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从脏腑辨证论述干燥综合征的治疗进展

2017-07-01刘林谌曦

风湿病与关节炎 2017年6期
关键词:干燥综合征病因病机综述

刘林++谌曦

【摘 要】 中医药治疗干燥综合征有独特的疗效,副作用较小。综述近年来各医家对干燥综合征在脏腑辨证方面的病因病机、辨证论治的研究进展,并提出有待解决的问题。

【关键词】 干燥综合征;燥痹;病因病机;脏腑辨证;综述

干燥综合征(sj?gren's syndrome,SS)是一种以侵犯外分泌腺体为主,并可累及多器官、多系统的慢性炎症性自身免疫性疾病,以口舌、眼睛干燥,关节疼痛等为主症。本病单独存在时称为原发性干燥综合征(primary sj?gren's syndrome,pSS),若与其他结缔组织病并存时称为继发性干燥综合征(secondary sj?gren's syndrome,sSS)[1]。中医学根据《黄帝内经》“诸涩枯涸,皆属于燥”,将其归入“燥证”范畴,因常伴关节疼痛,又名“燥痹”“痹证”等。目前,现代医学缺乏有效的治疗药物;中医药通过脏腑辨证论治,在改善症状、降低复发率和提高生活质量等方面取得良好的疗效,且药物不良反应低。本文整理近年各医家对SS的脏腑辨治、遣方用药等研究,综述如下。

1 病因病机

《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”津液的生成、输布和排泄与脾、肺、肾三脏密切相关。《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”津液的输布又与三焦的疏利关系紧密。燥为阳邪,易化热生火而伤津,影响肺、脾胃、肝、肾、三焦对水液的代谢,而致阴津耗损、气血亏虚,使肢体筋脉失养、瘀血痹阻、痰凝结聚、脉络不通,而出现口眼、皮肤黏膜干燥,甚者并发关节或肌肉疼痛等症状[2]。《类证治裁》曰:“燥有外因、有内因……因于内者,精血夺而燥生。”马武开[3]指出,燥邪致病,燥性干澀,易化热生火成毒伤津耗气,精血亏虚是SS的根本。朱良春[4]认为,燥邪日盛,蕴久成毒,煎灼阴津,伤及肺、胃、脾、肝、肾等脏腑,伤津伤血,乃致关节、经络、肌肤不充、不荣、不润、不温。综合上述各医家所言,SS的发病与津液代谢密切相关,肺、脾胃、肝、肾、三焦中任一脏腑功能的失调,都会引起水液代谢失常,引发一系列干燥症状,病理关键为阴虚燥热。以下则分别通过肺、脾胃、肝、肾以及三焦5个方面展开详细介绍。

1.1 肺 《医门法律》曰:“盖肺金主气,而治节行焉,此惟土生之金,坚刚不挠,故能生杀自由,纪纲不紊。”《素问·经脉别论》曰:“肺朝百脉,输精于皮毛,脉合精,行气于府,饮入于胃,下输膀胱,水精四布,五经并行于肺。”肺为娇脏,主输布津液,喜润恶燥,开窍于鼻,其华在毛,在液为涕。朱跃兰[5]分析燥邪致病常在秋分以后,经夏月炎蒸,液随汗耗,水竭津枯,形成阴虚之体;而外来秋燥,侵犯肌肤皮毛,首先犯肺,肺阴受损,肃降失调,津液输布功能减弱,表现为皮肤干燥、鼻干咽干、咳嗽、咯痰、呼吸困难等。李德新[6]据感受燥邪的不同,分为凉燥和温燥。外感凉燥症见发热恶寒,鼻塞咽干,皮肤干燥,咳嗽少痰或无痰等;外感温燥症见发热,微恶风寒,皮肤及鼻咽干燥等。肺阴亏虚,燥热内生,下行遏肝,气阴两伤,肌肤关节失于濡养,亦见皮肤干燥脱屑、口眼干燥、咳嗽、神疲低热、关节疼痛、胁痛胸闷、大便干燥等症状[7-8]。现代医学研究表明,SS常累及肺部,以小气道病变、肺动脉高压、胸膜病变、肺间质纤维化、间质性肺炎等为主要表现[9]。

