田士峰 刘爱连 陶 健 宋永乐 赵 莹 王丽君 刘静红

子宫内膜样腺癌和浆液性腺癌的表观扩散系数差别

田士峰 刘爱连 陶 健 宋永乐 赵 莹 王丽君 刘静红

癌，子宫内膜样；子宫内膜肿瘤；腺癌；磁共振成像；扩散加权成像；表观扩散系数；病理学，外科

子宫内膜癌是女性生殖道常见的恶性肿瘤，其组织学分型包括子宫内膜样腺癌（endometrial adenocarcinoma，EA）、浆液性腺癌（serous adenocarcinoma，SA）等，组织学分型是影响子宫内膜癌预后评估及选择治疗方式的重要因素[1]。扩散加权成像（DWI）为功能MRI成像，具有扫描时间短、无需使用对比剂、可利用表观扩散系数（ADC）进行量化评估等优势，现已逐步成为子宫内膜癌治疗前的常规扫描序列[2]。已有报道指出，ADC值可预估EA病理分级[3-4]，可鉴别子宫内膜癌与癌肉瘤[5]。本研究拟探讨ADC值预估不同组织学类型子宫内膜癌的价值，以期准确判断子宫内膜癌的类型，为治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年5月－2016年4月38例于大连医科大学附属第一医院行MRI检查、并经术后病理证实为子宫内膜癌的患者，年龄34～77岁，平均（57±10）岁。术后病理证实SA 14例，镜下见异型细胞紧密排列成乳头状浸润生长；EA 24例，镜下见异型细胞取代正常内膜组织，部分排列成腺管状。绝经前9例（23.68%），临床表现主要为经量增多、经期不规律等；绝经后29例（76.32%），临床表现主要为不规则阴道流血。所有患者术前均未接受放化疗或其他治疗，均无MRI检查禁忌证，且在MRI检查后2周内完成手术。36例表现为内膜弥漫性增厚，厚度约1.0～3.6 cm，其中11例填满宫腔；2例表现为局限肿块，最大径2.3 cm、4.2 cm。

1.2 检查方法 采用GE Signa HDxt 1.5T MRI超导型扫描仪，体部8通道相控阵线圈。检查前禁食4～6 h减少胃肠道蠕动，检查前1 h饮水约500 ml使膀胱适度充盈。扫描序列为横轴位DWI序列：采用单次激发自旋回波平面回波（SE-EPI）序列，层厚5.0 mm，间隔l.0 mm，TR/TE 3000/71.1 ms，视野40 cm×40 cm，矩阵 128×128，激励次数 6，b=0、600 s/mm2，扫描时间1'28''。

1.3 数据测量 将DWI图像传送至AW 4.6工作站，由2位分别具有5年和10年MRI诊断经验的放射科住院医师和主治医师（观察者1、2）采用盲法分别完成数据测量。利用工作站Function软件包对DWI图像进行后处理，获得ADC图。选择ADC图上病灶最大层面，在肿瘤实质区（LAVA序列所对应）勾画圆形感兴趣区（ROI），避开坏死、出血及伪影区，放置3个ROI取平均值。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0软件，采用组内相关系数（ICC）检验2位观察者所得两组病灶ADC值结果的一致性，ICC＜0.4为一致性差，ICC＞0.75为一致性良好。采用成组资料t检验比较两组病灶ADC值的差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。采用受试者工作特性（ROC）曲线评估ADC值对EA的预估效能[6]，计算曲线下面积（AUC），并根据最大约登指数确定阈值及其敏感度、特异度。

2 结果

2.1 2位观察者测量结果的一致性检验及两组ADC值比较2位观察者对SA与EA两组病灶ADC值测量结果的一致性良好，见表1。SA组ADC值为（0.90±0.10）×10－3mm2/s，EA组ADC值为（1.10±0.14）×10－3mm2/s，两组间差异有统计学意义（t=－3.939，P=0.000）。图1、2分别显示1例SA与1例EA患者的检查结果。

表1 2位观察者测量两组病灶ADC值及一致性检验

3 讨论

EA是子宫内膜癌最常见的组织学类型，约占90%，I、II期的EA治疗以根治手术为主，III、IV期EA治疗需在手术基础上辅以放化疗[7]。SA在子宫内膜癌中约占10%[8]，属高度侵袭性肿瘤，通常不进行病理分级，易浸润深肌层及脉管间隙，发生宫外扩散及淋巴结转移，且病死率高，5年生存率仅为18%～27%[9]。SA治疗主要采用子宫全切术加系统性淋巴结清扫、细胞减灭术，并辅以放化疗[10]。因此，治疗前准确预估子宫内膜癌的组织学分型尤为重要。目前，对子宫内膜癌术前组织学类型的判断主要依靠诊断性刮宫，但部分以腺样结构为主的SA容易被误判为EA[11]，导致组织学分型错误。

图1 女，70岁，SA。DWI图像，放置3处ROI（A）；ADC图示ADC值为0.82×10－3mm2/s（B）；病理镜下见核大异形细胞，大小不一，胞质丰富，细胞排列紧密（HE，×200，C）

DWI技术基于水分子的微观运动，反映组织内水分子扩散运动的快慢程度[12]，并可将不同组织内水分子的扩散能力差异转化为图像信息，即ADC图，以此进行量化分析。ADC的大小与水分子运动的自由程度呈正相关[13]。本研究结果显示，SA组的ADC值低于EA组。由于SA细胞核大、形状不规则、核分裂象多见，嗜酸性细胞质明显多于EA[14]，使得SA细胞排列较EA更为紧密，细胞外间隙减小，导致水分子扩散受限；此外，SA高水平表达血管内皮生长因子、Ki-67等物质[15-16]，使SA细胞增殖的活跃程度与能力高于EA，进一步增加SA的细胞密度及水分子扩散受限程度，上述因素导致ADC值降低。ADC值预估EA的AUC为0.839，效能较高。

总之，ADC值可以作为区分SA和EA的定量指标，为MRI无创、非增强方式预估子宫内膜癌的组织学类型提供了新方法，具有很好的应用前景。

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R445.2；R711.7

2016-12-21

2017-01-16

（本文编辑 饶亚岚）

大连医科大学附属第一医院放射科 辽宁大连 116011

刘爱连 E-mail: cjr.liuailian@vip.163.com

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.06.019