陈 芸 周 红 王辰龙

民航医学中心(民航总医院)神经内科 北京 100132

尿蛋白与急性缺血性脑梗死预后的相关性研究

陈 芸 周 红 王辰龙

民航医学中心(民航总医院)神经内科 北京 100132

目的 探讨尿蛋白与急性缺血性脑梗死(acute ischemic stroke，AIS)患者短期预后的相关性。方法 连续收集2015-08—2016-08民航总医院住院诊断为AIS患者386例(后期排除12例)，回顾分析其入院后尿蛋白水平、入院及出院时生活活动量表(ADL)得分。其中出院较入院评分改善≥5分者定义为短期预后改善，评分<5分者定义为短期预后不良。采用Logistic回归方法分析尿蛋白与所评价的预后功能之间的相关性。结果 本研究374例患者中，预后改善319例，其中男225例(70.5%)，女94例(29.5%)；年龄≤65岁151例(47.3%)，>65岁168例(52.7%)；高血压238例(74.6%)，糖尿病128例(40.1%)，高血脂274例(85.9%)，尿蛋白阳性者119(37.3%)。预后未改善55例，其中男34例(61.8%)，女21例(38.2%)；年龄≤65岁19例(34.5%)，>65岁36例(65.5%)；高血压46例(83.6%)，糖尿病26例(47.3%)，高血脂73例(48.2%)，尿蛋白阳性31例(56.4%)。通过Logistic回归分析显示，年龄>65岁(P=0.016)、尿蛋白阳性者(P=0.009)急性缺血性脑梗死患者短期预后较差，提示尿蛋白是急性缺血性脑梗死患者短期预后不良的独立危险因素。结论 尿蛋白提示急性缺血性脑梗死患者短期预后不良。

蛋白尿；急性缺血性脑梗死；预后；危险因素

脑卒中是仅次于肿瘤的全球第2位死亡原因[1]。随着我国逐渐步入老龄化社会，其发病率、致死率呈逐年上升的趋势。结合其高度致残性，脑卒中的医疗负担与资源投入与日俱增，给社会和家庭带来巨大负担[2]。脑卒中是一种多因素参与的病理生理过程，因此深入研究并控制其相关危险因素势在必行。已有证据表明，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是卒中的危险因素之一[3]。肾小球滤过率及尿蛋白水平作为肾功能评价指标也逐渐被神经内科医师重视，本文进一步探讨尿蛋白及脑卒中预后相关性。

1 对象与方法

1．1 研究对象 回顾分析2015-08—2016-08民航总医院神经内科收治并确诊为急性脑梗死患者374例。纳入标准：所有患者均经脑磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)证实为新发脑梗死。排除标准：(1)入院后病情危重死亡者；(2)已经确诊的慢性肾功能不全和接受透析患者；(3)患者一般资料及临床数据不全。符合民航总医院伦理委员会要求。本研究连续收集2015-08—2016-08民航总医院住院诊断为AIS的患者386例，排除12例患者，包括5例死亡，7例确诊为CKD，其中2例长期透析。374例短期预后改善319例，短期预后不良55例。见表1。

1．2 研究方法 详细收集患者临床资料，包括患者的性别、年龄、是否有高血压、糖尿病、冠心病、高血脂等血管病危险因素、入院及出院ADL评分，血尿常规及生化检查，如血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、C反应蛋白等。所有患者均行心电图、超声心动图、颈动脉超声及头颅CT、 MRI、MRA 等检查。其中尿蛋白监测方法为干化学加流式细胞学技术。将尿蛋白微量、+、2+、3+定义为尿蛋白阳性。

1．3 统计学方法 应用SPSS 16.0 统计软件，性别、年龄、高血压、糖尿病、高血脂、C反应蛋白、肌酐及尿蛋白均作为二分类变量，脑卒中预后的相关因素分析采用Logistic 回归，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Logistic回归发现，尿蛋白和年龄均与AIS患者预后预关，而性别、患者是否合并高血压、糖尿病、高脂血症、血清肌酐和C反应蛋白水平与急性脑梗死患者短期预后不相关。年龄≥65岁及尿蛋白阳性均与出入院ADL评分下降呈正相关，且差异有统计学意义，提示尿蛋白是急性脑梗死患者预后不良的危险因素。见表2。

表1 预后不佳与预后良好患者一般资料对比 [n(%)]

