贾弘光 李希平 于 湛 王建宏 魏 鹏 魏永祥

(首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100029)

·临床研究·

鼻内镜下泪前隐窝入路微创治疗累及上颌窦的复杂内翻性乳头状瘤*

贾弘光 李希平 于 湛 王建宏 魏 鹏 魏永祥**

(首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科，北京 100029)

目的 探讨经鼻内镜泪前隐窝入路微创治疗累及上颌窦的复杂内翻性乳头状瘤的可行性及疗效。 方法 回顾性分析2013年1月～2015年10月18例经鼻内镜泪前隐窝入路手术治疗累及上颌窦的复杂内翻性乳头状瘤的临床资料，男14例，女4例，年龄17～73岁，平均49.3岁。术前行CT、MRI检查，明确病变累及泪前隐窝、齿槽隐窝并伴有上颌窦各壁多发骨质破坏。经鼻内镜泪前隐窝入路清除上颌窦内病变，处理肿瘤根蒂处黏膜并清除受累骨质，视病变范围处理筛窦、蝶窦、额窦。术后定期鼻内镜检查随访，观察症状改善、并发症及肿瘤原位复发、远处转移情况。 结果 18例均顺利完成手术，术后经鼻内镜检查、换药，随访6～40个月，平均24个月。9例术后患侧鼻腔通气改善，头痛等临床症状消失，鼻内镜检查窦腔上皮化，无视力下降、复视、溢泪等并发症发生；5例术后囊泡或肉芽增生，经鼻内镜换药2～4周消失；2例病理提示伴癌变，术后放射治疗，随访9、13个月未见复发及远处转移；2例术后复发，经再次鼻内镜手术，扩大切除病变，分别继续随访12、15个月未见复发。 结论 泪前隐窝入路治疗复杂上颌窦内翻性乳头状瘤，可彻底清除上颌窦病灶，手术损伤小，术后并发症少，是可行的手术方式。

乳头状瘤； 内翻； 鼻窦； 内镜

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤，多发于中年人，男性多于女性，约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%～4.0%[1]。鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤虽然是一种良性肿瘤，但因其具有易复发及恶变的特点，并破坏周围解剖结构，伴有骨质重塑，与鼻腔鼻窦鳞状细胞癌相关[2]，因此手术治疗需要将肿瘤完整彻底切除。鼻外入路术式由于经面部切口，愈合时间长，术后难免形成瘢痕，对患者生活质量产生一定影响。随着鼻内镜技术和高分辨率影像学技术的发展，经鼻内镜手术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤逐渐开展，并获得了满意的临床疗效[2]。但对于累及齿槽隐窝、泪前隐窝、上颌窦前内下壁或伴有上颌窦各壁多发骨质破坏的复杂内翻性乳头状瘤，由于病变范围广而深，位置隐蔽，经上颌窦自然开口入路或下鼻道开窗入路，存在鼻内镜视野及手术器械的相对盲区，病变难以完全清除，易造成瘤体残留而影响手术效果。鼻内镜下泪前隐窝入路手术[3，4]为微创切除复杂的上颌窦内翻性乳头状瘤提供了一种新的选择。2013年1月～2015年10月，我们对18例累及齿槽隐窝、泪前隐窝、上颌窦前内下壁或伴有上颌窦各壁多发骨质破坏的复杂内翻性乳头状瘤，采用鼻内镜下泪前隐窝入路切除，取得了良好的效果，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男14例，女4例。年龄17～73岁，平均49.3岁。均表现为不同程度的单侧进行性鼻塞，流黏脓涕，涕中带血，嗅觉减退或丧失，患侧头昏、闷痛等。病程6个月～3年。鼻内镜检查均可见单侧鼻腔鼻窦肿物，外观呈分叶状或乳头状，质韧，表面不光滑，触之易出血。术前CT和(或)MRI提示泪前隐窝、齿槽隐窝、上颌窦前内下壁受累，窦内病变广泛，并伴有不同程度的骨质破坏。其中5例术前活检，其余13例术中冰冻病理证实为鼻窦内翻性乳头状瘤。

按Krouse[5]的方法将肿瘤分为4级：Ⅰ级，病变只限于鼻腔；Ⅱ级，病变限于筛窦、上颌窦内侧上部；Ⅲ级，病变包括上颌窦的外侧或下部或侵入额窦或蝶窦；Ⅳ级，病变侵犯鼻或鼻窦外结构或伴有癌变。本组Ⅲ级16例，Ⅳ级2例，无Ⅰ、Ⅱ级患者。

