李顺洪 冯 麟 李林佶 何一娜

(南充市中心医院麻醉科,四川 南充 637000)

丙泊酚复合舒芬太尼靶控静脉麻醉对老年肺癌患者术中血流动力学及术后认知功能的影响

李顺洪 冯 麟 李林佶 何一娜

(南充市中心医院麻醉科,四川 南充 637000)

目的 探讨丙泊酚复合舒芬太尼靶控静脉麻醉对老年肺癌患者术中血流动力学及术后认知功能的影响。方法 行肺癌根治手术的老年肺癌患者45例，按照随机数字表法分为观察组(24例)和对照组(21例)，分别给予丙泊酚复合舒芬太尼靶控静脉麻醉和静吸复合麻醉。在进入手术室(T0)、诱导插管后(T1)、进胸时(T2)、拔管时(T3)、拔管后10 min(T4)监测患者平均动脉压(MAP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)变化；并采用简易精神状态量表(MMSE)评估患者认知功能。结果 术后1 d时，观察组认知功能障碍(POCD)发生率明显低于对照组(P<0.05)。术后3 d时，两组POCD发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。术前1 d和术后3 d时，两组MMSE评分差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d时，两组MMSE评分均降低，且观察组高于对照组(P<0.05)；术后3 d时，MMSE评分逐渐恢复到正常水平，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。T0和T4时，两组MAP、HR和SpO2水平差异均无统计学意义(P>0.05)，T1、T2和T3时，观察组MAP和HR水平均显著低于对照组(P<0.05)，两组各个时间点SpO2水平差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 丙泊酚复合舒芬太尼靶控静脉麻醉对患者术后认知功能减退恢复更快，维持血流动力学稳定效果更好，更适用于老年肺癌患者的胸科手术麻醉。

靶控静脉麻醉；丙泊酚；舒芬太尼；肺癌

外科手术是肺癌患者的主要治疗方式〔1〕。肺癌根治术对患者损伤较大，机体心脏负荷增加，耗氧增加，威胁机体内环境平衡，术后常有急性肺损伤、血栓形成、高凝状态、心律失常等并发症。相关研究报道，老年肺癌患者术后胸腔积液和肺部感染的发生风险更高〔2〕。麻醉是患者手术过程中至关重要的步骤，术后认知功能障碍(POCD)作为重要的术后神经系统并发症，主要表现为记忆受损、焦虑、精神错乱、人格改变等，是老年人群术后常见的神经系统并发症〔3〕。研究发现，使用复合短效麻醉镇痛药有助于降低POCD的损害〔4〕。靶控静脉麻醉属精细化麻醉方式，操作简单，见效快，对呼吸道刺激小。本研究旨在探讨丙泊酚复合舒芬太尼靶控静脉麻醉对老年肺癌患者术中血流动力学及术后认知功能的影响。

1 对象与方法

1.2 麻醉方案 术前30 min两组均给予长托宁0.5 mg、苯巴比妥0.1 g肌注。入室后，开放外周静脉，乳酸钠林格液静滴。常规监测血压、血氧饱和度(SpO2)、心率(HR)、心电图(ECG)。面罩吸氧，给予咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071)0.05 mg/kg，地塞米松(石药集团欧意药业有限公司，国药准字H20052359)10 mg，芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123422)2 μg/kg，丙泊酚(浙江九旭药业有限公司，国药准字H20084531)2 mg/kg，维库溴铵(湖北科益药业股份有限公司，国药准字H20083109)0.1 mg/kg静注。待患者肌肉松弛、意识消失后行双腔支气管导管插管，麻醉呼吸机监测呼吸末二氧化碳分压。观察组采用丙泊酚(3 μg/kg)复合舒芬太尼(1.5 ng/ml)靶控持续输注，依据患者的年龄和体重计算血浆靶控浓度3.0～3.5 μg/ml；对照组分次静推芬太尼，复合吸入2.5%异氟醚。两组均辅以维库溴铵维持肌肉松弛。手术缝皮时停止给予所有麻醉药物，患者清醒、恢复自主呼吸后拔管。

1.3 观察指标 分别在进入手术室(T0)、诱导插管后(T1)、进胸时(T2)、拔管时(T3)、拔管后10 min(T4)监测患者平均动脉压(MAP)、HR、SpO2水平的变化。采用简易精神状态量表(MMSE)〔6〕分别于术前1 d、术后1 d和术后3 d评估患者认知功能。MMSE通过对患者时间判断力、地点定向力、计算能力、注意力、短期回顾等能力进行定量评估，评价其认知功能。MMSE测试评分下降>23分时认为其认知功能下降，≤23分认为存在POCD。