表2 预测因素的Logistic回归分析

3 讨论

近年来，研究发现，CKD是脑血管病独立危险因素之一。研究根据估算肾小球滤过率(eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)或存在白蛋白尿诊断CKD[4]。Nino-miya等通过病例对照研究的Meta分析提示，蛋白尿作为一个新的卒中危险因素，可显著增加卒中风险达71%[5]。国际肾脏病协会进行的一项大型前瞻性队列研究结果显示，蛋白尿可显著增加各卒中亚型的发病风险。其中缺血性梗死风险提高53%。蛋白尿不仅是肾脏功能损害的早期敏感指标而且是缺血性脑梗死危险因素[6]。

CKD不仅是脑梗死危险因素，还与脑梗死预后存在一定相关性。Oksala等研究提示，肾功能不全[肌酐清除率60 mL(min·1.73 m2)]提示脑梗死后死亡风险更高[7]。本研究提示，入院时尿常规组项中尿蛋白阳性者出院时ADL评分较尿蛋白阴性者改善不明显。本研究显示，尿蛋白阳性的AIS患者短期预后不佳，与国外结果一致。蛋白尿的产生和脑梗死的发生存在高龄、高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟等多种共同的危险因素[8]。蛋白尿是由于肾小球毛细血管壁渗透性增加或(和)近端肾小管上皮细胞重吸收受损引起，反映了肾小球和诸多血管床内膜受损，广义内皮功能障碍常提示动脉粥样硬化[7，9]。另外，有研究发现，CDK常合并脑白质病变(white matter lesions，WMLs)，脑白质病变是脑小血管病变的标志之一[7，10]，脑白质病变患者卒中发生率及病死率较高[8]。肾功能不全和脑血管病变存在共同的病理生理过程。分析其可能机制是，肾脏和脑均属于血管高度集中的终末期官，其丰富的血管床具有低阻抗和高血流等特点[11]。肾脏功能受损常可通过尿蛋白、血肌酐、血胱蛋白酶抑制剂C等生物指标早期发现[12]，而脑血管病变常表现出神经功能的缺乏，因此关注肾功能等于关注脑血管，常规筛查尿常规，寻找尿蛋白为早期发现肾损伤、预防脑卒中有重要临床意义[13]。另外，ADL作为一种日常生活能力测定的有效方法，其内容比较全面，记分简便、明确，可以敏感地反映出急性脑梗死患者病情或神经功能的变化，适于作为疗效观察及预后判断的手段。本人通过测评患者入院及出院ADL评分，评价卒中对患者的影响，判断患者卒中后康复情况。

本研究存在以下局限性：(1)本研究为单中心研究，样本代表性可能不足；(2)蛋白尿检测采用试纸测试法较定量检测精确性略显不足；(3)本研究的目标人群是急性脑梗死患者，并未涉及到卒中其他亚型，尚需不同人群全面细致的大样本研究；(4)ADL量表测定容易受到测试者主观因素的影响，难免影响测定结果。

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(收稿2016-12-25)

Study on the relationship between urinary protein and prognosis of acute ischemic cerebral infarction

ChenYun，ZhouHong，WangChenlong

DepartmentofNeurology，CivilAviationMedicalCenter(CivilAviationGeneralHospital)，Beijing100132，China

Objective To determine if there was an association of stroke recurrence with proteinuria．Methods A total of 386 consecutive patients with acute ischemic stroke(AIS) were admitted to hospital from August 2015 to August 2016．Urinary protein level and ADL scores at admission and at discharge were reviewed．Patients with a improved score of ≥ 5 at discharge were defined as good short-term prognosis，and those with a improved score of <5 were classified as poor short-term prognosis．Logistic regression was used to analyze the correlation between proteinuria and the evaluated prognostic function．Results A total of 374 patients were enrolled in this study．Among them，319 patients had improved prognosis，including 225 males(70.5%)，94 females(29.5%)，151(47.3%) younger than 65 years old，168(52.7%) older than 65 years old，238(74.6%) with hypertension，128(40.1%) with diabetes，274(85.9%) with hyperlipidemia and 119(37.3%) with urine protein positive．There were 55 patients with poor prognosis，including 34 males(61.8%)，21 females(38.2%)，19(34.5%) younger than 65 years old，36(65.5%) older than 65 years old，46 patients(83.6%) with hypertension，26 patients(47.3%) with diabetes，73 patients(48.2%) with hyperlipidemia and 31 patients(56.4%) with positive urine protein．Logistic regression analysis showed that patients at the age of over 65 years(P=0.016) and those with positive urinary protein(P=0.009) had a poorer short-term prognosis with acute ischemic stroke．Proteinuria and age were independent risk factors of poor short-term prognosis in patients with acute ischemic stroke．Conclusion Urinary protein suggests short-term adverse effects in patients with acute ischemic stroke．

Proteinuria；Acute ischemic stroke；Prognosis；Risk factors

R743.33

A

1673-5110(2017)05-0023-03