马邦兴　任绍东　陈泽群　屠永刚　张史飞

【摘要】 目的：探討使用经皮微创定点取骨器微创取骨、经皮微创植骨的方法治疗16例内固定术后股骨、胫骨骨不连或骨延迟愈合患者的临床疗效。方法：选取2010年1月-2016年7月采用自制经皮微创定点取骨器微创取骨、经皮微创植骨方法治疗的股骨、胫骨内固定术后骨不连或骨延迟愈合患者16例。对患者术中及术后情况进行统计，观察患者取骨量、取骨及植骨手术时间、出血量、术后并发症、住院天数、骨的愈合情况。结果：本组16例患者均获随访，随访时间6～35个月，平均（14.8±1.7）个月。16例病例中单处单向取骨8例，单处双向取骨7例，多点取骨1例，平均取骨量（3.9±1.6）cm3，平均取骨时间（6.8±1.3）min，植骨时间平均（13.5±1.2）min，平均取骨出血量约（5.9±1.1）mL，植骨平均出血量约（10.9±1.4）mL，平均住院天数为5 d。15例骨折延迟愈合或骨不连患者在术后5～11个月达到骨性愈合，平均（7.3±1.1）个月。1例植骨部位出现浅表皮肤感染，1例出现取骨部位伤口血肿，1例胫骨中下1/3骨不连患者植骨后12个月X线片中骨折线仍然明显，无骨痂连接。所有病例均未出现骨髓炎、骨化性肌炎，内固定松动、钉板断裂等并发症。结论：经皮微创定点取骨器微创取骨、微创植骨具有操作简便、创伤小、出血少、手术及住院时间短、并发症少、愈合快等优点，对治疗股骨、胫骨术后骨不连、骨延迟愈有良好的疗效。

【关键词】 微创取骨术； 微创植骨术； 骨移植； 骨不连； 骨延迟愈合

Curative Effect Observation of Percutaneous Minimally Invasive Fixed-point Bone extraction and Grafting after the Treatment of Femoral or Tibial Internal Fixation in Nonunion or Delayed Union/MA Bang-xing，REN Shao-dong，CHEN Ze-qun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：046-050

【Abstract】 Objective：To investigate the curative effect of minimally invasive fixed-point percutaneous iliac bone graft in the treatment of 16 patients with femoral or tibial of nonunion or delayed union of bone after internal fixation.Method：From January 2010 to July 2016，16 patients of femoral or tibial in nonunion or delayed union of bone were selected with our self-made percutaneous minimally invasive instrument fixed-point internal fixation graft the bone.The the volume of bone graft，operation time，bleeding volume，postoperative complications，hospital stays，bone healing condition of all the patients were observed.Result：All the 16 patients were followed up 6 to 35 months，average of （14.8±1.7）months.Among 16 cases，8 cases were one point one direction，7 cases were one point two directions，1 case of multiple point bone graft，the average bone volume was （3.9±1.6）cm3，the average time of Iliac bone graf was （6.8±1.3）min，the average time of bone grafting was（13.5±1.2）min，the average bleeding volume of bone taking was（5.9±1.1）mL，the average bleeding volume of bone grafting was about（10.9±1.4）mL，the average hospital stays were 5 days.15 cases bone healing within 5-11 months，the operation average were （7.3±1.1） months.1 cases bone graft site appeared superficial skin infection，1 cases donor site appeared wound hematoma，1 cases 1/3 lower tibial nonunion X-ray after bone grafting 12 months showed the fracture line still evident，no bone callus connection.Osteomyelitis，ossificans myositis internal fixation loosening，plate fracture and other complications were not found in all cases.Conclusion：Minimally invasive fixed-point and percutaneous bone graft is a simple and easy way for operation，can reduce trauma and bleeding，shorten opration time and hospital stays，decreace the complications and accelerate healing，which has a good effect for femoral or tibial nonunion or delayed union of bone after internal fixation.

