徐亚丹

王文平1,2WANG Wenping

王 希1WANG Xi

张小龙1ZHANG Xiaolong

汪瀚韬1,2WANG Hantao

国 敏2,3GUO Min

肝上皮样血管内皮瘤的超声造影和增强CT表现

徐亚丹1,2XU Yadan

王文平1,2WANG Wenping

王 希1WANG Xi

张小龙1ZHANG Xiaolong

汪瀚韬1,2WANG Hantao

国 敏2,3GUO Min

1.Department of Ultrasound, Zhongshan

Hospital, Fudan University, Shanghai

200032, China; 2.Shanghai Institute of

Medical Imaging, Shanghai 200032, China

Address Correspondence to:WANG Wenping

E-mail: puguang61@126.com

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第6期：452-456

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (6): 452-456

目的分析肝上皮样血管内皮瘤（HEHE）的超声造影（CEUS）表现与增强CT表现特点。资料与方法回顾性分析16例经病理证实为HEHE患者的CEUS和增强CT表现，其中5例行增强CT检查，8例行CEUS检查，3例同时行两种检查。结果11例HEHE在CEUS上共选取14个病灶；在增强方式上，5个病灶表现为环状增强，9个病灶表现为整体增强；在增强时相上，与肝实质相比，动脉期11个病灶同步增强，3个病灶快速增强；达峰时，2个病灶呈高增强，9个病灶呈等增强，3个病灶呈低增强；全部病灶在门静脉期及延迟期减退呈低回声。8例HEHE在增强CT上共发现29个病灶；动脉期9个病灶（31.0%）表现为轻度不均匀强化，4个病灶（13.8%）未见明显强化，16个病灶（55.2%）表现为轻度边缘强化；所有病灶在延迟期持续轻度强化。结论HEHE在CEUS和增强CT的表现各自具有特征性，两种检查方法对于HEHE均具有较高的诊断价值。

血管内皮瘤，上皮样；肝肿瘤；超声检查，多普勒，彩色；造影剂；体层摄影术，X线计算机；图像增强

肝上皮样血管内皮瘤（hepatic epithelioid hemangioendothelioma，HEHE）是一种罕见的间叶来源肿瘤，发病率低于1/100万，恶性程度介于肝血管瘤和肝血管肉瘤之间[1-3]，术前诊断主要依靠影像学检查方法，但是目前其影像学表现尤其是超声造影（CEUS）表现报道极少，大多数为病例报道，且样本量较少。为提高对HEHE影像学表现的认识及术前诊断率，指导临床进一步治疗，本文分析16例HEHE的CEUS和增强CT表现。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2006年1月－2016年7月在复旦大学附属中山医院经手术或穿刺病理证实为HEHE的患者共16例，2例患者病灶单发，14例患者病灶多发；其中男7例，女9例；年龄27～68岁，平均（46.5±12.5）岁；病灶最大径为13～140 mm，平均（49.3±36.3）mm。1例患者HBsAg阳性，全部患者甲胎蛋白正常，1例患者CA199升高，3例患者肝功能异常。患者术前或穿刺前于我院行CEUS或增强CT检查，其中5例患者行增强CT检查，8例患者行CEUS检查，3例患者同时行增强CT和CEUS检查。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22型、Toshiba Aplio 500型、Logiq E9型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率1.5～5.5 MHz，造影剂使用SonoVue。二维常规超声在选定病灶后进入造影模式，经肘静脉团注SonoVue 2.4 ml，随后快速注入5 ml 0.9%氯化钠溶液，观察所选取病灶的造影表现，包括病灶的增强起始时间、达峰时间、消退时间、增强方式及动脉期（0～40 s）、门静脉期（41～120 s）、延迟期（＞120 s）的表现等。持续造影观察5～10 min，造影过程中用超声仪全程同步录像并保存。如需重复造影，2次间隔时间＞15 min。最后，将造影资料全程回放，由2名高年资超声医师进行分析并作出判断。

采用16层CT（Sensation 16，Siemens Medical Solutions，Forchheim，Germany），动态增强扫描时采用高压注射器经肘静脉注射非离子型碘对比剂（浓度为300 mgI/ml），对比剂总量90 ml，注射速度3 ml/s，延迟25～35 s行动脉期扫描，75～85 s行门静脉期扫描，每次扫描时嘱患者屏气，层厚5～7 mm，螺距1.0。在每个时期，与肝脏正常组织相比较，将病灶的密度分为高密度、等密度、低密度3种情况，所有影像资料由1名高年资主治医师评估后作出诊断，再由1名高年资副主任医师进行审核。

