喻学桥 钱群 江从庆 吴云华

·专家笔谈·

直肠癌肛提肌外腹会阴联合切除术的手术要点及并发症的防治

喻学桥 钱群 江从庆 吴云华

直肠癌； 腹会阴联合切除术； 肛提肌外腹会阴联合切除术； 并发症

传统的腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection，APR)一直是治疗无法保留肛门的低位直肠癌的标准术式。近年来研究显示，与保肛手术比较，直肠癌APR术后局部复发率反而较高。相关研究发现，主要是因为传统的APR术环周切缘(circumferencial resection margin，CRM)阳性率较高，目前认为，这是APR后局部复发和影响预后的主要原因[1-2]。直肠癌肛提肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdominoperineal excision，ELAPE)可改进不能保留肛门直肠癌患者的疗效[3-4]，是直肠癌治疗历史中继全直肠系膜切除术(TME)手术的又一突破。ELAPE手术操作简单、根治性高，但其手术切除范围广、创伤大[5]，术后并发症当前临床面临的难题之一。本文将介绍ELAPE的手术操作要点及术后并发症的防治。

一、ELAPE的提出及演变

传统APR术在操作时因直肠系膜自上而下逐渐内收并且在耻骨直肠环水平消失，当游离至此处时需切断紧贴直肠的肛提肌后与盆腔手术平面汇合，常会切割进入肠壁肌层甚至造成穿孔，而低位直肠肿瘤通常也位于该系膜裸露区，容易引起肿瘤周围组织的切除量不足，在标本上形成狭窄的腰部，称为“外科腰”， 而“外科腰”是造成标本穿孔和CRM阳性的主要原因。病理学研究证实，这是直肠标本CRM阳性率和术中肠穿孔(intro-operative perforation，IOP)发生率较高之处，因而被认为是直肠癌术后局部复发的重要原因。Holm 等[6]从另外一个角度提出了一种扩大的APR术， 强调在实施低位直肠癌APR术时，整块切除包括肛管、全部肛提肌和低位直肠系膜在内的标本，因为切除的标本呈“柱状”外形，故又称为“柱状APR”(cylindrical APR)。Holm等[6]认为，由于没有“外科腰”存在，切除了更多的癌周组织，可显著降低CRM 阳性率和IOP发生率，提高了手术的根治性，有可能进一步降低术后局部复发率和提高生存率。王振军等[7]在国内率先开展柱状APR多中心的前瞻性研究，初步结果显示柱状APR术可明显降低术中穿孔率和CRM阳性率的发生。以Holm等为代表的欧洲ELAPE研究组于2010年发表了多中心研究结果，发现低位直肠癌极少侵入坐骨直肠窝脂肪组织，因此，建议在会阴操作过程中，沿着肛提肌外侧平面游离，完整切除肛管、提肛肌和低位直肠系膜，仅在直肠癌侵透肛门外括约肌或肛提肌进入坐骨直肠窝脂肪时，才广泛切除坐骨直肠窝脂肪组织。建议采用以解剖为指导的命名——“经肛提肌外腹会阴联合切除术”来替代以前提出的“柱状APR手术”[8]。

二、手术操作要点

由于与传统APR术的操作层面及切除范围有差异，即使对于有传统APR手术经验的医师，也需要一个学习曲线才能熟练完成ELAPE[9]。因此，熟悉相关解剖标志，遵循正确的操作层面进行精准化的手术操作是保证ELAPE成功的关键，可降低直肠癌术后 CRM 阳性率以及肿瘤穿孔率，并且可以减少神经血管束损伤，减少手术相关并发症的发生[10-11]。