【Key words】 Minimally invasive bone extraction； Minimally invasive bone grafting； Bone grafting； Nonunion； Bone delayed union

First-authors address：Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523573，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.013

隨着现代骨外科诊疗技术的不断发展，骨折治疗水平大大提高，但骨不连或骨延迟愈合仍然是临床上常见的骨科并发症，据统计5%～10%的骨折可因各种原因发生骨折的迟缓愈合或不愈合[1]。影响骨折愈合的因素多，特别是已接受切开复位内固定手术后的更为多见，其中部分骨不连或骨延迟愈合患者仍需再次施行手术治疗，不仅增加了患者的痛苦和经济负担，且再次手术仍有一定的不愈合率。因此，寻求一种更为简单有效的而又能减轻患者痛苦和经济负担的治疗方法显得十分必要。通过临床应用，笔者认为经皮微创植骨手术的方法是目前治疗骨不连的较为理想方法之一，使用东莞市常平医院骨科任绍东研制出的经皮微创定点取骨器（已申请国家发明专利）取骨、微创植骨，治疗股骨、胫骨骨不连或骨延迟愈合的患者，经临床应用和观察取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2016年7月在东莞市常平医院骨科住院股骨、胫骨骨折后骨折延迟愈合、骨不连的16例患者为研究对象，对其进行经皮微创定点取骨器取骨和微创植骨术，其中男11例，女5例；年龄21～58岁，平均（36.2±2.5）岁；首次入院诊断为粉碎性骨折12例，开放性骨折4例；股骨骨折骨不连6例，股骨骨折延迟愈合3例，胫骨骨折骨不连5例，胫骨骨折延迟愈合2例；采用钢板固定7例，髓内钉固定9例。本研究经过医院伦理委员会批准，患者及家属同意并签订手术同意书。

1.2 术前准备 做好术前各项检查，所有患者均无贫血、营养不良等慢性消耗性疾患，糖尿病、高血压病等基础疾病控制稳定，且无内固定物断裂松动及局部感染，无手术禁忌，可在局部麻醉或硬膜外麻醉下操作。本研究采用局部麻醉13例，采用硬膜外麻醉3例。

1.3 手术器械 经皮微创定点取骨器由以下器械组件构成：（1）定位导针；（2）中心定位及软组织保护器；（3）空心环锯；（4）快装手动扳手；（5）限深扳手。见图1、2。

1.4 经皮微创定点取骨器取骨操作方法 如图1所示，患者取俯卧位，先体表定位，取髂后嵴顶点（肥胖者可在C臂机透视下定位），切口0.8～1.0 cm，钝性扩大深筋膜切口于髂后嵴最高点插入1 mm定位导针，深度2 cm。取骨方向有2个，第一方向为向外上方20°左右，克氏针与后方皮肤呈10°～15°。若需骨量大时，二次取骨，进针方向为下外方30°，与后方皮肤呈10°～15°。定位针固定后，沿定位导针套入取骨器，将中心定位及软组织保护器固定于套筒前方，逆时针方向旋转进入，达骨表面时一助手按住取骨器，维持取骨器紧贴骨表面，放松中心定位及软组织保护器，使其可以上下自由滑动。顺时针方向转动手柄并前进，此时可有环锯锯骨之感，当前进深度达3 cm时，有明显阻力时可终止，取骨器左右摇摆各30°可听到断骨声或者断骨感，取出取骨器，可见所取骨充满套筒。若取骨量不足，可改变方向再取，亦可多点取骨。

1.5 经皮微创定点植骨操作方法 如图3～5所示，患者取仰卧位，术中根据骨折部位、内固定位置及软组织条件等，选择无重要血管、神经的部位为植骨定点位置。在C臂X线机透视下确定植骨位置，分别定位标明骨折部位髓内钉两侧或钢板对侧，并植入定位针，以定位针为中心切开皮肤0.8～1.0 cm，取骨器顺定位针穿刺贴近骨折断端，C臂X线机透视确认，取骨器接电钻，在X线机透视下，以骨折断端为中心进行旋转锯切，锯至对侧骨皮质，切勿伤及对侧软组织，取出取骨器及取骨器内的硬化骨质和纤维组织，并用刮勺刮除骨折断端及骨髓腔的纤维瘢痕组织，刮通骨髓腔，视清理后缺损程度，可在内镜辅助下去除钙化骨及骨折间隙纤维连接并清理骨折断端软组织。将取出器取出的圆柱形骨块顺植骨导针沿植骨通道植入骨缺损处，在尾端打压植骨块、压实，并将制作过程剩余的碎小髂骨块植于周围皮质外，透视下确认植骨块进入骨缺损部位，缝合切口。