1.2 脾 胃 《素问·奇病论》曰:“五味入口,藏于胃,脾为之行其精气,津液在脾,故令人口甘也。”脾为后天之本,气血生化之源,开窍于口,在液为涎,气血精津液通过脾气的散精,将其输布全身,濡养各脏腑、孔窍[10]。脾主运化功能正常则气血精津液生化有源,脾主升清功能正常则津液得以输布上承,口眼等清窍得以濡润[11]。若脾气虚弱,脾阳不足,无力升清,或湿厄脾土,或饮食伤胃,致津液输布障碍,均可出现口眼干燥、腹胀纳差等[12]。脾主统血,若脾气虚弱,血行无力,变生内湿、血瘀、痰瘀等病理产物,留滞于肢体关节则发生关节疼痛等症状;或痹阻经络,阻碍津液上承,加重口干、眼干症状;脾失统摄,出现四肢瘀点瘀斑[13]。SS患者胃肠道黏膜等外分泌腺的液体分泌减少,可出现萎缩性胃炎、消化不良等,见纳呆、痞满、腹胀、慢性腹泻等症状,与中医理论研究相一致[14]。

1.3 肝 《素问·六节藏象论》曰:“肝者,其华在爪,其充在筋,以生血气。”肝开窍于目,在液为泪,肝主藏血,体阴而用阳,精血盛衰与肝密切相关,肝血亏虚不能濡润,则口眼干燥、关节疼痛等更明显[10]。患者多为绝经期前后女性,天癸渐衰,加之经、带、胎、产,易形成阴虚血弱之体;女性感情脆弱、细腻,易情志不畅;肝失疏泄,不能通调一身之气机,则津液失于输布代谢,日久气郁化火,火热灼津,进一步影响津液的正常输布代谢,加重阴伤津亏,诱发内燥,发为本病[15]。近年来研究表明,肝损伤是SS常见的合并症,其发病率在20%左右,主要表现有丙氨酸转氨酶升高、胆汁淤积性肝硬化,或伴肝脾肿大、腹水、食管静脉曲张等[16]。

1.4 肾 《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也;其华在发,其充在骨。”肾为后天之本,开窍于耳,在液为唾,肾藏精,主津液,主骨生髓,肾的蒸腾气化功能,主宰整个津液代谢,对体内津液的输布和排泄,维持津液代谢平衡,有极其重要的作用。先天禀赋不足、气血、营卫、脏腑亏虚是发病的先决因素[11-12]。素体阴虚,津亏液少,可表现为潮热、盗汗、耳鸣、腰膝酸软、脱发等症状[17];或病久入肾,阴虚难复,肾精亏虚,则关节疼痛;齿为骨之余,肾虚则见牙齿片状脱落,甚则出现“猖獗齿”[18]。现代研究证实,肾脏损害为SS最常见的并发症,约占40%,肾小球与肾小管均受累,肾功能衰竭发生率高,肾小管酸中毒为主要临床表现[19]。

1.5 三 焦 三焦分布于胸膜之大府,通调水道,主持诸气,既总司全身的气机和气化,又是水液升降出入的通道,疏通水道,运行水液[20],上焦肺的升降出入运动,吐故纳新,蒸化卫阳,化津为汗,从玄府而出;并使水液下输肾和膀胱,气化为溺;通过肺的宣降,使气、血、津液若雾露之溉散布全身;反之,则口咽干燥、鼻干、干咳、痰黏难咯、皮肤干燥等。肺与大肠相表里,肺气壅塞,失于肃降,津液不能下达,腑气不通,则便秘。《灵枢·营卫生会》描述中焦:“泌糟粕,蒸津液。”脾气的升清散精,胃气的降浊,使清阳散布全身,浊阴排出体外。中焦脾胃的生化运化功能失调,水谷精微失于布散,肌肉骨节失于濡养,则口干、肌肉瘦削、关节疼痛等。下焦泌别清浊,排泄代谢产物,内寄肝肾相火,肝主疏泄,调达全身气机,肾主水,调节全身水液代谢,且肾中元气赖三焦布散以达全身,肝肾同源,能蒸腾气化,使精微化生为阳气、阴精,以供养全身[21]。肾阳的蒸化,使清者升腾,上归于肺,依靠脾阳运化,共同完成水液代谢。下焦肝藏血功能失调,则泪液分泌减少,可出现两目干涩;肾阴亏虚日久,水液运行不畅,可见皮肤干燥、肌肤甲错等症状[22-23]。