2 结果

2.1 常规超声表现 11例HEHE患者共发现35个病灶，在灰阶图像上的特征表现见表1。2例患者病灶之间互相融合（图1），4例患者病灶周围伴暗环（图2）。在彩色多普勒血流显像（CDFI）上，4例患者测及病灶周边彩色血流信号，3例患者测及病灶周边及内部彩色血流信号（图2），阻力指数平均为0.63±0.02。

表1 HEHE的常规超声特征表现[例数（%）]

图1 男，30岁，HEHE低回声病灶互相融合且沿肝包膜下生长（箭）

图2 男，74岁，HEHE等回声病灶周围伴暗环，CDFI测及周边及内部血流信号，阻力指数为0.62（箭）

2.2 CEUS表现 在CEUS上共选取14个病灶观察，其中3例患者观察2个病灶，其余8例患者均观察1个病灶，14个病灶在CEUS上的特征表现见表2。在增强方式上，5个病灶表现为环状增强，病灶中央部分始终未见明显增强；其余9个病灶表现为整体增强，其中4个病灶表现为整体不均匀增强，5个病灶表现为整体均匀增强。3个病灶内部出现“血管征”（图3）。在增强时相上，动脉期11个病灶表现为与肝实质同步开始增强，3个病灶表现为稍快于肝实质增强。达峰时，2个病灶强度高于周围肝实质，3个病灶强度低于周围肝实质，9个病灶强度等于周围肝实质。全部病灶在门静脉期及延迟期快速减退表现为低回声改变。1例HEHE患者在CEUS上的特征表现见图4。

2.3 平扫CT表现 8例患者的29个病灶平扫时均呈低密度，其中20个病灶沿包膜下分布（指病灶边缘与肝包膜的最近距离＜30 mm），15个病灶紧贴肝包膜下生长。1例患者出现钙化，4例患者病灶之间互相融合，4例患者出现“包膜收缩征”，即沿肝周分布的病灶局部肝包膜向内凹陷（图5）。

2.4 增强CT表现 增强CT共发现29个病灶，其中4个病灶（13.8%）未见明显强化，9个病灶（31.0%）表现为轻度不均匀强化，16个病灶（55.2%）表现为轻度边缘强化。所有增强病灶在动脉期均表现为低增强，在门静脉期所有病灶持续强化，程度不一（图6）。2例患者病灶在门静脉期出现“靶征”（图7），即低密度病灶内部出现更低密度影；2例患者内部出现“血管征”（图 8）。

表2 HEHE的CEUS特征表现

图3 女，52岁，CEUS动脉期HEHE病灶内部出现“血管征”（箭）

图4 女，30岁，HEHE。病灶在二维上呈低回声，边界欠清（箭，A）；CEUS上19 s，病灶与周围肝实质同步开始增强（箭，B）；26 s达峰，病灶强度基本等于周围肝实质（箭，C）；而在35 s，病灶快速减退呈稍低回声（箭，D）；在门静脉期及延迟期，病灶表现为低回声（箭，E）

图5 女，36岁，HEHE病灶局部出现“包膜收缩征” （箭）

图6 女，49岁，HEHE病灶在增强CT动脉期表现为边缘轻度强化（箭，A）；在门静脉期及延迟期表现为持续性强化（箭，B）

图7 男，54岁，门静脉期HEHE低密度病灶内部出现更低密度影即“靶征”部（箭）

图8 女，48岁，门静脉期可清楚显示病灶之间互相融合，病灶内出现“血管征”（箭）

3 讨论

原发于肝脏的HEHE由Ishak等[1]于1984年首次报道，由于其发病率极低，术前影像及术后病理均诊断困难[4]。随着近年影像学及病理学的发展，HEHE作为一种罕见的低中度恶性肿瘤逐渐受到关注。HEHE与原发性肝癌和转移性肝癌等其他肝脏恶性肿瘤的发展过程、临床治疗方法和预后存在明显的差异，术前对HEHE与其他肝脏恶性疾病进行鉴别诊断具有重要的临床意义。