1.6 术后处理 微创取骨、植骨手术时间短，术后无需使用抗生素，给予对症支持治疗。术后可早期开始肢体功能恢复锻炼，活动膝关节及踝关节。但部分骨缺损明显者需根据术后X线片和临床表现，从部分负重至完全负重逐步进行渐进式功能康复训练。

2 结果

本研究中16例患者均获随访，随访时间6～35个月，平均（14.8±1.7）个月，平均住院时间5 d。16例病例中单处单向取骨8例，单处双向取骨7例，多点取骨1例，平均取骨量（3.9±1.6）cm3，平均取骨时间（6.8±1.3）min，平均植骨时间（13.5±1.2）min，取骨平均出血量约（5.9±1.1）mL，植骨平均出血量约（10.9±1.4）mL。其中14例患者取骨、植骨后无发热，伤口无明显肿胀、渗出等反应，伤口愈合良好，1例术后出现植骨部位伤口浅表感染，1例出现取骨部位伤口血肿，经过处理痊愈。所有病例均未出现骨髓炎、骨化性肌炎，内固定松动、钉板断裂、周围神经损伤、取骨部位慢性疼痛等并发症。手术时间、出血量、取骨/植骨量、骨愈合时间、住院时间及并发症情况见表1。其中15例骨折延迟愈合或骨不连患者均在术后5～11个月达到骨性愈合，平均（7.3±1.1）个月恢复正常负重，1例胫骨中下1/3骨不连患者植骨后12个月X射线片中骨折线仍然明显，无骨痂连接，植骨块无成骨迹象，植骨术前后没有明显改善。

3 讨论

随着我国社会经济的快速发展、交通事故的增多和人口老龄化，骨折已经成为常见病、多发病之一。受患者自身、局部损伤及治疗方法等诸多因素影响，治疗效果不尽相同，其中骨不连及延迟愈合是骨折后的常见并发症，发生率5%～10%，其中股骨和胫骨骨折术后骨不连及延迟愈合尤为突出，一旦发生需要长期卧床治疗，给社会和家庭均带来沉重的负担[2-5]。四肢骨折内固定手术治疗有多方面因素，可造成骨不连：（1）手术对骨血管的损伤是骨不连的重要因素，若剥离骨膜、肌肉，骨折愈合所需的血液供应严重不足导致骨质供血不足或缺失，是骨不连的主要因素，手术所引起的骨不连较闭合复位的发生率高约4倍之多[6]。（2）手术内固定选择不当是引起骨不连的又一重要因素，其中包括：①内固定规格或数量选择不当，如固定钢板过短、过细，钢板的长度与骨折部骨干直径之比不合理，交锁髓内钉直径小于骨折髓腔本身直径或髓内钉过粗导致骨折端分离，螺钉过短未穿透对侧皮质，螺钉过小钢板的螺孔未打满等；②内固定物种类选择不当，无法有效固定骨折断端，造成骨折断端不稳定；③手术操作不规范，骨折对合欠佳，有骨缺损者未予有效植骨，使骨折端形成空隙，所有这些都可使骨折旋转错位、分离或软组织阻挡造成骨不连[7-8]。目前对于股骨或胫骨骨不连、骨延迟愈合的治疗方法包括植骨和骨移植治疗、内固定或外固定治疗、物理治疗（电刺激、体外冲击波、低强度脉冲超声波、高压氧）、自体骨髓移植、注射骨细胞生长因子、基因疗法、中西医药物治疗等方法[9-18]。其中，自体髂骨移植术是骨科常用手术。常规的自体髂骨取骨方法包括三皮质取骨法、内板取骨法、外板取骨法、环锯取骨法等，切开植骨已经广泛用于骨不连、骨延迟愈合的治疗，该方法可直视下操作，但存在损伤骨折端血供、影响骨折愈合等不足[19]，部分可因操作不当，导致周围神经损伤、供骨区疼痛、血肿、感染、腹疝及供骨区外形改变等并发症[20]。因此，寻求一种更为简单有效的治疗方法治疗对于临床工作显得十分必要。经皮植骨很大程度上避免了这些并发症。

