近端粉碎性骨折患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄60～84岁；（2）经影像学检查明确诊断为肱骨近端粉碎性骨折；（3）患者或患者家属自愿参与并签署知情同意书。排除标准：（1）伴有严重的肝肾等慢性疾病；（2）病理性及开放性骨折；（3）明显手术禁忌证；（4）既往肱骨粉碎性骨折病史；（5）恶性肿瘤中晚期患者。将入选患者采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组42例。对照组中男24例，女18例；年龄60～84岁，平均（70.2±4.9）岁；NeerⅡ型7例，NeerⅢ型10例，NeerⅣ型25例；左侧损伤22例，右侧损伤20例。观察组中男性25例，女性17例；年齡61～82岁，平均（71.3±4.6）岁；NeerⅡ型8例，NeerⅢ型10例，NeerⅣ型24例；左侧损伤21例，右侧损伤21例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组采用单纯的钢板内固定术，观察组采用钢板内固定术联合自体骨移植方案。具体操作：首先对患者进行全麻，取仰卧位，选择患者胸大肌三角肌肌间作为入路，逐层分离两侧的皮肤、肌肉等，分离时动作尽量轻柔，避免损伤神经和血管。分离过程中避开头静脉和腋神经，在分离完成后将骨折部位充分暴露在术野中，进行复位以及扭转急性处理，尽可能地对患者的力线进行恢复。在患者髂骨处取出骨块，根据患者骨折情况对髂骨进行修剪后插入髓腔中，然后用克氏针做好固定。并经三角肌粗隆放置锁定钢板，钢板应当距离肱骨大结节下方约1 mm处，及距离肌间沟外侧沟约3 mm处，并在近端、远端置入螺钉进行锁定，并调整好螺钉的位置。并用C型臂X线机观察对患者骨折复位的情况，复位满意后螺钉固定并后缝合，安返病房。在手术后第1 天即可以对患者进行肩关节活动的指导，同时恢复和制定好患者的康复计划。对两组患者进行为期6个月～1年的随访。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者的手术疗效、骨折愈合时间、术后颈干角、末次颈干角，并在末次随访时评估两组患者的肩关节Constant评分。疗效标准：优：肩关节活动度恢复正常，未影响日常正常生活；良：肩关节活动度基本恢复正常，劳累时出现不适感；可：肩关节活动存在轻度受限，伴随轻度疼痛；差：肩关节活动受限，伴随中重度疼痛[3]。优良=优+良。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 观察组患者优良率高于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者骨折愈合时间及Constant评分比较 观察组患者的平均骨折愈合时间要短于对照组，且观察组Constant评分高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组术后肩关节活动情况比较 两组患者进行6个月的随访，其中两组患者均脱落2例，即每组各40例。在第6个月的末次随访时比较两组患者的肩关节活动情况，发现观察组患者的外旋、内旋、外展、前屈活动度要明显均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

肱骨近端骨折是肱骨骨折中常见类型，是指肱骨外科颈以远1～2 cm至肱骨头关节面之间的骨折[4]，该骨折类型主要集中在中老年人群中，尤其是老年人群。由于老年人群骨质疏松的发生率较高，因此在外力作用下极其容易发生肱骨近端骨折。理论上，对于老年肱骨近端骨折，治疗原则是尽可能地的做到解剖复位，并减少对周围软组织的损伤[5]，从而避免肱骨头缺血性坏死以及骨折愈合不佳的情况发生率。此外应尽早地开展肱骨骨折端的功能锻炼，尽快恢复肩关节正常活动功能[6]。通常肱骨近端移位不明显的骨折患者，多是以闭合性复位固定作为主要的治疗方案，但是对老年人移位明显甚至是粉碎性骨折的患者，传统的切开固定复位、T型钢板内固定的疗效有限，且无法在术后早期开展功能锻炼，因此整体肩关节活动度恢复情况较差[7]。近年来，医疗技术不断发展，医学材料的研究也到达了一个新的高度[8]，如锁定钢板的应用，在肱骨近端骨折的应用中尤为广泛且效果令人满意。此钢板的优势在于：（1）更匹配的外形外形更匹配，均是根据肱骨近端的解剖结构定制的钢板，使用过程中方便，稳定性更高，避免了术后钢板断裂的情况。（2）接骨板和骨皮质之间可以存有空隙，无需紧密贴合，从而起到对骨折部位软组织的保护作用，也减少了接骨板对骨折片血供的影响[9-10]。（3）锁定钢板的边缘有多个缝合孔，能够方便钢丝以及缝线的固定，从而有利于对肩袖损伤的修复[11]。（4）在螺钉固定钢板时，由于可以向多个方面进行固定，因此可以获得更好的抗拉力以及锚合力，更好地固定钢板，也避免了螺钉的松动。考虑到老年常伴有骨质疏松情况，因此出现粉碎性骨折的概率更高，修复难度更高。为了在老年肱骨近端粉碎性骨折中提供更好的手术效果，单纯锁定钢板的应用可能无法满足手术需求，因此在锁定钢板内固定联合自体骨移植进行治疗。自体骨可以收集骨碎末用自体血调成泥状贴敷在骨折线上[12]，也可采用自体髂骨作为移植的材料[13]。研究表明，自体骨移植能够促进骨折的愈合。相较于人工骨以及脱棉骨，自体骨不仅可以提供更好的内侧支撑力度，从而稳定断骨，并且有有效地预防了排斥反应，安全性可靠。另外，自体骨内含有骨形成蛋白和血管形成因子[14]，能够刺激骨质生长，进行血管重建，有利于促使植入物吸收，预防肱骨头坏死，缩短术后恢复时间。

在本次研究中，对照组患者术后优良率为71.43%，明显低于观察组的95.24%，差异有统计学意义（P<0.05）。术后骨折愈合时间比较中，对照组患者的骨折愈合时间为（15.1±4.3）周，观察组（10.7±2.5）周，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。并且观察组肩关节Constant评分也明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。在两组患者术后的肩关节活动情况比较中，观察组患者的外旋、内旋、外展、前屈活动度要明显均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这说明了在锁定钢板治疗的基础上，联合自体骨移植是提高疗效，获得更好肩关节活动度的有效措施。在手术过程中，需要注意以下几点：（1）应当严格遵循微创技术，尽可能地保护好骨折部位周围软组织；（2）锁定钢板要放在正确位置，避免对肩峰造成撞击；（3）保证钢板和螺钉固定牢固，从而最大限度发挥钢板的优势；（4）避免螺钉在固定过程中穿透肱骨头达关节面[15-18]。文献[19]报道，由于固定钢板治疗肱骨近端骨折患者，术后有10%概率发生肱骨头的缺血性坏死，术前的影像学检查尤为重要，对于严重粉碎性骨折患者，建议行人工肱骨头置换术。且术后进行肩关节功能锻炼也十分必要，能够促进关节功能恢复以及预防并发症发生，但是锻炼过程需要循序渐进，不可急功近利，应掌握好训练的强度[20]。

综上所述，对于老年肱骨近端粉碎性骨折患者，在锁定钢板治疗基础上联合自体骨移植，能够更好提高手术效果，缩短了骨折愈合时间，帮助患者尽快地恢复肩关节功能。

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（收稿日期：2017-02-27） （本文编辑：程旭然）