施志杰 崔晓峰 李 畅 张赟鑫 孙立波

(吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科，长春 130033)

·病例报告·

急性粘连性肠梗阻应用肠梗阻导管减压后腹腔镜下粘连松解1例报告

施志杰 崔晓峰 李 畅 张赟鑫 孙立波*

(吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科，长春 130033)

局部粘连性肠梗阻可以采用腹腔镜完成粘连松解手术，但小肠显著扩张时，腹腔空间减小，腹腔镜操作难度增加，粘连松解时容易破坏扩张的肠管。2016年9月，我们使用肠梗阻导管减压后，腹腔镜下成功完成1例剖宫产术后小肠完全性粘连性肠梗阻，现报道如下。

1 临床资料

患者女，41岁，突发腹胀、腹痛、恶心、呕吐，伴停止排便、排气2天入院。15年前剖宫产一次。查体可见脐下横行剖宫产手术瘢痕，腹部明显膨隆，无肌紧张，下腹部深压痛，全腹叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肠鸣音亢进，可闻及气过水声。腹部平片显示肠管积气，左中上腹可见阶梯状液气平面(图1)。腹部CT平扫示小肠扩张，部分肠管与子宫界限不清，结肠无扩张，提示小肠低位梗阻(图2)。血白细胞计数、血糖、血电解质均在正常范围。临床诊断粘连性低位小肠梗阻。入院当日胃镜下留置肠梗阻导管，3天后导管行进2.0 m后不再下行，经肠梗阻导管注入30%泛影葡胺做肠道造影，造影剂在回肠中下段中断(图3)。造影2 h后腹部CT平扫，盲肠和其余结肠内均未见造影剂显影，提示小肠完全梗阻(图4)。入院后第5天决定手术治疗。

全麻下行腹腔镜探查术，脐上方入镜，脐与左髂前上棘连线内1/3处留置1.5 cm trocar作为操作孔，外1/3留置0.5 cm trocar作为辅助孔。术中见子宫与腹壁切口广泛粘连，子宫左下方与回肠粘连形成闭襻性肠梗阻。超声刀松解粘连肠管，梗阻肠管充血红肿，无坏死(图5)。温盐水冲洗盆腔，自回肠末端开始将回肠肠管排列。再次探查梗阻处肠管，血运明显好转。

术后3天排气，经肠梗阻导管造影后CT扫描，见造影剂到达直肠内(图6)。术后第4天逐次拔除肠梗阻导管，恢复流质饮食。术后1周无不适，出院。随访半年，肠梗阻无复发。

2 讨论

结直肠和妇产科手术是小肠粘连性肠梗阻的主要病因[1]。广泛的膜性粘连腹腔镜下很难完成松解，而阑尾和妇科手术形成的条索状局部粘连，可以应用腹腔镜完成粘连松解[2]。由于腹腔镜手术切口小，肠管暴露少，术后粘连轻，在不增加并发症的前提下，有助于防止再次粘连梗阻[3，4]。在肠管显著胀气时，腹腔镜手术穿刺风险大，操作空间不足，视野受限，有损伤肠管可能，增加了中转开腹率[5]。

肠梗阻导管又称小肠减压管，能有效缓解远端粘连性肠梗阻的症状，提高粘连性肠梗阻的非手术治愈率[6,7]，但不能松解粘连，仍有部分病例需要手术治疗[8]。肠梗阻导管尾端有造影球囊，充气后可以防止造影剂反流，能更清晰准确地显示完全梗阻肠管的部位，为手术提供重要参考。我们在肠梗阻导管治疗3天后导管不再行进时，将导管尖端造影球囊充气，经导管注入水溶性造影剂，如2 h后造影剂仍不能进入盲肠，则诊断为完全性肠梗阻，有手术指征。

图1 腹部平片显示肠管积气，左中上腹可见阶梯状液气平面 图2 腹部CT平扫示小肠扩张，结肠无扩张，提示小肠低位梗阻 图3 经肠梗阻导管注入30%泛影葡胺造影，造影剂在回肠中下段中断 图4 肠梗阻导管造影后腹部CT扫描，盲肠和其余结肠内均未见造影剂显影 图5 超声刀松解部分粘连肠管后所见，闭襻梗阻肠管充血红肿，无坏死 图6 术后3天经肠梗阻导管造影后CT扫描，见造影剂到达直肠内

急性绞窄性肠梗阻是紧急手术的指征，也是应用肠梗阻导管和腹腔镜手术的禁忌。本例有剖宫产史，影像学提示小肠梗阻，没有绞窄性肠梗阻的表现。应用肠梗阻导管后通过降低小肠张力而缓解梗阻症状，进而有助于改善梗阻近端肠管的血运，恢复肠管动力。本例应用肠梗阻导管后，虽然没有完全治愈，但肠管有效减压后腹腔空间扩大，为腹腔镜手术治疗提供了更好的操作空间，视野开阔，未发生肠管损伤。以后是否会再次发生肠梗阻，尚待继续随访。

1 Pujahari AK.Decision making in bowel obstruction:a review.J Clin Diagn Res,2016,10(11):PE07-PE12.

2 Suh SW,Choi YS.Laparoscopy for small bowel obstruction caused by single adhesive band.JSLS,2016,20(3):e2016.00048.

3 Hackenberg T,Mentula P,Leppäniemi A,et al.Laparoscopic versus open surgery for acute adhesives mall-bowel obstruction:a propensity score-matched analysis.Scand J Surg,2017,106(1):28-33.

4 赵 兵，孟 塬，龚国杰.腹腔镜下粘连性肠梗阻松解术28例报告.中国微创外科杂志,2011,11(7):663-664.

5 Byrne J,Saleh F,Ambrosini L,et al.Laparoscopic versus open surgical management of adhesive small bowel obstruction:a comparison of outcomes.Surg Endosc,2015,29(9):2525-2532.

6 Gowen GF.Long tube decompression is successful in 90% of patients with adhesive small bowel obstruction.Am J Surg,2003,185(6):512-515.

7 Sekiba K,Ohmae T,Odawara N,et al.A new method for insertion of long intestinal tube for small bowel obstruction:Nonendoscopic over-the-wire method via short nasogastric tube.Medicine (Baltimore), 2016,95(47):e5449.

8 Li M,Ren J,Zhu W,et al.Long intestinal tube splinting really prevents recurrence of postoperative adhesive small bowelobstruction:a study of 1,071 cases. Am J Surg,2015,209(2):289-296.

(修回日期：2017-03-13)

(责任编辑：王惠群)

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1009-6604(2017)06-0575-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.028

2016-11-21)

* 通讯作者，E-mail：sunlibo0431@sina.com