1.4 统计学方法 应用SPSS16.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1 两组POCD发生率比较 术后1 d时，观察组POCD发生率(4例，16.67%)显著低于对照组(10例，47.62%)(χ2=5.007,P=0.025)。术后3 d时，两组POCD发生率〔3例(12.50%) vs 5例(23.81%)〕无统计学差异(χ2=0.980,P=0.322)。

2.2 两组MMSE评分比较 术前1 d和术后3 d时，两组MMSE评分均无统计学意义(P>0.05)。术后1 d时，观察组MMSE评分高于对照组(P<0.05)。与术前比较，术后1 d时两组MMSE评分均降低(P<0.05)；术后3 d时，MMSE评分逐渐恢复到正常水平，与术前差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 两组围术期血流动力学变化情况 T0和T4时，两组MAP、HR和SpO2水平差异均无统计学意义(P>0.05)。T1、T2和T3时，观察组MAP和HR水平均显著低于对照组(P<0.05)。各个时间点两组SpO2水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组不同时间MMSE评分比较

与术前1 d比较：1)P<0.05

表2 两组各时间点血流动力学变化情况±s)

与对照组比较：1)P<0.05

3 讨 论

POCD与患者年龄、文化程度、麻醉方式和麻醉药物使用等因素有关，具体发病机制尚不明确，一般认为是中枢神经系统紊乱引起的精神紊乱综合征。Abildstrom等〔7〕研究发现，在术后2～10 d内，患者术后POCD的发生率约为25%。周小燕等〔8〕研究发现，术后POCD主要分两种：一是出现于术后早期的谵妄，二是术后的记忆功能受损和健忘综合征，严重者可能导致人格改变和语言能力下降。老年人中枢神经系统神经元减少、传导纤维减少，对外界刺激敏感性降低，神经递质活性降低，电信号传导下降。同时，老年人群机体代偿能力和器官储备功能降低，容易发生功能失代偿和药物副反应，老年人群出现POCD的风险更高〔8〕。

在全麻插管时，置入喉镜、气管插管等操作会引起血压升高、HR加快等反射性反应。临床观察发现，在喉镜使用30～45 s时插管反应最强烈，收缩压平均升高45 mmHg〔9〕。对一般个体而言，一过性高血压和心动过速不良反应较小，但对老年心血管疾病患者，操作性刺激会带来各种生理性和病理性反应，机体应激可引起血压、HR和心肌收缩功能的改变，可能导致心律失常、心力衰竭、颅内血管疾病等〔10〕。

麻醉操作中复合用药能够减少单一药物的用量，最低限度影响患者生理环境，提高安全性。复合用药具有以下优点〔11〕：(1)单一药物用量减少，不良反应减少；(2)单个药物个体差异的影响减少，麻醉过程的可预测性和可控性更好；(3)镇痛、肌肉松弛效果更好，自主神经系统更稳定；(4)术后恢复更迅速、平稳。

阿片类镇痛药能够有效抑制儿茶酚胺释放和气管插管反应。首先，阿片受体广泛分布于迷走神经核、舌咽神经核和孤束核，可阻断有害刺激的反射；再次，阿片类药物作用于中枢神经系统，有加深麻醉效应。舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药，具有高度受体选择性，麻醉时间长、镇痛作用强、毒性低、安全性高〔12〕。靶控输注通过将计算机控制输注装置，使用精确度、偏离度、摆动度和分散度衡量输注系统的性能，按照预设的流速方案能够快速达到并维持预设靶浓度，能够较好地控制血药浓度，达到调节麻醉和镇痛深度的效果，减少毒副反应的发生〔13〕。静吸复合麻醉是通过联合使用静脉麻醉药物和吸入麻醉药物，以维持患者全麻状态。

本研究结果说明，麻醉后患者认知功能下降，尤其是静吸复合麻醉患者突出。可能与舒芬太尼的药理特性有关：舒芬太尼对患者呼吸抑制、循环系统作用和血流动力学影响均较小，等剂量舒芬太尼呼吸抑制作用弱于芬太尼，而镇痛作用更强更适宜老年患者麻醉〔14〕。丙泊酚具有起效快、血药浓度稳定、毒性小、恢复快、无蓄积等优点，符合舒芬太尼靶控静脉麻醉能够高效、平稳的维持病人术后恢复。丙泊酚-舒芬太尼能够有效维持血流动力学稳定，抑制麻醉操作引起的机体应激反应。

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〔2017-01-09修回〕

(编辑 袁左鸣/滕欣航)

李顺洪(1973-)，男，副主任医师，主要从事临床麻醉、心血管手术麻醉研究。

R73

A

1005-9202(2017)11-2745-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.11.064