微创治疗是当今外科发展的主流方向，经皮微创取骨、植骨手术是目前治疗骨不连的较为理想方法之一。笔者通过对髂骨取骨术的文献和临床研究，不断改进研制出经皮微创定点取骨器，并使用该器械取骨，该方法具有以下优点：（1）定点取骨：松质骨取骨一般选择髂骨髂前、中嵴部，虽表浅易于操作，但取骨量少，取骨后易发生疼痛，生活不便等。髂后嵴骨量丰富，但位置深，靠近骶髂关节，易被损伤，笔者研制的取骨器通过体表定位后，插入引导针，之后的取骨操作均围绕定位针进行，方向固定，因而安全且不会打滑。（2）中心定位及软组织保护装置：笔者在带有环锯的取骨套筒内设计了可以控制进退的锥形弹头，其为中空可套引导针，向深部前进时，弹头定在环锯套筒前部，达骨表面后，使弹头后退，留出空间容纳所取之骨组织，因此在取骨器向前进时，可避免环锯损伤肌肉、肌筋膜及血管、神经等组织。（3）取骨量足：由于笔者研制的取骨器取骨套筒内径较大约1.2 cm，深度为3 cm，一次取骨量为×柱长（cm3），即3.14×0.6×0.6×3=3.4 cm3，且可多方向、多点取骨，因此取骨量足够大，可满足临床需要。经皮微创定点取骨器微创取骨和微创植骨术的16例患者临床观察中，1例出现浅表伤口感染，1例出现取骨部位伤口血肿，均经过处理痊愈。所有病例均未出现骨髓炎、骨化性肌炎、内固定松动、钉板断裂、周围神经损伤、取骨部位慢性疼痛等并发症。取骨部位轻度术后血肿可自行消退，术后采用按压、冰敷可减少血肿发生率[21]。

所谓微创植骨术就是借助微创外科的手段，将移植骨植入到骨不连部位，达到治愈目的的一种方法。经皮取骨植骨的最大优点在于精确植骨和微创。术中精确定位，用透视定位或者镜子直视下将准备好的骨组织直接植入到骨折端，同时再给予适度的加压，手术范围仅局限于骨折端，避免肌肉、韧带、筋膜的大面积剥离，有效防止植骨时局部血运的再次受破坏。此外，对患者而言，创伤小、住院时间短、恢复快，费用随之降低，有利于早日重返健康生活。微创外科手段亦可利用内镜，目前临床没有专门的内窥镜予以植骨，一般就是借用常规的关节镜或者耳科的检耳镜。借助內镜镜技术，手术切口不会超过1 cm，通过术前的影像来定位后，插入定位针或者关节镜，看到骨断端，用特制的钻、钩、钳、镊等清理后，将预先制好的骨块等植入，然后适度打压、嵌紧。经皮微创植骨术的优点显而易见，手术操作的范围有限，不需常规剥离骨膜，有效保护了骨断端周围软组织的血运。而植骨又在X线透视或者直视下进行，有效充分，所以植骨的骨条能迅速再血管化，与骨折端融合，从而达到治愈骨不连的目的。

经皮微创定点取骨器微创取骨、微创植骨在股骨、胫骨术后骨不连、骨延迟愈合的治疗上，与其他方法一样有其局限性，有其明确的适应证，并不是所有的骨不连都可以应用此类方法来治疗。主要适用于内固定牢固、无松动者，以及肥大型骨不连、萎缩型骨不连、骨延迟愈合者。对假关节型和大段骨缺损不适合，对感染型骨不连完全不适合。而由于切口小，植骨的骨量受到一定限制。与其他方法相比，由于经皮微创定点取骨器微创取骨、微创植骨具有操作简便，创伤小，植骨部位准确可靠、出血少、手术及住院时间短、并发症少、愈合快等优点，如果适应证选择得当，在治疗股骨、胫骨术后骨不连、骨延迟愈合能获得良好的效果，有较好的临床应用前景。

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（收稿日期：2017-01-20） （本文编辑：周亚杰）