3.1 HEHE的病因及病理学基础 HEHE好发于中青年女性[4]，发病机制尚不明确，临床表现多为腹痛、腹部不适等非特异性表现[5]，偶有患者出现Budd-Chiari综合征的表现[6]，部分患者初诊时已出现其他部位转移[7]，转移率为27%～45%，最多见于肺，约占81%[1]。本组5例患者发现时已发生肺部转移，与以往报道相符。HEHE由上皮样细胞和树突状细胞组成，部分细胞腔内可含红细胞，类似印戒样细胞，形成特征性的胞质内血管[8]。随着病情进展，中央以纤维硬化区为主，周边为肿瘤细胞活跃区，肿瘤细胞进一步增殖可以侵犯、闭塞肝窦、门静脉以及肝静脉分支，造成自身缺血变性和坏死[7]。

3.2 HEHE的影像学表现

3.2.1 超声表现 影像学表现以多结节型为主，单结节型少见[9-10]，本组表现与以往报道一致。二维超声多表现为肝内多发、不规则形、低回声团块，回声均匀或不均匀，周边可伴暗环，病灶之间可以相互融合。以往报道CDFI上可无彩色血流信号，也可测及周边或内部彩色血流信号；可测及动脉血流，也可测及静脉血流[11-12]。本组11例患者中，7例在病灶周边或内部测及彩色血流信号，1例测及静脉血流，6例测及动脉血流，阻力指数平均为0.63，整体低于肝细胞肝癌[13]。既往研究报道HEHE的CEUS以环状增强多见[14]，而本组患者以整体增强多见，推测可能与肿瘤的纤维化程度相关；纤维化程度轻时，病灶以整体增强为主；肿瘤内部纤维化程度较重时，病灶以外周环状增强为主，中央纤维硬化区不增强。在增强时相上，本组HEHE患者主要表现为动脉期病灶与肝实质同步增强（11/14），门静脉期及延迟期均呈低回声改变（14/14），与一般典型的肝细胞肝癌的“快进快出”不完全一致；病灶增强达峰时，增强强度与肝实质相同或低于周围肝实质（12/14），增强强度普遍不高，与典型的肝细胞肝癌表现不同。

3.2.2 CT表现 本组HEHE患者CT平扫时病灶大部分为散在、多发、低密度结节，密度均匀或不均匀，与既往报道相似。本组HEHE多沿肝包膜下生长[15]，局部邻近肝包膜可出现“包膜收缩征”，此征象不同于肝脏其他恶性肿瘤向外膨胀生长，推测此征象可能与肿瘤内含有纤维间质较多相关，病灶较大时可互相融合。文献报道20%的患者可出现钙化[2]，本组仅1例患者（12.8%）出现钙化，可能与病例数较少有关。CT增强扫描后多数病灶为轻度增强（25/29），4个病灶未见明显强化，与本组患者CEUS呈低增强或等增强基本一致，可能与HEHE呈低中度恶性潜能而血供不足有关。既往研究报道HEHE在增强CT上多表现为边缘轻度强化[7,15]，门静脉期及延迟期边缘持续强化，亦有报道显示病灶无明显强化[16]，本组患者大多数表现与既往报道一致。部分患者表现为病灶不均匀强化，可能与病灶纤维化程度不一相关；门静脉期部分病灶可见“靶征”，与中央的纤维硬化区不增强而周边肿瘤细胞增强有关[17]。HEHE的“血管征”是肿瘤侵犯血管的早期表现，随着病情发展，管腔逐渐狭窄甚至闭塞[18]。

3.3 HEHE的鉴别诊断

3.3.1 原发性肝癌 原发性肝癌灰阶超声多表现为肝内低回声团块，边界欠清，周围亦可伴暗环，CDFI示阻力指数大多高于HEHE；CEUS典型表现为“快进快出”，即动脉期快于周边正常肝实质早期增强，动脉晚期或门静脉期快速减退呈低回声改变，且病灶达峰时强度往往高于周围正常肝实质。原发性肝癌平扫CT多表现为肝内低密度结节，较少出现病灶沿肝包膜下生长，若病灶临近肝包膜大多数包膜向外膨胀性生长，而与HEHE的“包膜收缩征”不同。原发性肝癌增强CT与CEUS表现一致，呈“快进快出”，且强度高于周围正常肝实质。另外，大多数原发性肝癌患者HBsAg阳性，且甲胎蛋白明显升高。

3.3.2 肝血管瘤 肝血管瘤在超声上多表现为肝内高回声团块，边界清，典型者出现“浮雕征”；当血管瘤呈低回声表现时，周边往往伴有高回声环，病灶较大时内部可呈网状。肝血管瘤CT平扫显示病灶边界清楚，对周围组织无压迫。肝血管瘤CEUS和增强CT均表现为周边结节状向心性增强，门静脉期和延迟期不减退，几乎不出现“靶征”。另外，血管瘤无肝包膜下生长趋势，亦无“包膜收缩征”，较少出现病灶之间相互融合。

