方从诚

以肠梗阻为首发表现的甲状腺功能减退症一例

方从诚

甲状腺功能减退症（hypothyroidism）简称甲减，是由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。甲减起病较隐匿，可累及全身多个系统，病程缓慢，临床表现缺乏特异性，易漏诊误诊。肠梗阻是甲减罕见的胃肠道并发症，尤其是以肠梗阻为首发表现的甲减患者，早期临床诊断非常困难。本文回顾性分析1例以肠梗阻为首发表现的甲状腺功能减退症患者的临床资料，并结合国内外文献进行讨论。

1 临床资料

图1 腹部定位片提示肠道积气明显

图2 全腹部平扫CT提示升结肠扩张，肠壁水肿，积气明显，无液平

患者，女，65岁，农民。因“全腹胀痛伴肛门排气、排便减少1d” 于2016年2月11日以“腹痛待查：不完全性肠梗阻？结肠癌？”收住入院。患者1d前无诱因下出现全腹部持续性胀痛，较剧烈，伴肛门排气、排便减少，伴全身乏力，以双下肢明显，无恶心呕吐，无胸闷气促等。既往有长期便秘病史。体格检查：T 37.4℃，P 76次/min，R 19次/min，BP 119/73mmHg，神志清，皮肤巩膜无黄染，甲状腺未及肿大，左锁骨上淋巴结未及肿大，全腹膨隆，无胃肠型及蠕动波，腹软，全腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，包块未触及，叩诊鼓音，肠鸣音弱，双下肢轻度水肿。辅助检查：全腹+盆腔平扫CT提示升结肠扩张，肠壁水肿，积气明显，无液平面；盆腔少量积液（见图1、2）。腹部大血管B超检查未见明显异常。血常规：白细胞：8.2×109/L，中性：0.83。急诊心肌酶：天冬氨酸转氨酶（AST）：81U/ L，肌酸激酶（CK）：1297U/L，乳酸脱氢酶（LDH）：475U/ L。肌钙蛋白T＜0.01μg/L。患者入院后即给予禁食、解痉、抗感染、补液等对症治疗。患者入院后完善相关辅助检查，2月12日甲状腺功能检测提示：三碘甲状腺原氨酸（T3）：0.17ng/ml，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）：1.5pg/ml，甲状腺素（T4）：6ng/ml，游离甲状腺素（FT4）：0.22ng/dl，促甲状腺素（TSH）：67.52μIU/ml。患者TSH升高，T3、T4降低，请内分泌科会诊，诊断考虑甲状腺功能减退症，加用优甲乐50μg 1次/晨治疗。患者服药3d后腹部胀痛逐渐减轻，肛门恢复排气，行甲状腺B超、胃镜、结肠镜、小肠增强CT检查未见明显异常，诊断考虑甲状腺功能减退症引起的麻痹性肠梗阻。患者住院8d后出院，继续口服优甲乐，随访3个月无不适，复查甲状腺功能恢复。

2 讨论

甲减是内分泌科较常见的疾病之一，其发病机制多与机体内甲状腺素合成或分泌减少或生理效应不足有关，其病理特征为黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。相关文献报道显示，甲减在成人中发病率约1%，女性患者明显高于男性患者，且发病率随着年龄的增加而升高。在引起甲减的病因中，原发性甲减约＞95%［1］。

甲减的临床表现主要以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，早期无特异性症状，典型患者表现为畏寒、乏力、手足肿胀感，嗜睡、记忆力减退、表情呆滞、反应迟钝、听力障碍、皮肤干燥粗糙、胫前黏液性水肿等。典型的甲减诊断并不困难，但甲减可以非典型症状为首发表现，并首诊于非内分泌专科，常造成本病的漏诊、误诊，延误患者的治疗。因此应了解甲减特殊的首发临床表现［2］：（1）心血管系统疾病：心包积液、高脂血症、高血压、肌酸激酶异常增高、心动过缓。（2）泌尿系统疾病：肾小球肾炎。（3）消化系统疾病：便秘、巨结肠、麻痹性肠梗阻、胃炎。（4）神经肌肉系统疾病：多发性肌炎、反射延迟、肌无力、耳聋、声音嘶哑、抑郁症、精神病、认知障碍。（5）生殖系统疾病：不孕不育、月经紊乱、月经过多、性功能减退、非妊娠性溢乳。（6）血液系统疾病：缺铁性贫血、低钠血症、高泌乳素血症。（7）黏液性水肿昏迷。

本例患者为老年女性，以不全性肠梗阻为首发表现，而目前关于甲减并发肠梗阻的报道并不多［3-5］，相关机制尚未清楚。可能由于甲减引起交感神经兴奋性降低，抑制消化道的电生理活动及机械活动；且甲减引起的粘多糖在肠壁内堆积，导致肠壁黏液性水肿，影响肠壁内神经传导及引发肠壁内神经病变。本例患者甲减并发肠梗阻CT表现为升结肠扩张伴肠壁明显水肿，以积气为主而无液平面，且血象升高不明显，首先考虑麻痹性肠梗阻，并需要进一步排除结肠肿瘤。由于该患者为老年人，常规行甲状腺功能检查，结果显示TSH升高，T3、T4降低，甲减诊断明确。进一步行胃镜、结肠镜、小肠增强CT排除胃肠道其他器质性病变。而本例患者甲状腺体格检查及B超检查未显示甲状腺异常。回顾本例患者病史，该患者长期便秘，伴有高脂血症，近期感双下肢乏力，伴有双下肢水肿，且血化验心肌酶检查提示AST、CK、LDH升高，尤其是CK升高明显，均符合甲减的临床表现。

甲减的临床表现缺乏特异性且为多系统疾病表现，但非内分泌专业临床医师对此病认识不足，临床思维局限于本专业常见病、多发病的诊治以及病史问诊不详细、体格检查不系统是造成该病漏诊及误诊的主要原因。因此，临床医师需要提高对甲减的认识，拓展诊断思维，仔细询问病史以及系统检查，可减少甲减的漏诊、误诊。本病提示，对于老年人临床上出现不明原因麻痹性肠梗阻时，应考虑到老年性甲减的可能，常规行甲状腺功能检查，有助于早期诊断及治疗。

［1］ 中华医学会内分泌学分会.中国甲状腺疾病诊治指南编写组.甲状腺疾病诊治指南甲状腺功能减退症.中华内科杂志, 2007, 46(11): 967-971.

［2］ 张利红, 陈兵.甲状腺功能减退症诊断中需注意的问题.中国实用内科杂志, 2014, 34(4): 317-340.

［3］ 章希, 朱岭, 邵永胜, 等. 甲状腺功能减退致肠梗阻和低钠血症一例.中华普通外科杂, 2005, 20(2): 106.

［4］ Rodrigo C, Gamakaranage CS, Epa DS, et al. Hypothyroidism causing paralytic ileus and acute kidney injury-case report. Thyroid Res. 2011, 4(1): 7.

［5］ 张妍. 长期误诊为肠梗阻的原发性甲状腺功能减退症1例, 中华保健医学杂志 2010, 12(6): 478-479.

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