1.ELAPE术的经腹操作：患者取平卧位，遵循TME原则。ELAPE与传统 APR的不同之处在于直肠系膜的分离在抵达肛提肌起始水平后即停止。具体停止位置是：在直肠后方止于骶尾关节，在侧方止于提肛肌起点处，在前方男性需分离到精囊腺水平下方，女性需分离至子宫颈水平下方。游离完乙状结肠和部分降结肠后，切断乙状结肠及其系膜并在左下腹行永久性结肠造口。与传统APR比较，ELAPE更加明确了腹腔操作停止的解剖标志，避免了向下过度分离造成的直肠穿孔和形成“外科腰”。 ELAPE腹部操作过程中需要特别强调，游离直肠系膜一定要停止在肛提肌附着的平面，这个位置也是直肠肿瘤的好发部位。这个平面以下的直肠逐渐失去了系膜和脂肪组织的包绕，取而代之的是肛提肌的包绕。如果继续向下游离势必形成狭窄的腰部，增加肠管或肿瘤穿孔的可能，增加 CRM 阳性的风险。只有腹部的操作停止在肛提肌附着水平，才能保证在会阴部手术时一并切除肛提肌，完整切除肿瘤组织以及其侵犯的肛提肌，尤其是在肿瘤侵及至肛提肌的时候意义更是重大。另外，停止在这个水平可以明显降低手术的难度。传统 APR手术为降低会阴部手术操作难度，常常在腹部操作时尽量向下游离进入骨盆的狭小空间，不但操作困难，而且容易发生神经损伤、骶前出血。

腹部操作也可以在腹腔镜下完成，并且更能发挥腹腔镜的优势。腹部除了穿刺孔和结肠造口外无其他切口，可以减少术后发生切口并发症的机会。腹腔镜操作消除了开腹手术时存在的盲区，可准确处理直肠周围的组织结构，防止误入解剖层次，有利于保护盆腔内神经，将直肠游离至更低的层面 以利于会阴手术的操作。有研究认为，凭借腹腔镜的优势，经验丰富的外科医师完全可以在腹腔镜下经腹完成肛提肌的离断，并进一步向下方游离，使得经腹和经会阴手术的汇合平面明显下移[12]。这些优势使得腹腔镜下无需变换体位完成 ELAPE手术成为可能[13]。

2.经会阴切除：会阴区操作一般采用俯卧折刀位，患者两腿分开，术者站在两腿之间，这样比较容易操作。荷包缝合关闭肛门后围绕肛门做梭形切口，向下至会阴体，向上延伸至尾骨，注意此处的切口左右两侧稍靠近肛门，不要过大，以免缝合皮肤时有张力。在肛门外括约肌皮下部的外侧向深部解剖分离，因为肿瘤很少侵犯坐骨直肠窝的脂肪组织，因此尽可能保留脂肪组织。上方分离至骶尾关节上方。抵达肛提肌后沿肛提肌外侧向外上游离，直至附着于骨盆壁的肛提肌，环周解剖并显露全部肛提肌及盆侧壁，将尾骨自骶尾关节切除，于此处切开Waldeyer筋膜，在腹部解剖止点处进入盆腔，从后向前完整切断两侧肛提肌。将远端直肠拉出后自前列腺或阴道后壁解剖分离，从而与经腹切除部分会师。此处操作过程中，一定要在进入骨盆之前环周解剖肛提肌。向两侧切断肛提肌时，可根据患者肿瘤位置选择性保留部分健侧的肛提肌，以减小会阴伤口的缺损程度及神经的损伤。

ELAPE术的会阴部分操作与传统APE术比较，更加明确了手术操作平面，即肛门外括约肌-提肛肌外侧平面，而不再强调切除足够距离的肛周皮肤和坐骨直肠窝脂肪。另外，ELAPE强调的是将提肛肌连同肛管及低位直肠整块切除。研究认为，清除过多的坐骨直肠窝脂肪并不能改变直肠癌患者的预后，反而增加了会阴切口并发症发生率[14]。保留尾骨也可以实施会阴部操作，但离断去除尾骨可以更好地显露操作视野，便于手术操作，但文献中并未做硬性规定，但是如果肿瘤位于直肠后壁，则建议行尾骨切除，以确保 CRM阴性。

ELAPE会阴区操作多采取俯卧折刀位。该体位有利于显露术野，可在直视下完成操作，操作时层次清晰，操作精细，减少神经血管误损伤，增加肿瘤可切除性。尤其对于低位直肠后壁的肿瘤，折刀位离断尾骨，既可降低直肠癌标本CRM阳性率和IOP，又可增加肿瘤的可切除性。West等[8]研究显示，在进行会阴区手术时，折刀位可明显降低术中直肠穿孔率。俯卧折刀位的另外一个优势是，如果肿瘤位于直肠前壁，特别是肿瘤侵犯前列腺或阴道，折刀位下处理直肠前壁更为方便和可靠，如果是在截石位下进行此操作则相对困难，且不易于处理切除部分前列腺和阴道后壁过程中所造成的出血。截石位施行ELAPE虽然避免了术中变换体位延长手术时间，但其缺点是术者仰视术野，易于疲劳。因此，不建议取此体位行ELAPE。

