蔡金亮　罗建芬　谢文杰　余庆华

【摘要】 目的：研究分析抗生素降階梯治疗对于重症肺炎患者临床治愈率、不良反应及气管插管率的影响。方法：随机选取2015年1月-2016年1月于本院就诊的重症肺炎患者92例，采用随机数字表法分为观察组与对照组，每组46例。对照组患者给予抗生素升级治疗，观察组患者给予抗生素降阶梯治疗，比较两组临床疗效。结果：观察组患者临床治愈率、临床治疗总有效率分别为52.17%、93.48%，均优于对照组的28.26%和78.26%，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组平均抗生素使用时间为（11.32±2.89）d，平均住院时间为（15.67±3.23）d，均短于对照组的（16.78±3.77）d、（20.23±4.19）d，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组气管插管率为15.22%，死亡率为2.17%，不良反应发生率为6.52%，均低于对照组的30.43%、17.39%、19.56%，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：采用抗生素降阶梯治疗重症肺炎患者，能够显著提高患者的临床治愈率，降低患者的气管插管率，有效缩短了患者的住院时间以及抗生素使用时间，不良反应发生率低，安全可靠，值得临床推广。

【关键词】 抗生素； 降阶梯治疗； 重症肺炎； 不良反应； 气管插管率

Clinical Observation on 46 Cases of Severe Pneumonia Treated by Antibiotic De-escalation Therapy/CAI Jin-liang，LUO Jian-fen，XIE Wen-jie，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：057-060

【Abstract】 Objective：To study the clinical effect of severe pneumonia treated by antibiotic de-escalation therapy.Method：From January 2015 to January 2016，92 patients with severe pneumonia treated in our hospital were randomly selected and divided into observation group and control group according to the random number table method，46 cases in each group.The control group was treated with antibiotics and upgrading treatment，while the observation group was given the antibiotic de-escalation therapy，the clinical curative effect of the two groups were compared.Result：The clinical cure rate and total efficiency of observation group were respectively 52.17% and 93.48%，they were better than those of the control groups 28.26%，78.26%，the differences were statistically significant（P<0.05）.The average hospitalized time，average antibiotics using time of the observation group were respectively （15.67±3.23）d and （11.32±2.89）d，they were shorter than those of the control groups （20.23±4.19）d，（16.78±3.77）d，the differences were statistically significant（P<0.05）.The tracheal intubation rate，mortality rate，adverse reactions rate of the observation group were respectively 15.22%，2.17% and 6.52%，which were all lower than those of the control groups 30.43%，17.39% and 19.56%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Antibiotic de-escalation therapy can significantly improve the severe pneumonia patients clinical cure rate，reduce their intubation rate，shorten thier hospitalization time and antibiotic use time，diminish incidence of adverse reactions，which is safe and reliable，worthy of clinical promotion.

【Key words】 Antibiotics； De-escalation therapy； Severe pneumonia； Adverse reaction； Endotracheal intubation rate

First-authors address：Peoples Hospital of Foshan Gaoming District，Foshan 528500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.016

重症肺炎是指患者除了常见的呼吸系统症状，还出现了呼吸衰竭及其他系统症状，重症肺炎的致死率极高，严重威胁到患者的生命安全[1]。抗生素是早期治疗重症肺炎的主要药物，但在治疗初期使用不当并不能提高患者的生存率[2]。因此，本文对抗生素降阶梯治疗46例重症肺炎患者临床疗效与安全性进行研究以确定疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2015年1月-2016年1月于本院就诊的重症肺炎患者92例，所有患者经过实验室指标检测、胸片检查、临床症状判断等均符合重症肺炎的诊断标准[3]，主要标准：呼吸衰竭，需要插管、呼吸机支持呼吸；脓毒性休克，需要积极液体复苏及血管收缩药物维持循环；次要标准：呼吸急促，频率超过30次/min；低氧血症，氧合指数<250；多肺叶、肺段性肺炎；意识障碍或定向障碍；氮质血症（BUN大于7 mmol/L）；白细胞减少症；血小板减少症；低体温；低血压状态需要积极液体复苏。排除脑出血、心肌梗死、精神障碍、慢阻肺以及肝肾功能障碍等患者。将入选患者随机均分为观察组与对照组，每组46例。观察组男24例，女22例；年龄21～76岁，平均（56.78±13.58）岁；平均发病时间（5.12±1.77）d，APACHE-Ⅱ评分（20.48±4.37）分。对照组男25例，女21例；年龄21～77岁，平均（56.95±12.26）岁；平均发病时间（5.21±1.48）d，APACHE-Ⅱ评分（20.83±4.92）分；两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署同意书。

