张云丽+李娟

【摘要】 目的 探讨胃肝样腺癌的诊断和治疗。方法 回顾6例胃肝样腺癌的临床特点及其诊断和治疗。结果 6例胃肝样腺癌患者治疗前血清甲胎蛋白（AFP）均明显升高，行根治术2例，肝转移4例，脾肺转移各一例，均行XELOX化疗。其中2例失访， 1例4个月后死亡， 其余3例患者生存期分别为1～6个月、9个月、10个月。结论 胃肝样腺癌是一类特殊的胃癌， 容易发生淋巴结转移， 肝转移， 预后差。

【关键词】 胃肿瘤；肝样腺癌；甲胎蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.082

Report of 6 cases with hepatoid adenocarcinoma of the stomach and literature review ZHANG Yun-li， LI Juan. Department of Gastroenterology Tumor， Beijing Jingmei Group General Hospital， Beijing 102300， China

【Abstract】 Objective To investigate diagnosis and treatment of hepatoid adenocarcinoma of the stomach. Methods A retrospective analysis was made on clinical characteristics， diagnosis and treatment of 6 patients with hepatoid adenocarcinoma of the stomach. Results All 6 patients with gastric hepatoid adenocarcinoma showed increased serum alpha fetal protein （AFP） before treatment. Among them， there were 2 cases receiving radical operation. There were 4 cases with hepatic metastases， 1 case with splenic metastasis and 1 case with pulmonary metastasis， and they all received XELOX chemotherapy. There were 2 cases loss to follow-up and 1 death case after 4 months， and the other 3 cases had survival time respectively as 1～6 months， 9 months and 10 months. Conclusion As a special type of stomach cancer， hepatoid adenocarcinoma of the stomach shows easy trend of lymphatic metastasis and hepatic metastases， along with poor prognosis.

【Key words】 Stomach neoplasm； Hepatoid adenocarcinoma； Alpha fetoprotein

胃肝样腺癌（hepatoid adencarcinoma of the stomach， HAS）是具有腺癌和肝细胞癌样分化特征的原发性胃癌。从1970年Bourreille等[1]首次报道AFP阳性病并伴肝转移的胃癌。近几十年来陆续有此病的报道， 但病例较少， 对该病的诊断和治疗仍缺乏大规模的临床研究[2， 3]。本文对本院收治的6例胃肝样腺癌进行分析探讨， 旨在加深临床对胃肝样腺癌这一少见病变的认识， 提高诊治水平。

1 临床资料

1. 1 一般资料 回顧收集2000～2015年本院住院的60例胃癌患者， 其中胃肝样腺癌6例， 其中男5例， 女1例， 年龄40～78岁， 平均年龄61.3岁。主诉：分别以“上腹部不适、呕血、发现颈部淋巴结增大”入院。

1. 2 诊断标准 根据Ishikura等[4]提出的胃肝样腺癌诊断标准进行诊断：以病理形态学特征为诊断依据， 凡同时具有肝细胞癌样分化的胃癌， 不论患者血清中是否有AFP升高均诊断为胃肝样腺癌。

1. 3 辅助检查 治疗前查血清AFP升高6例， 病变部位食管交界2例， 胃底、胃体各1例， 胃窦1例， 胃小弯1例；治疗前B超或CT发现肝占位例1例， 治疗过程中出现肝转移3例， 脾肺转移各1例；病理：中低分化腺伴肝样腺癌。Larnen分型：3例弥漫型， 2例肠型， 1例未做分型。Her-2检测：Her-2（+）1例， Her-2（0）1例。Her-2（2+）1例， 3例未做。

2 方法与结果

患者治疗前AFP均明显升高， 行根治术2例， 肝转移4例， 脾肺转移各一例， 均行XELOX化疗。①1例奥沙利铂85 mg/m2 d1+希罗达1250 mg/m2 d1～14 化疗4周期后进展（胃底病变进展）后出院失访；②1例胃癌根治术后行6周期奥沙利铂85 mg/m2 d1+希罗达1250 mg/m2 d1～14化疗， 4周期化疗后病情稳定， 6周期化疗后出现肝转移， 未继续治疗， 4个月后死亡；③1例行胃癌根治术后1个月出现肝转移， 行6周期单药替吉奥化疗60 mg， 2次/d， d1～21化疗4周期后病情稳定， 6周期后出现脾转移， 再次行6周期奥沙利铂85 mg/m2 d1+希罗达1250 mg/m2 d1～14化疗后脾脏病灶无变化， 肝脏病灶增大10%， 故行肝射频治疗1次后肝脏病灶无变化， 故未继续治疗， 生存期1～6个月；④1例希罗达1250 mg/m2 d1～14 +奥沙利铂85 mg/m2 d1化疗4周期后失访， 未评估；⑤1例希罗达1250 mg/m2 d1～14 +奥沙利铂85 mg/m2 d1化疗2周期后出现肺、肝转移， 行肝动脉栓塞治疗， 肝脏病灶缩小15%， 此后不能耐受治疗， 生存期9个月；⑥1例奥沙利铂85 mg/m2 d1+希罗达1250 mg/m2 d1～14 化疗4周期后出现肝转移， 行肝动脉栓塞治疗2次， 肝病灶略缩小（缩小5%）后不能耐受治疗， 生存期10个月；6例患者治疗过程中均有血清AFP下降， 其中有2例从21500 μg/L、12380 μg/L恢复至正常。