3.盆底重建：ELAPE手术由于会阴切除组织更加广泛，会阴巨大缺损难以直接缝合。因此，很多学者在ELAPE手术后采用不同的盆底重建方法关闭会阴缺损，应用比较多的是自体肌皮瓣移植术和生物材料修补术。臀大肌皮瓣盆底重建手术是最常应用的自体皮瓣成型术之一， Holm等[6]最初采用臀大肌旋转肌皮瓣重建盆底。但各种肌皮瓣重建盆底手术操作均比较复杂耗时，难度也较大，而且术后对患者的恢复均有不同程度的限制，并发症发生率较高而且程度较严重。王振军等[4]采用生物材料进行盆底重建，利用脱细胞异体真皮基质材 料(acellular dermal matrix，ADM)重建盆底，植入体内后宿主细胞和新生血管长入，同时合成新的细胞外基质成分，形成自身组织，完成对缺损组织的修复和重建。生物补片不但简化了手术，而且加快了患者的术后康 复，降低了术后并发症的发生率。因此，生物材料为柱状 APR手术后盆底重建提供了一种微创、简便和有效的方法，已经被许多学者认可和采用[15]。

三、并发症的防治

与传统APR手术比较，ELAPE在会阴部操作过程中手术切除组织多、创伤大，术后并发症的发生率增加。如何预防和处理相关并发症是目前前亟待解决的问题之一。

1.会阴部切口并发症：盆底缺损引起的会阴部切口问题主要有会盆底疝、切口裂开、切口积液、切口感染等。研究认为，传统APR术后直接缝合会阴伤口并发症的发生率为14.0%～80.0%，原因为切除直肠肛管及周围组织后形成的缺损积血积液容易导致盆腔脓肿、切口感染和会阴部窦道，ELAPE切除了更多的直肠周围组织，会阴缺损更大，术后盆底疝的发生率、切口感染可能更高[16]。目前的部分研究认为，ELAPE术后的会阴伤口并发症的发生率明显升高[8，17]。但也有研究及综述、Meta 分析的结果指出，ELAPE和APR的会阴伤口并发症发生率无显著差别[18-19]。产生上述不同结果的原因与入组患者差别、盆底重建方式、会阴部缝合、引流方式不同有关。

术中进行盆底重建有助于减少术后盆底疝、切口裂开等并发症的发生，目前较为常用的重建方法包括生物补片重建和肌皮瓣移植重建[15，20]，有文献报道了65例ELAPE术后使用臀大肌皮瓣重建盆底的短期疗效，结果表明，该手术重建方法复杂、术后住院时间长，术后会阴部切口并发症发生率高(41.5%)[3]。目前，ELAPE术后采用生物补片修复盆底缺损成为一种主流选择，无须整形外科医生参加，手术时间较短，术后下床活动时间早，会阴部切口并发症发生率低。 最新的研究表明，生物补片的效果明显优于肌皮瓣修补盆底缺损， 生物补片修补术后会阴部切口愈合好、切口并发症发生率低[15]。

骶前残留腔隙的引流是否充分、彻底、有效，直接影响会阴部切口的愈合，其目的是引流骶前腔隙积血及渗液，从而减少切口内积液，便于会阴部切口愈合。因此，术中正确放置引流管及选择引流方法，术后确保引流通畅，是提高切口愈合率的重要因素。目前认为，采用会阴部切口侧方引流，引流管末端放置于尾骨前间隙，也就是患者平卧位时骶前间隙的最低点，这样才能彻底引流，避免会阴部切口内积液。选用粗细适中、质柔韧单根多孔状乳胶管接无菌低负压引流，可避免出现因引流不畅而引起的切口感染，也可采用双胶管加负压吸引，将盆底积血、积液或坏死组织通过负压吸尽。若存在感染可一根冲洗，另一根引流，更能有效地清除骶前腔隙的积血、积液及坏死组织，有利于切口的愈合。术后应严密观察切口及引流情况，保持引流管通畅，及早发现盆腔积液并及时处理。对已有骶前感染的患者，可拆开切口部分开放引流换药、坐浴，直至愈合。