病例选择标准：累及齿槽隐窝、泪前隐窝及上颌窦周围结构，经术前CT和(或)MRI检查及术中验证上颌窦壁多处骨质破坏明显，瘤体具有2处或多处根蒂，呈多中心来源，未见肿瘤累及颅内或眶内，预计难以经鼻内镜下上颌窦自然开口入路和(或)下鼻道开窗入路清楚暴露并完全切除病变而采取鼻内镜下泪前隐窝入路手术。

排除标准：术前病理证实伴有癌变，或术前检查发现颈淋巴结或远处转移；患有严重的全身疾病，不能耐受手术；既往曾因鼻腔鼻窦乳头状瘤行鼻外径路手术再次复发者。

1.2 方法

术前行鼻腔鼻窦CT和(或)MRI检查，初步判断病变范围、骨质破坏、周围结构受累情况，以及瘤体根蒂处位置(图1～3)。气管插管静吸复合全身麻醉，术前活检或术中留取标本送冰冻快速病理检查，明确肿物性质。经泪前隐窝入路，内移下鼻甲、鼻泪管及鼻腔外侧壁，开放上颌窦腔，0°鼻内镜下以耳鼻喉高速动力系统和(或)咬切钳清除上颌窦腔及窦壁根蒂处乳头瘤样病变，并以骨钻磨除根蒂周围受累骨质。伴有筛窦(11例)、额窦(1例)、蝶窦(2例)受累者，依据病变性质，潴留性病变仅做窦口开放引流；肿瘤样病变处理原则同上颌窦内翻性乳头样瘤予以切除。

泪前隐窝入路手术方法，沿下鼻甲前端上方鼻腔外侧壁自上而下至鼻底弧形切开鼻黏骨膜，在黏骨膜下剥离下鼻甲及鼻腔外侧壁至下鼻甲骨鼻腔外侧壁附着处最前端，剪断下鼻甲前端骨质附着处。以下鼻甲根部为标志，凿除下鼻甲附着于鼻腔外侧壁骨质，向后暴露膜性鼻泪管，内移鼻泪管-下鼻甲瓣，充分暴露上颌窦腔，即可在鼻内镜下清楚观察到整个上颌窦的病变。以耳鼻喉高速动力系统和(或)咬切钳逐步清除病变，进一步检查上颌窦前壁、内下壁、后外侧壁、齿槽隐窝及泪前隐窝，结合影像学检查结果，充分显露并清除瘤体根蒂处病变，并在内镜辅助下，以骨钻磨除受累骨质或部分切除上颌窦骨壁，以避免微小瘤体组织残留(图4～8)。检查无病变残留后复位下鼻甲瓣，于前端黏膜切口处对位缝合。鼻腔填塞物术后48小时取出，术后第5天开始首次术腔清理，在内镜下清理术腔内血凝块、血性分泌物及干痂，并行鼻腔冲洗，明确肿物性质后出院。门诊经鼻内镜换药，清理鼻腔，视情况每周1～2次，直至黏膜上皮化，表面光滑，血性分泌物及干痂消失。若病理证实伴有癌变，建议术后4～6周补充放射治疗。

术后1年内每3个月随访1次，满1年后每半年随访1次，处理原则按鼻内镜手术原则执行。

2 结果

18例均顺利完成手术，彻底清除鼻腔鼻窦内病变组织，并以骨钻将瘤体根蒂处受累骨质磨除或切除上颌窦受累骨壁。术后经鼻内镜检查、换药，清除鼻腔鼻窦内干痂及潴留的分泌物。经鼻内镜随访6～40个月，平均24个月。所有患者鼻腔通气改善，头痛、流涕等临床症状消失；无视力下降、复视、溢泪等并发症发生，无面部异常麻木、疼痛。9例术后鼻内镜检查术腔上皮化良好，其中1例术中发现肿瘤累及鼻泪管(图6)，保留5 mm安全缘，将肿瘤组织及鼻泪管中下部一并切除，并行鼻泪管鼻腔造孔，鼻泪管残端(图8)与鼻腔外侧壁黏膜愈合良好，术后无溢泪发生，术后3个月复查，术腔完全上皮化，无肿瘤复发(图9)。5例术腔内囊泡或肉芽增生，经鼻内镜予以清除，给予鼻内镜换药，鼻腔冲洗2～4周后消失，未见复发。2例术后病理证实内翻性乳头状瘤伴有癌变，术后1个月接受放射治疗，分别随访9、13个月，未见肿瘤复发及远处转移。2例术后复发，其中1例病变位于鼻腔外侧壁，术后8个月复发，另1例位于下鼻甲，术后13个月复发，均经再次鼻内镜手术，扩大切除病变，并充分处理切缘基底部骨质，继续随访12、15个月未见复发。

