张利君，郭锦丽，田小荣

(1.山西医科大学护理学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院护理部，山西 太原 030001；3.山西医科大学第二医院手术室，山西 太原 030001)

护理园地

57例骨科手术患者护理不良事件调查分析

张利君1，郭锦丽2*，田小荣3

(1.山西医科大学护理学院，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院护理部，山西 太原 030001；3.山西医科大学第二医院手术室，山西 太原 030001)

目的 了解山西省某三甲医院骨科手术护理不良事件发生现状及原因，旨在为降低骨科手术护理风险的发生提供理论依据。方法 回顾性分析2012年7月至2016年7月骨科手术护理不良事件发生情况，收集护理不良事件发生类型、原因及当事人的相关信息，同时采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析。结果 近四年发生的骨科手术护理不良事件以压疮、术中输液用药缺陷、手术标本遗失或保存不当的发生率较高，评估不足、未严格执行查对制度、设备设施缺陷是不良事件发生的主要原因。不同工作年限的手术室护士在护理不良事件的发生上相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论 应对手术室护理人员进行相关护理风险及不良事件培训，提高护士整体的安全意识水平和识别、干预管理护理风险的能力。

手术室；护理不良事件；影响因素

护理不良事件是指在护理过程中发生的，不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。美国医疗机构联合认证委员会收集1995年1月至2005年12月可导致患者死亡和永久致残的不良事件进行了分析，其中手术室护理不良事件有455例，占总事件的12.82%[3]。……