1.2 方法 对照组患者给予抗生素升级治疗，具体为：头孢噻肟钠（华北制药河北华民药业有限责任公司；国药准字H10980277；规格：1 g×10支/盒）静脉滴注，2 g/次，3次/d；苯唑青霉素（东北制药集团沈阳第一制药有限公司；国药准字H21022415；规格：1.0 g）静脉滴注，1 g/次，4 g/d，病情严重者可加剂量至8 g/d，治疗7 d。观察组患者给予抗生素降阶梯治疗，美罗培南（石药集团欧意药业有限公司；国药准字H20065284；规格：0.25 g）静脉滴注，每8小时给药500g，病情缓解后可每12 小时给药500 g，治疗7 d。

1.3 观察指标及评价标准 观察两组患者的临床疗效、住院时间、抗生素使用时间、气管插管率、不良反应发生率以及死亡率。根据《内科疾病诊断标准》2007年2月出版的第2版制定疗效判断标准，临床疗效分为治愈、显效、有效、无效[4]。治愈：患者的临床症状消失、体征指标恢复正常；显效：患者的临床症状显效消失、体征指标基本恢复症状；有效：患者的临床症状有所改善、体征指标有所恢复；无效：患者的病情无改善或有加重现象。总有效=治愈+显效+有效。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组患者临床治愈率为52.17%，优于对照组临床治愈率28.26%；观察组临床治疗总有效率为93.48%，优于对照组总有效率78.26%，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗相关指标比较 观察组患者的平均住院时间（15.67±3.23）d，平均抗生素使用时间（11.32±2.89）d，均短于对照组（20.23±4.19）、（16.78±3.77）d，比较差异均有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的气管插管率为15.22%，死亡率为2.17%，均低于对照组30.43%、17.39%，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组患者不良反应比较 观察组中不良反应发生率为6.52%低于对照组19.56%，两组比较差异有统计学意义（ 字2=8.276，P<0.05），见表3。

3 讨论

重症肺炎是一组独特的肺炎综合征，病死率高，并需要特殊的治疗方法。广义的重症肺炎包括重症社区获得性肺炎（SCAP）及医院获得性肺炎（SHAP）。重症肺炎都由细菌感染导致，起病急，病情发展快，临床症状主要有咳嗽、咳痰、四肢厥冷以及突然休克，同时会导致脑水肿、胃溃疡以及全身性休克等严重并发症，如果患者未得到及时的诊断治疗，会严重危及到生命安全[4]。由于SHAP的前瞻性研究并不多，一般均参照SCAP进行诊疗。初始经验性治疗的药物选择若未在就诊后8 h内给予初始抗菌治疗，患者在随后30 d内的病死率将明显增加；若在就诊后4 h内及时给予抗生素，可以降低肺炎病死率[5-6]。因此，一旦诊断成立，在留取微生物检验标本的同时，应立即对患者进行经验型抗菌治疗。

细菌抗药性已经成为一个世界性难题，在中国更为严重。无论是广谱头孢菌素还是喹诺酮类抗菌药物，如果过度使用，都会选择产生耐药性细菌[7-8]。重症感染有时为了避免抗生素过度应用导致细菌耐药，需要根据细菌培养结果和感染控制情况及时进行降阶梯治疗，只有这样才能降低病死率并减少耐药的产生；在严重感染中，早期使用碳青霉烯类的降阶梯疗法，将有助于减少细菌耐药率[9-10]。降阶梯治疗是一个整体治疗的两个不同阶段，即“经验性治疗”和“目标治疗”，两者应是统一和有机联系的[11-12]。降阶梯治疗不仅可对有耐药菌感染高危因素的患者提供恰当初始治疗，又可避免不必要地使用抗菌药[13]。严重感染初始治疗时应遵循广覆盖原则。抗生素在肺炎早期抗生素选择不当，则不能提高患者的生存率[10]。有研究称，在肺炎早期应用抗生素降阶梯方案治疗，能够有效防止患者的病情进一步发展，且预后良好[14-15]。头孢噻肟钠为第三代头孢菌素，抗菌谱广，可适用于敏感细菌所致的肺炎及其他下呼吸道感染、尿路感染、脑膜炎等疾病[16]。苯唑青霉素对产青霉素酶葡萄球菌具有良好抗菌活性，通过抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用，可用于耐青霉素葡萄球菌所致的各种感染以及化脓性链球菌或肺炎球菌与耐青霉素葡萄球菌所致的混合感染[17-18]。美羅培南为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用，可以用于敏感菌引起呼吸系统感染，如慢性支气管炎、肺炎、肺脓疡、脓胸等疾病[19-20]。因此，本文对重症患者给予抗生素降阶梯方案治疗，观察临床疗效。研究结果表明，采用抗生素降阶梯方案治疗的临床疗效优于抗生素升级治疗，且采用抗生素降阶梯方案治疗的不良反应发生率、平均住院时间、抗生素使用时间、气管插管率、死亡率也均优于抗生素升级治疗，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，采用抗生素降阶梯治疗重症肺炎患者，能够显著提高患者的临床治愈率，降低患者的气管插管率，有效缩短患者的住院时间以及抗生素使用时间，降低不良反应发生率，安全可靠，值得在临床上推广使用。

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（收稿日期：2017-03-13） （本文编辑：周亚杰）