图1 鼻窦CT冠状位，示上颌窦内壁骨质受累，广泛破坏，并累及同侧筛窦、中鼻甲 图2 鼻窦CT水平位，上颌窦内壁(黄箭头)、上颌窦后外侧壁(红箭头)及前壁鼻泪管处(蓝箭头)骨质破坏 图3 鼻内镜下左侧鼻腔鼻窦乳头状瘤，病变累及左侧上颌窦内壁、中鼻道及中鼻甲 图4 泪前隐窝入路手术切口图5 泪前隐窝及齿槽隐窝受累，考虑为瘤体根蒂处之一 图6 乳头瘤组织累及鼻泪管中下部 图7上颌窦后外侧壁骨质破坏，乳头瘤侵犯颞下窝，考虑为瘤体根蒂处之一 图8 扩大切除上颌窦内侧壁，完全清除鼻腔鼻窦内乳头瘤样病变组织，用骨钻磨除根蒂处(红箭头)骨质后术腔，可见鼻泪管残端(蓝箭头) 图9 术后3个月复查，见术腔光滑，完全上皮化，未见乳头瘤复发

3 讨论

内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤之一，常单侧发病，其病因及发病机理目前尚不明确，可能与病毒感染、慢性炎症、环境暴露及吸烟有关。在组织学虽然属于良性肿瘤，但呈侵袭性生长，破坏周围正常结构，伴有骨质重塑，并且来源呈多中心发生，易于复发，治疗上以根治性手术切除肿瘤为主。既往将鼻侧切开整块切除作为鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的标准术式，随着鼻内镜技术和高分辨率影像学定位技术的发展，经鼻内镜手术切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤获得了与鼻外入路手术等同的疗效[6]。

但对于复杂的上颌窦内翻性乳头状瘤，由于上颌窦本身的解剖特点，经传统中鼻道或下鼻道开窗入路，鼻内镜仍有一定视觉盲区，手术器械仍存在难以处理的区域。对于病变范围较为广泛，累及上颌窦前壁、下壁、泪前隐窝及齿槽隐窝等处的复杂上颌窦内翻性乳头状瘤，鼻内镜下经传统中鼻道入路或下鼻道开窗难以完全清除病变，客观上增大了肿瘤残留几率。而鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤复发被认为与肿瘤的多中心发生和手术切除肿瘤不彻底有关。对于此类患者，临床上仍采用鼻侧切开或中鼻道联合Caldwell-Luc术式。前者存在面部切口，术后恢复时间长，遗留瘢痕等缺点；后者存在眶下神经和上牙槽神经损伤等风险，术后常有牙齿疼痛、面部肿胀、麻木等并发症。

针对这种现状，已有学者进行了有益的探索，Busquets等[7]认为，对于鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤，选择手术径路的主要依据是能否实现对肿瘤根蒂部的清除，肿瘤的范围并不是主要参考因素。尽管部分患者病变的范围可能较广泛，但其根蒂部位的范围常不超过1.5 cm，决定手术疗效的关键因素是能清晰地暴露肿瘤根蒂部并实现对其彻底清除，其临床意义高于肿瘤侵及的范围[8]。Tewfik等[9]建议经尖牙窝环钻入路清除上颌窦腔内复杂病变。该术式经唇龈沟切口暴露上颌骨尖牙窝，于瞳孔垂直线与鼻前庭底部水平线相交点垂直钻入上颌窦腔，钻孔直径约5 mm，利用耳鼻喉科高速动力系统结合70°鼻内镜清除上颌窦内病变。该术式克服了Caldwell-Luc术式需凿除上颌窦前壁，术中损伤大，术后易引起眶下神经损伤、面部血肿，远期易出现骨质增生等缺点。但由于环钻点位于尖牙根部的外上方，可能损伤上牙槽神经，术后仍有可能出现上唇、面颊部麻木，牙齿麻木，面颊部疼痛、肿胀等并发症。由于尖牙窝钻孔直径较小，鼻内镜和动力系统并不能同时通过钻孔操作，仍需要70°鼻内镜经中鼻道上颌窦开窗口观察术腔，其优点是避免器械的相互接触，但对于术者的手术技巧提出了更高的要求。