2 脏腑论治

燥证与人体津液代谢及输布失常有关,而津液的代谢及输布又与肺、脾胃、肝、肾、三焦相关。津液代谢及输布障碍,则不能濡养脏腑器官,从而表现出一系列干燥的症状,故历代医家多从肺、脾胃、肝、肾、三焦论治本病。

2.1 从肺论治 《素问·咳论》曰:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也。”肺为娇脏,燥热之邪首易犯肺,肺热津伤,则可见咽喉干燥、干咳无痰、鼻干而痛、肌肤皮毛憔悴、大便干结等临床表现。钟琴[24]主张选药宜轻清,强调补肺不温燥,润肺忌滋腻,方用沙参麦冬汤加减。张华东[7]注重肝肺两脏对气机升降运动的影响,常将辛味药和酸味药联合使用,肺病时补用酸凉,药选陈皮、生石膏、知母、芍药、贝母、菊花之品;泻用辛温,药用熟地黄、生地黄、枇杷叶、柴胡、青皮、川楝子之类。张可可等[25]根据肺与大肠相表里的脏腑关系,使用麦冬地芍汤加减,肺肠合治,生津润燥。朱良春[26]治疗SS燥热内盛,肺胃津伤证,方用一贯煎、清燥救肺汤加减,以清养肺胃、生津润燥,药用穿山龙、枸杞子、生地黄、石斛、芦根、沙参、麦冬、党参、金银花、土茯苓等。刘维[27]用沙参麦冬汤合四物汤加减(沙参、麦冬、玉竹、厚朴、川芎、当归、白芍、生地黄等),滋阴润燥,活血通络,能有效改善关节疼痛、口眼干燥,缓解通气状态及肺组织损伤。

2.2 从脾胃论治 叶天士《临证指南医案·痹证·陈案》中指出:“中气不足,脾气下陷,致阴火内炽,耗伤阴血,化生内风,走窜周身之经络而成痹。”SS患者脾胃素虚,加之服用温热药品,或感受燥热邪毒,使脾失健运,酿生痰湿,阻碍气机,津液失布,不能濡养全身而燥象丛生。卢绍城[28]临证以健脾益气、益胃养阴为基本治则,方选健脾益气生津方和沙参麦冬汤加减。郑清莲[29]以沙参麦冬汤为基础方,组合黄芪赤芍防风汤,兼用鸡内金、莱菔子、干姜、丹参健脾益气活血。刘健[30]临证多用健脾化湿、滋阴清热、活血通络之法,遣方用药时不忘顾护脾胃。王桂珍等[31]用新风胶囊(黄芪、薏苡仁、蜈蚣、雷公藤)健脾益气、通络除痹,不仅在改善SS患者的眼干、口咽干燥、腹胀纳差、口腔烧灼感等症状方面疗效显著,且可改善患者的通气功能,减少肺组织损伤[9]。张华东[14]重用茯苓健脾宁心、渗湿利水,山药健脾益气养阴,山茱萸益气养阴,并随症加减,以健脾滋阴,改善胃肠功能,缓解SS并发的食少、痞满、脘胀、腹泻等胃肠症状。

2.3 从肝论治 清·张千里指出:“上燥在气,下燥在血,气竭则肝伤,血竭则胃涸。”张鸣鹤[32]主张SS早期注重调养肝肾,选用酸性药物以养阴,如五味子、白芍、乌梅、山楂等。高龙等[8]在SS治疗上以疏利肝胆、滋阴养血为主,药选柴胡、延胡索、玄参、五味子、黄芩、生地黄、麦冬、丹参、密蒙花、当归、甘草等为基础用药,随症加减。张华东[7]根据肝与肺的生理及病理关系,提出调和肝肺,平气和血之法,用药上将治肝病的升散、辛味药物和治肺病的收敛、酸味药物组合使用,以调和气机升降、调整阴阳,如青皮、川楝子、钩藤、陈皮、枳实、香附、菊花、黄连、黄芩、白芍、南沙参、北沙参等。因肝肾同源,对于肝肾阴虚,而出现眼干、耳鸣、牙齿脱落、腰膝酸软等症状者,冯兴华[33]以滋水清肝饮加减治疗SS。对SS所致肝损害,姜淑华等[34]研究表明,一贯煎(生地黄、麦冬、北沙参、当归、枸杞子等)能改善肝功能,降低实验室指标,抑制病情发展。

