周训杰，沈 融，符德玉，陈咸川，桂明泰，王 瑱，姚 磊，芦 波，李建华，樊 民，杨 超，韩亚楠，龙 敏

中医综合预防保健干预冠心病危险人群的临床观察

周训杰1，沈 融1，符德玉1，陈咸川1，桂明泰1，王 瑱2，姚 磊1，芦 波1，李建华1，樊 民1，杨 超1，韩亚楠1，龙 敏1

目的 观察中医综合预防保健对冠心病及冠心病危险人群的临床疗效。方法 选取符合入组标准的512例冠心病(已病)及冠心病危险人群(未病)，在中医辨证分型基础上采取不同的综合干预，包括中药颗粒剂、耳穴及恬淡疏肝操，疗程为90 d。在干预前后分别记录中医证候积分，测定血脂、血糖、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、心电图、肝肾功能、肝胆超声等，并记录不良事件，对结果进行统计分析。结果 经中医综合预防保健干预后证候积分明显降低，总有效率39.84%，心血瘀阻倾向、痰浊闭阻倾向、心肾阴虚倾向和气阴两虚倾向疗效更显著。总胆固醇及低密度脂蛋白较干预前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。空腹血糖及hs-CRP干预前后差异无统计学意义(P>0.05)。结论 中医综合预防保健可显著改善冠心病危险人群中医证候和血脂代谢。

冠心病；胸痹；心痛；中医证候；治未病；血脂；超敏C反应蛋白

我国以冠心病为主的心脑血管疾病呈快速增长趋势。2010年国家统计数据显示，我国超过40%人死于心血管疾病，在所有死亡原因中占第1位。世界卫生组织最新资料显示，中国的冠心病死亡人数已列世界第二位，成为危害我国人民生命健康的重大疾病。临床治疗冠心病的中药、西药、中成药种类繁多，其疗效不一，而中医药在“治未病”方面有独特优势。因此，本研究拟利用中医综合治疗，观察其对冠心病及冠心病危险人群的干预作用，为中医综合 “治未病”领域的应用提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 全部病例为2013年1月—2015年12月在上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、虹口区广中路街道社区卫生服务中心、杨浦区大桥社区服务中心、杨浦区五角场镇社区卫生服务中心就诊的冠心病及冠心病危险人群病人512例。90 d为一个疗程。

1.2 诊断标准

1.2.1 冠心病西医诊断标准 参考《中药新药临床研究指导原则》(2002年修订版)：冠脉支架/搭桥术后；冠脉造影提示至少一支血管狭窄≥50%；冠脉CT血管造影(CTA)提示至少1支血管狭窄≥50%；运动平板试验阳性。

1.2.2 中医辨证标准 参考《中药新药临床研究指导原则》(2002年修订版)：中医辨证属心血瘀阻倾向，主症：胸闷、胸痛；次症：口唇青紫、肌肤甲错、面色黧黑、舌质紫暗、脉细涩。中医辨证属寒凝心脉倾向，主症：胸闷、胸痛；次症：形寒肢冷、面色苍白、得温痛减、苔白、脉沉迟。中医辨证属痰浊闭阻倾向，主症：胸闷、胸痛；次症：形体肥胖、肢体困重、痰多、苔腻、脉滑。中医辨证属气阴两虚倾向，主症：胸闷、胸痛；次症：倦怠懒言、自汗、盗汗、舌红边有齿痕苔少、脉弱而细数。中医辨证属心肾阴虚倾向，主症：胸闷、胸痛；次症：腰膝酸软、失眠、心悸、舌红苔少、脉细数。中医辨证属阳气虚衰倾向，主症：胸闷、胸痛；次症：形寒肢冷、面浮足肿、气短、舌淡胖苔白、脉沉细或脉微欲绝。

1.3 病例选择标准

1.3.1 纳入标准 确诊为冠心病或存在至少1项冠心病危险因素，包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、肥胖等；符合胸痹病中医辨证标准：按照《中医内科学》[1]：“胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种病症。”或仅有胸闷或胸痛症状；年龄18岁～80岁；同意参加试验并签署知情同意书。

1.3.2 排除标准 妊娠或哺乳期妇女；结缔组织疾病；血液病；甲亢；精神病病人；不符合纳入标准，或资料不全者。

1.3.3 脱落及处理 受试者发生严重不良反应事件，根据医生判断应停止该例临床试验；病程中病情加重或试验中出现其他影响试验观察病症；临床试验方案实施发生重要偏差，如依从性太差，难以评价药物疗效；受试者不愿意继续进行试验，自行退出。对脱落受试者，研究者应采取电话等方式，尽可能与受试者联系，完成评估；对过敏或不良反应，治疗无效或退出试验应妥善保存有关试验资料并进行分析统计。