经泪前隐窝入路切除上颌窦内侧壁并清除上颌窦内病变，很好地解决了上述问题[10,11]。其优点在于：完全在鼻腔内进行操作，0°鼻内镜即可获得良好的视野，鼻内镜下上颌窦内各处病变，包括泪前隐窝和齿槽隐窝充分显露，不留死角，利于术中上颌窦病变的完全清除；可以通过对鼻泪管和下鼻甲的移位，保护鼻泪管和下鼻甲，维护鼻腔和鼻泪管的功能。同时可避免附加其他切口，避免损伤上颌骨前壁及眶下神经、上牙槽神经，从而避免术后上唇、面颊疼痛，肿胀，牙齿麻木，面颊部麻木等并发症的发生。但其缺点在于术中需要保护鼻泪管，因此对术者解剖知识及鼻内镜手术技术的熟练程度要求较高。

我们体会，经泪前隐窝入路手术切除上颌窦内翻性乳头状瘤成功的关键因素取决于准确、完全、彻底地切除病灶。随着高分辨率影像学定位技术的发展，术前鼻窦高分辨率CT及MRI检查可以初步判断病变范围、根蒂部位置及周围骨质破坏情况[12]。但完全依赖于上述两种影像学检查对肿瘤基底的位置、范围进行判断仍有一定困难。结合影像学检查提示的肿瘤病变部位和范围，术中在鼻内镜下仔细寻找、定位肿瘤根蒂部位是彻底切除肿瘤的关键。鼻内镜技术可以提供清楚的术野，较好地克服肉眼下术野不清，易发生小瘤体组织残留的缺点，为经鼻内镜手术切除鼻窦内翻性乳头状瘤提供了技术基础。而对于侵犯上颌窦前壁、下壁、泪前隐窝、齿槽隐窝的复杂上颌窦内翻性乳头状瘤，清楚、完全地显露并处理病变是关键，泪前隐窝入路为实现该目的提供了良好的途径。鼻内镜经泪前隐窝入路，可以轻易实现上颌窦腔病变全角度的观察，可以证实术前鼻窦CT及MRI对于肿瘤根蒂处的判断，并可明确肿瘤对于周围骨质的破坏情况。

为提高手术的成功率，减少术后复发，需要完全彻底地切除瘤体，并对肿瘤根蒂处周围的黏膜及骨质进行充分处理。我们的体会是利用耳鼻喉科高速动力系统对瘤体进行减容，由于动力系统的负压作用，可以将切除的瘤体组织及血液同步吸走，减少瘤细胞种植的可能性，直至达到肿瘤根蒂处。必须完全清除根蒂处病变组织及上颌窦腔内黏膜，减少术后因窦腔黏膜不典型增生及鳞状上皮化生而复发的可能性。肿瘤根蒂处常有滋养血管，在保证完全清除病变后，可将滋养血管电凝。若瘤体较大，出血多，发现滋养血管困难，影响手术进程时，可将瘤体部分减容后，电凝或结扎蝶腭动脉，以减少出血。待发现瘤体根蒂后，再处理滋养血管。由于乳头状瘤对于周围骨质有侵蚀、破坏的作用，部分瘤细胞可能残留于受累骨质内，所以待病变清除完全后，对于窦腔内根蒂处受累骨质，应予以清除。

本组18例复杂上颌窦内翻性乳头状瘤病变完全清除后，均以骨钻将肿瘤根蒂部受累骨质磨除，直至暴露致密的骨密质，或切除上颌窦受累骨壁，以期降低肿瘤残留的几率。所有患者均应长期随访，经鼻内镜检查术腔，以及时发现微小病灶复发、肉芽组织形成，并予以清除。对于伴有恶变者，应当适当补充放射治疗。本组2例术后病理提示伴有鳞状细胞癌，术后1个月给予根治性放射治疗，分别随访9、13个月，未见肿瘤复发及远处转移。

由此可见，鼻内镜下经泪前隐窝入路治疗复杂上颌窦内翻性乳头状瘤是可行的，并获得了满意的临床疗效。本组样本量较小，仍需要扩大样本量和延长随访，以验证该方案的有效性。

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2 丁元吉，王 红，张 利. 鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤.中国微创外科杂志，2014, 14(3):249-250.