2.4 从肾论治 《素问·至真要大论》曰:“燥胜则干。”后世医家刘完素补以“诸涩枯涸,干劲皱揭,皆属于燥”。《类证治裁》指出:“精血夺而燥生。”精血由肝肾所主,肝肾阴精亏虚,则燥邪易生。郑宋明等[35]主张在养阴润燥的基础上加用枸杞子、女贞子、墨旱莲、菊花、玉竹以滋补肝肾。朱良春[26]对于肝肾阴虚证以清热润燥、滋养肝肾为基本治則,佐以通络止痛,用药以甘平、甘寒为主,如菊花、黄柏、生地黄、知母、女贞子、黄精、生白芍、桑寄生、甘草等。马居里[36]依据阴血与肾精之间的关系,提出护肾润燥的治疗原则,以参芪地黄汤为基础方,气阴两虚型合异功散、生脉饮加减,阴虚津亏型合补中益气汤、四物汤加减,阴虚湿热型合参苓白术散、白虎汤加减,阴阳两虚型合桂枝汤加减。罗世伟等[20]将温肾阳、化津液之法贯穿于SS治疗的始终,临证用骨碎补、补骨脂、益智仁、杜仲等温补肾阳、促进津液气化。丁锷[13]对于年老肾虚者,加用滋补肝肾之品,肾阴虚者用六味地黄汤加减,肾阳虚者选淫羊藿、附子、人参、黄芪、狗脊、仙茅等。对于SS肾损害,中药常用滋阴润燥、活血通络之麦冬、南沙参、五味子、地黄、玄参、牛膝等,配合激素治疗[37]。临床研究表明,六味地黄丸能有效改善肾小管酸中毒的低钾性肌肉麻痹、肾钙化、肾结石、肾性尿崩等[14]。

2.5 从三焦论治 《素问·营卫生会》曰:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”“三焦者,决渎之官,水道出焉。”清代温病学家吴鞠通提出“治上焦如羽,治中焦如衡,治下焦如权”的三焦辨证理论,并强调滋阴应贯穿温病治疗始终。刘维[38]提出病在上焦,治以甘寒滋阴;病在中焦,应祛邪与养阴并重;病在下焦,应咸寒增液兼以祛邪。高龙等[8]以叶天士“上燥治气、下燥治血”及俞根初“上燥救津,中燥增液,下燥滋血,久必增精”为治疗准则,根据上燥治肺、中燥脾胃、下燥肝肾的思路,上燥以养阴润燥清肺为主,方选养阴清肺汤加减;中燥以养阴健脾、滋胃生津为主,药选南沙参、北沙参、薏苡仁、茯苓、麦冬、生地黄等;下燥以条达气机、滋阴养血、补益肾阴、活血化瘀为主,方选六味地黄丸加减。刘志勤[39]提出治疗SS分3步,第1步治疗上焦肺,用清燥救肺汤合导赤散以清热润燥;第2步治疗中焦脾胃,用益胃汤合玉女煎以养阴生津;第3步治疗下焦肝肾,用六味地黄丸以补养肾阴。

3 小 结

近年来,中医药对SS治疗文献较多,从多角度辨证论治、遣方用药,取得了一定的疗效,对改善临床症状,提高生活质量有促进作用。但目前对SS的中医治疗以经验方为主,缺乏统一的病因病机、辨证论治、疗效评价标准,尤其在脏腑辨治方面,故在临床上很难推广。今后应尽快明确SS的发病机制,统一其中医辨证论治、疗效评价标准,以利于提高对本病的治疗效果。

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收稿日期:2017-01-05;修回日期:2017-05-10

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