1.3.3 中止标准 在试验过程中，当发生下述情况时，研究者有责任终止受试者继续参加试验，随后对终止理由、日期及导致此事件发生的临床过程等在病例报告表阐述和评估，受试者也可自行决定退出：经研究者判定，因不良事件或异常的实验室检测值无法继续试验；受试者自愿退出试验；违背方案(受试者不符合入选标准，不遵守方案要求，不遵循用药要求等)；其他研究者认为不宜继续服药者或认为继续试验有困难者。

1.4 药物来源及制备 根据中医辨证论治结果，在经方基础上酌情减少药味及药量，并以颗粒剂形式发放，加强治未病特性及可操作性。

阴寒凝滞倾向，瓜蒌薤白白酒汤加减：全瓜蒌10 g，薤白9 g，桂枝6 g，附子3 g，生甘草3 g五味药组成，制成颗粒剂每日1次冲服。

心血瘀阻倾向，桃红四物汤加减：桃仁10 g，红花6 g，丹参10 g，桂枝6 g，生甘草3 g五味药组成，制成颗粒剂每日1次冲服。

痰浊闭阻倾向，瓜蒌薤白半夏汤加减：全瓜蒌10 g，薤白9 g，半夏6 g，陈皮6 g，生甘草3 g五味药组成，制成颗粒剂每日1次冲服。

心肾阴虚倾向，左归丸加减：生地10 g，五味子6 g，枸杞子10 g，山药10 g，生甘草3 g五味药组成，制成颗粒剂每日1次冲服。

气阴两虚倾向，生脉散加减：党参10 g，麦冬10 g，五味子6 g，黄芪10 g，生甘草3 g五味药组成，制成颗粒剂每日1次冲服。

阳气虚衰倾向，右归丸加减：党参10 g，附子3 g，肉桂3 g，生地10 g，生甘草3 g五味药组成，制成颗粒剂每日1次冲服。以上中药均由江阴天江药业有限公司提供

1.5 临床分组、治疗与疗程 临床分组：本课题采用自身对照。中药治疗：各型颗粒剂参见1.4进行辨证论治给药。耳穴治疗：材料磁珠耳穴(由苏州医疗用品厂有限公司提供)，选穴：心、小肠、皮质下、交感、神门(单侧耳)每日按压3次；恬淡疏肝操：参照五禽戏相传是由东汉名医华佗模仿熊、虎、猿、鹿、鸟5种动物动作创编的一套防病、治病、延年益寿的医疗气功。它是一种“外动内静”“动中求静”“动静兼备”、有刚有柔、刚柔并济、练内练外、内外兼练的仿生功法，由其中“鹿戏”化裁而来。疗程为90 d。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效性指标 主要症状：胸闷、胸痛；次要症状：详见各证型。检查项目：血脂、血糖、超敏C反应蛋白(hs-CRP)。

1.6.2 安全性指标 血、尿、便常规检查；肝、肾功能、心电图、肝胆B超检查。

1.6.3 不良反应 监测用药前后出现不良反应症状，如症状程度、发生频率、持续时间等，并分析其原因，如症状严重需停药，并采取相应处理措施。

1.7 观察方法 按设计要求，统一表格，每周定期由专人进行详细记录，填写病历；注意观察不良反应或副反应，并追踪观察；记录各组用药前后临床症状、血脂、血糖、hs-CRP、心电图、肝肾功能、肝胆B超填入观察表。

1.8 中医证候疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》制订。将主要症状按症状轻重分为轻度、中度、重度3等级，分别记为2分、4分、6分；将次要症状按程度，并分别以1分～3分进行评分。显效：中医临床症状明显改善，证候积分减少≥70%；有效：中医临床症状均有改善，证候积分减少≥30%；无效：中医临床症状无明显好转，证候积分减少<30%；加重：临床症状加重，证候积分减少<0分。

2 结 果

2.1 一般资料分析 收集病例563例，脱落47例，4例因中途出现不良事件退出研究，纳入临床观察共512例，年龄60.96岁±9.81岁；男262例，年龄60.25例±10.06岁；女250例，年龄61.72例±9.51岁。不同性别间年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 冠心病相关危险因素分析 所有受试者中，存在1个危险因素229例，2个危险因素187例，3个危险因素85例，4个危险因素10例，5个危险因素1例。男性存在1个危险因素88例(33.58%)，2个危险因素108例(41.22%)，3个危险因素59例(22.52%)，4个危险因素6例(2.29%)，5个危险因素1例(0.39%)。女性存在1个危险因素141例(56.40%)，2个危险因素79例(31.60%)，3个危险因素26例(10.40%)，4个危险因素4例(1.60%)，5个危险因素0例(0%)。男性危险因素数量显著多于女性，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 中医证型一般资料比较 各中医证型组间在年龄、体重、危险因素数量等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)；身高组间存在差异，寒凝心脉倾向及阳气虚衰倾向两组身高显著低于其余各组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 各中医证型一般资料比较(±s)