3 Dean NR,Illing EA,Woodworth BA.Endoscopic resection of anterolateral maxillary sinus inverted papillomas. Laryngoscope,2015, 125(4):807-812.

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5 Krouse JH．Development of a staging system for inverted papilloma. Laryngoscope，2000，110(6)：965-968．

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7 Busquets JM，Hwang PH.Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma：a meta-analysis．Otdaryngol Head Neck Surg,2006,134(3):476-482．

8 Landsberg R．Attachment-oriented endoscopic surgical approach for sinonasal inverted papilloma．Opertech Otolaryngol Head Neck Surg,2006,17(2)：87-96．

9 Tewfik MA, Wormald PJ. Planning for the canine fossa trephination approach. Opertech Otolaryngol Head Neck Surg，2010,21(2):150-154.

10 Ghosh A, Pal S, Srivastava A,et al. Modification of endoscopic medial maxillectomy: a novel approach for inverted papilloma of the maxillary sinus. J Laryngol Otol,2015,129(2):159-163.

11 Selim S，Alper K，Fuat B. Endoscopic modified medial maxillectomy for treatment of inverted papilloma originating from the maxillary sinus. J Craniofac Surg,2015,26(3): 244-246.

12 Nakamaru Y, Fujima N, Takagi D,et al. Prediction of the attachment site of sinonasal inverted papillomas by preoperative imaging. Ann Otol Rhinol Laryngol,2014,123(7):468-474.

(修回日期：2016-11-29)

(责任编辑：王惠群)

Endoscopic Removal of Complex Inverted Papilloma in Maxillary Sinus via Prelacrimal Recess Approach

JiaHongguang,LiXiping,YuZhan,etal.

DepartmentofOtorhinotaryngology,HeadandNeckSurgery,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:WeiYongxiang,E-mail:weiyongxiang@vip.sina.com

Objective To explore the feasibility and efficacy of endoscopic removal of complex inverted papilloma in maxillary sinus via prelacrimal recess approach. Methods Clinical data of 18 patients aged 17-73 years old (mean, 49.3 years old) with complex inverted papilloma in maxillary sinus were analyzed retrospectively. The patients were treated with endoscopic tumor resection via prelacrimal recess approach. There were 14 males and 4 females. All the patients

preoperative CT or MRI examinations. Tumors in prelacrimal recess, cogging fossae and multi-osteoclasia in maxillary sinus were identified. In operation, the medial maxillary wall was removed from the prelacrimal recess. All of the tumor tissues in maxillary sinus and normal mucosa around the attachment point of the tumor were removed, and the underlying bone was drilled with a diamond burr. Ethmoidectomy, sphenoid sinusotomy, or frontal sinusotomy were performed according to the tumor extension. The postoperative endoscopic examinations in follow-up was conducted. Changes of symptoms, complications, recurrences and metastasis were recorded. Results All the 18 operations were completed by endoscopy via prelacrimal recess approach, and were followed up for 6-40 months (mean, 24 months). After operation, 9 patients healed completely whose mucosa in nasal cavity had epithelialized and clinical symptoms disappeared gradually. No complications, including hypopsia, diplopia, or epiphora occurred. Five patients recovered after endoscopic resection of the vesicle and granulation. Two patients received radiotherapy after carcinomatous change was histopathologically confirmed. No recurrences or metastasis was observed after follow-ups of 9 or 13 months respectively. The other 2 patients who received the enlarged endoscopic operation for recurence were followed up for 12 and 15 months respectively. No recurrence was observed. ConclusionsThe endoscopic removal of complex inverted papilloma in maxillary sinus via prelacrimal recess approach is a worthy selection of surgical procedures. It is a minimally transnasal invasive approach to remove complex inverted papilloma in maxillary sinus with less damage and complications.

Papilloma; Inverted; Paranasal sinus; Endoscope

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划资助(2014-2-011)

A

1009-6604(2017)06-0546-05

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.06.019

2016-08-28)

** 通讯作者,E-mail:weiyongxiang@vip.sina.com