3.3.3 肝血管肉瘤 肝血管肉瘤恶性程度极高，多见于老年男性，常伴有明显的恶病质。肿瘤恶性程度高，发展较快，肿块常常发生变性、出血和坏死，回声/密度大多混杂不均匀。CEUS和增强CT大多表现为不均匀增强，增强强度往往高于周围正常肝实质，典型增强表现为周边和中心区明显强化，门静脉期及延迟期持续填充式强化，但多数不能完全填充[19]。

3.3.4 转移性肝癌 转移性肝癌与HEHE的超声及CT均表现为肝内多发病灶；二维超声亦以低回声多见，周围可出现“暗环”，但一般血流阻力指数高于HEHE，且无沿肝包膜下生长的特点；注射造影剂后，在CEUS和增强CT上多呈“快进快出”的表现；达峰时增强强度一般高于周围正常肝实质，此增强特征与HEHE不同；肿块较大时易发生坏死增强不均匀。若HEHE表现为不典型的“快进快出”，则与转移性肝癌鉴别困难。另外，转移性肝癌常有原发灶，临床上肿瘤标志物阳性者多见。

本研究结果显示，HEHE的CEUS特征性表现为：动脉期与肝实质同步增强，达峰时病灶强度与周围正常肝实质相等甚至低于周围正常肝实质，门静脉期及延迟期病灶快速减退呈低回声改变，部分患者可出现“血管征”。在增强CT上，HEHE的增强程度大多数较轻或几乎不增强，以边缘增强为主，门静脉期及延迟期持续轻度强化，部分患者在门静脉期可出现“靶征”及“血管征”。出现以上典型增强表现时，如果病灶多发且多沿肝脏包膜下生长，伴“包膜收缩征”，发展后期病灶之间互相融合，临床上患者肿瘤标志物正常，伴其他部位转移但身体状况尚可，应高度怀疑是HEHE。尽管HEHE的CEUS表现与增强CT表现并不完全一致，但两者均有特征性表现，联合应用有助于HEHE的诊断。

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（本文编辑 饶亚岚）

Contrast-enhanced Ultrasound and Dynamic Contrast-enhanced CT Features of Hepatic Epithelioid Hemangioendothelioma

PurposeTo analyze and compare the imaging characteristics of contrastenhanced ultrasound (CEUS) and dynamic contrast-enhanced CT for hepatic epithelioid hemangioendothelioma (HEHE) diagnosis.Materials and MethodsThe imaging characteristics of CEUS and dynamic contrast-enhanced CT performed on 16 patients with pathological-con fi rmed HEHE were retrospectively analyzed. Dynamic contrast-enhanced CT was performed on 5 patients, real-time CEUS was performed on 8 patients, and both examinations were performed on 3 patients.ResultsOn CEUS, 14 lesions were selected from 11 HEHE cases. In the case of enhancement mode, 5 lesions displayed ringenhancement, and 9 lesions displayed global enhancement; in the case of arterial phase,11 lesions were synchronously enhanced, and 3 lesions were rapidly enhanced compared with liver parenchyma; in the case of peak time, hyper-enhancement, iso-enhancement and hypo-enhancement were observed in 2 lesions, 9 lesions and 3 lesions, respectively;all 14 lesions manifested hypoechoic mass in portal phase and delayed phase. On dynamic contrast-enhanced CT, 29 lesions were found in 8 HEHE cases. In the case of arterial phase,9 lesions (31.0%) showed slight inhomogeneous enhancement, 4 lesions (13.8%) showed no obvious enhancement and 16 (55.2%) lesions showed slight edge enhancement; all 29 lesions presented continuous hypo-enhancement in delayed phase.ConclusionBoth CEUS and dynamic contrast-enhanced CT have respective characteristic manifestations,and are of high value for the diagnosis of HEHE.

Hemangioendothelioma, epithelioid; Liver neoplasms; Ultrasonography,Doppler, color; Contrast media; Tomography, X-ray computed; Image enhancement

1. 复旦大学附属中山医院超声科 上海200032

王文平

国家自然科学基金项目（81371577）；国家自然科学基金项目（81571676）。

2016-10-23

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.06.013

2016-12-06

2.上海市影像医学研究所 上海 200032

3. 复旦大学附属中山医院放射科 上海200032

R445.1；R445.3；R735.7