3 讨论

胃癌是消化系统常见的恶性肿瘤， 在全球范围内死亡率占恶性肿瘤的第二位， 最常见的病理类型为腺癌， AFP升高的胃癌占有一定比例， 国外文献报道占胃癌的1.3%～15%[2]。AFP升高的胃癌组织亚型包括：肝样型、胎儿胃肠型、卵黄囊瘤样型、普通型[3]， 胃肝样腺癌是其中一类很少见疾病。Ishikura等[4]于1985年报道了1例胃癌具有肝细胞癌样分化特点， 并且在血清和肿瘤组织中检测出AFP升高， 首次提出了一个新的临床病理名称即胃肝样腺癌， 此后将胃肝样腺癌的定义拓展为同时具有胃癌和肝样腺癌两种病理分化， 即使没有AFP升高。目前此类胃癌报道并不多， 因此也无更深入的临床研究。

目前胃肝样腺癌诊断仍较困难， 但随着人们对该病的认识， 此病的发现也逐渐增多， 从之前对AFP的认识仅局限在肝癌、生殖细胞等肿瘤到现在对血清AFP升高的患者同时关注胃肠、卵巢等部位的肿瘤， AFP升高的胃癌诊断相对容易， AFP 正常的胃肝样腺癌诊断是难点， 由于肝样分化的细胞位于癌组织深层， 且肝样分化区在癌组织中占比例小， 所以胃镜活检到肝样分化癌细胞阳性率非常低， 本组诊断胃肝样腺癌的患者中6例均在治疗前做了血清AFP检查， 胃镜明确有4例， 术后病理明确的有2例。

胃肝样腺癌作为一类特殊类型的胃癌， 有其明显的临床特点， 多见于老年、男性患者， 常发生胃窦部， 以溃疡型病变为主， 本组男性患者有5例， 6例患者中有1例发生在胃窦， 可能与病例数少有关。可伴有血清AFP升高， 病灶容易发生淋巴结、肝转移， 本组患者6例均有血清AFP升高， 无典型的临床症状。由此可见， 从胃癌筛查诊断出胃肝样腺癌对于临床診治有重要意义， 血清AFP升高有助于提示胃肝样腺癌， 免疫组化染色对于诊断是确诊的依据。

胃肝样腺癌的治疗仍是一个难点， 早期仍主张手术治疗， 中晚期以化疗结合局部治疗为主， 目前没有大规模的临床研究更有效的化疗药物， 治疗胃癌为主的化疗药物以如丝裂霉素、氟尿嘧啶、奥沙利铂为主， 其有效率为15.4%～53.8%[5]。目前以替吉奥、卡培他滨联合奥沙利铂为主的化疗方案， 本组患者中均行奥沙利铂+希罗达化疗， 化疗过程中4例出现肝转移， 提示化疗疗效不满意。胃肝样腺癌肝转移多见， 肝动脉栓塞化疗有助于延长患者生存期。

随着分子生物学的发展， 发现更多分子标志物， 可能会对胃肝样腺癌的诊断及治疗提供了更多的方法， 如血管内皮生长因子（VEGF）表达率， 对AFP阳性的胃癌高达90.5%[6]， 但对肝样腺癌目前没有更详细的研究；另外针对Her-2基因扩的胃癌， 曲妥珠单抗在3期大规模临床研究中取得阳性结果[7-9]， 但在肝样腺癌中未有进一步的研究， 本组中有2例Her-2（2+）1例， 未能进一步行曲妥珠单抗的治疗， 另外还有一些药物如索拉非尼、阿帕替尼在AFP升高的胃癌中有一定的临床应用价值[8]， 但目前仍没有针对胃肝样腺癌大规模的临床研究， 有待今后的进一步研究。

胃肝样腺癌是一类临床和病理特点突出， 预后差的胃癌， 胃肝样腺癌预后较差， 平均生存期为10～18个月， 1、3、5年生存率分别为37.5%、12.5%、和8.3%[9]。早期发现可能会取得较好的结果， 但由于临床中往往难以诊断， 故发现时多为中晚期， 为治疗带来难度， 因此早期诊断是治疗的关键。治疗方面有望更有效的化疗药物的研制及分子靶向药物的临床试验， 进一步提高疗效。

参考文献

[1] Bourreille J， Metayer P， Sauger F， et al. Xistence of alpha feto protein during gastric-origin secondary cancer of the liver. Presse Med， 1970 ， 78（28）：1277-1278.

[2] Hirajima S， Komatsu S， Ichikawa D， et al. Liver metastasis is the only independent prognostic factor in AFP-producing gastric cancer. World Journal of Gastroenterology， 2013， 19（36）：6055.

[3] Kinjo T， Taniguchi H， Kushima R， et al. Histologic and immunohistochemical analyses of α-fetoprotein--producing cancer of the stomach. American Journal of Surgical Pathology， 2012， 36（1）：56-65.

[4] Ishikura H， Fukasawa Y， Ogasawara K， et al. An AFP-producing gastric carcinoma with features of hepatic differentiation. A case report. Cancer， 1985， 56（4）：840.

[5] 金鑫， 花荣， 曹晖. 胃肝样腺癌临床特点与诊治分析. 外科理论与实践， 2009， 14（3）：374-376.

[6] 弥海宁， 赵晓宁， 杨言苹. AFP在胃癌中的表达意义及其与VEGF的关系. 现代肿瘤医学， 2011， 19（1）：106-108.

[7] Bang YJ， Van CE， Feyereislova A， et al. Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer （ToGA）： a phase 3， open-label， randomised controlled trial. Lancet， 2010， 376（9742）：687-697.

[8] 方瑜， 张瑜， 王琳. AFP阳性胃癌的临床病理特征及治疗策略. 临床肿瘤学杂志， 2014（6）：569-572.

[9] 宋志远， 孔棣. 胃肝样腺癌的诊治研究进展. 山西医药杂志， 2012， 41（16）：802-803.