2.4 中医证型证候积分及疗效比较 全部病人治疗前积分为10.14分±4.95分，治疗后积分为7.63分±4.69分，治疗后中医证候积分较之前降低约24.75%，差异有统计学意义(P<0.01)。其中显效29例，有效175例，总有效率为39.84%。各中医证型治疗后证候积分均分别较治疗前显著降低(P<0.01)，组间有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，寒凝心脉倾向、阳气虚衰倾向有效率显著低于其余各组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 各中医证型证候积分及疗效比较

2.5 血脂治疗前后变化比较 总胆固醇治疗后较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.01)；低密度脂蛋白胆固醇治疗后较治疗前下降，差异有统计学意义(P<0.01)。三酰甘油及高密度脂蛋白治疗前后无显著改变。详见表3。

表3 血脂治疗前后变化比较(±s) mmol/L

2.6 血糖和hs-CRP变化情况比较 配对t检验后发现血糖和hs-CRP治疗前后比较，差异无统计学意义。详见表4。

表4 血糖和hs-CRP变化情况比较(±s)

3 讨 论

冠心病多属于中医“胸痹、心痛”范畴。“心痛”一词最早见于《山海经》，《山海经·西山经》曰：“其草有萆荔，状如乌韭，而生于石上，亦缘木而生，食之已心痛[2]”。《黄帝内经》中进一步论述，《素问·标本病传论》有“心病先心痛[3]”之谓，《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛喜悲，时眩仆[4]”。“胸痹”一词最早出现在《黄帝内经》，《灵枢·本脏》曰：“肺小则少饮，不病喘喝；肺大则多饮，善病胸痹、喉痹、逆气”。《金匮要略》中首次提出“胸痹心痛”之名；其他还有“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数[5]”、“胸痹，不得卧，心痛彻背[4]”、“心痛彻背，背痛彻心[4]”等论述。

对冠心病预防包括：彻底戒烟、控制血压、控制体重、增加体力活动、控制饮食、控制糖尿病、控制情绪和改善饮水水质等方面。中医治疗冠心病具有疗效确切，毒副作用少等特点，然而在冠心病预防保健领域探索较少，如何在该领域发挥祖国医学的优势是本研究的目的所在。中医预防保健属于“治未病”范畴，是中医治则学说的基本法则，是采取预防或治疗手段，防止疾病发生、发展方法。将“治未病”法则引入冠心病防治，做到“未病先防、既病防变、病后防复”。对冠心病人群了解养生防病道理，做到“……法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳……”，达到控制危险因素，降低发病率，提高生活质量的目的。

本研究以耳穴和恬淡疏肝操作为基础干预措施，发挥中医辨证论治优势，在基本干预措施基础上加入个性化措施，将冠心病危险人群分为6个证型倾向，辅以不同颗粒剂，既发挥中医因人制宜优势，同时又考虑治未病特殊性，提高方案的操作性及人群的依从性，为长期应用打下基础。

本研究结果显示，经中医综合预防保健干预后证候积分显著降低，总有效率39.84%，其中心血瘀阻倾向、痰浊闭阻倾向、心肾阴虚倾向和气阴两虚倾向疗效更显著。总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇较干预前显著下降(P<0.05)。总有效率虽然不高，但考虑本研究所纳入病例以未病人群为主，其临床证候不显著；此外干预疗程仅为90 d，而预防保健作为一个长期过程，该结果已令人满意。

治未病在冠心病领域探索和应用是一个长期过程，评价现有方案基础上进一步优化延长疗程后疗效，提高依从性，进一步推广等仍需进一步研究和探讨。

[1] 陈湘君.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2004；1-2.

[2] 沈薇薇.山海经译注[M].哈尔滨：黑龙江人民出版社，2002：13.

[3] 山东中医学院，河北医学院.黄帝内经素问校释(下册)[M].北京：人民卫生出版社，1995：1-2.

[4] 王冰.灵枢经[M].北京：人民卫生出版社，1993：1-2.

[5] 张机.金匮要略方论[M].北京：人民卫生出版社，1982：26.

(本文编辑薛妮)

国家科技支撑计划子课题(No.2012BAI41B00)；上海市进一步加快中医药事业发展三年行动计划项目(No.ZY3-CCCX-3-3026)；高等学校博士学科点专项科研基金项目(No.20133107110011)

1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院(上海 200437)；2.上海市第十人民医院

符德玉，E-mail：Fdy65@163.com

信息：周训杰，沈融，符德玉，等.中医综合预防保健干预冠心病危险人群的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(11)：1345-1348.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.11.016

1672-1349(2017)11-1345-04

2016-08-17)