2.泌尿生殖功能障碍：ELAPE切除了更多的直肠周围组织，增加了盆腔和会阴神经损伤的机会，尤其是盆腔神经丛、阴部神经、阴茎/阴蒂背神经和盆腔神经血管束，可能增加性功能障碍和尿潴留等术后并发症的发生率。最近的欧洲多中心研究指出，ELAPE术后盆腔相关并发症的发生率是传统APE的2倍，主要以性功能和排尿障碍为主[15]，Han等[21]指出，早期在不固定高年资医师的情况下，ELAPE术后尿潴留发生率达40.0%，性功能障碍发生率达74.0%。说明该手术在切除更多组织的同时，有可能增加盆腔自主神经损伤的发生率。

在会阴部操作时，容易受损的与泌尿生殖相关的神经有3处[22-23]。第一处是前列腺的侧后方，包括海绵体神经在内的自主神经经过此处，而前列腺的侧后方与 Denonvillier筋膜交织，如若靠近这个区域分离操作，将有可能损伤该神经，引起勃起功能障碍。第二处位于坐骨直肠窝侧壁，此处有走行于肛提肌与坐骨直肠窝侧壁交角处的阴部神经终末支。由于ELAPE要求全部切除提肛肌，切除外侧时则会靠近该区域。如果完全在起始部切除肛提肌，则易造成该神经的损伤。第三处是肛管前方，该区域容易受损伤的神经为阴部神经的会阴支，此神经走行于会阴浅横肌和会阴体的后方。因此，保留会阴体和会阴浅横肌对保护该神经尤为重要。术中注意保护盆腔自主神经，对于减少泌尿生殖系统相关并发症的发生具有重要意义。经验表明，由经验丰富的高年资医师实施手术可以显著降低手术并发症发生率，特别是膀胱和性功能障碍的发生。在临床实践和解剖学研究的基础上，结合低位直肠癌的垂直浸润深度和环周生长情况，韩加刚等[24]提出了个体化ELAPE的观点，建议尽量保留盆侧壁起点的部分肛提肌，保护盆腔和阴部神经分支，从而更好地保留膀胱和性功能，减少术后并发症的发生。

3.会阴部慢性疼痛：术后会阴部慢性疼痛是ELAPE术后的最常见并发症，发生率高达51.4%，显著高于传统APE术后的发生率(6.3%)。Han等[17]通过比较直肠癌患者行ELAPE(35例)和传统 APR(32例)的疗效后发现，ELAPE后会阴部疼痛的发生率明显升高。术后会阴部慢性疼痛的原因可能为骶尾骨切除、补片刺激、会阴部神经损伤、直肠周围组织广泛切除。生物学补片被固定于盆壁并长时间植于体内，可引起非感染性炎症反应。骶尾骨切除可能是ELAPE术后会阴部慢性疼痛最主要的原因[25]。早期开展ELAPE时需切除尾骨和部分骶骨，随着手术技术的进步，目前多数情况下已经不需要[7]。研究表明，术中不切除骶骨，而是直接经骶尾关节离断尾骨，或者尽量减少尾骨的切除可减少会阴部疼痛的发生[7，26]。发生骶尾部疼痛的患者，大多数可以采用非甾体类抗炎药治疗。尽量保留骶尾骨、重视对盆腔和会阴神经的保护，可能会减少术后会阴部疼痛发生和提高患者术后的生活质量。

四、展望

ELAPE解剖标志明确，操作层面清晰，符合临床精细解剖外科的发展趋势，切除标本具有优良的肿瘤学特点，有望成为低位直肠癌规范化、标准化的手术方式。严格掌握手术适应证、术中精细化操作以及加强围手术期管理，可能有助于减少ELAPE术后并发症的发生。

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(本文编辑：彭波)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.005

430071 武汉大学中南医院肛肠外科

钱群，Email：qunqian@163.com

2017-04-13)