黄明剑++潘朝锌

【摘要】急性心肌梗死的治疗关键在于尽早开通梗死相关动脉，目前常用的方法有急诊冠脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗，尤其以急诊PCI治疗为主，在过程中常出现再灌注心律失常，其发生机制与多种因素有关：氧自由基、钙离子超载、细胞间偶联、神经体液因素等有关，现就目前研究进展作一综述。

【关键词】急诊PCI；再灌注心律失常

【中图分类号】R541.7 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.34.0.02

急性心肌梗死（AMI）是心内科常见的危重疾病，具有起病急、死亡率高以及并发症多的临床特点，目前主要通过溶栓和急诊冠脉介入（PCI）的治疗手段尽快打通相关动脉（IRA）从而挽救濒临心肌提高患者生存率。再灌注心律失常（Reperfusion Arrhythmias，RA）是梗死心肌血流再灌注后常见的并发症，包括快速性和缓慢性心律失常，其中以加速性室性自主心律最常见，而一過性窦性心动过缓可作为下壁心肌梗死再灌注的可靠指标，RA在判断冠脉是否再通中具有重要临床意义。

1 RA发生机制

RA的发生与多种因素相关，所以其机制较为复杂。目前研究最多的主要集中在以下几种：①再灌注心肌易受到氧自由基损伤从而导致心肌电活动不稳定性增加从而发生再灌注心律失常[1]。②缺血心肌的再灌注会使细胞Ca2+摄取释放失衡导致钙超载从而干扰心肌电机械收缩耦联。③缺血时心肌缝隙连接关闭和邻近细胞分开，增加单向传导阻滞。④心肌缺血再灌注时儿茶酚胺类物质分泌增加以及心肌对其敏感性增加导致心肌自律性增加。⑤炎性细胞激活加重梗死区的炎症反应和炎性细胞损伤，加重心肌电生理的不均一性。⑥心肌凋亡、一氧化氮合成减少等[2]。由此可见再灌注心律失常发生的原因和机制很多，但是各种因素均不是孤立的，而是相互依赖相互作用的。

2 急诊PCI术中再灌注心律失常特点

2.1 IRA开通的时间与RA的关系

总结国内外学者进行的大量临床研究，倾向于两种不同的观点：①有研究表明[3]，短时间缺血后再灌注患者发生RA的几率远多于长时间缺血后再灌注患者；冯可清等[4]研究显示IRA 6 h内开通者RA发生率明显高于6～12 h开通者（77.5%VS 55.1%）②Kumar等发现AMI后5 h内行再灌注治疗，RA的发生率约为11.5%，5h后行再灌注治疗时RA的发生率高达36.8%。因此，RA发生率可能与持续心肌缺血有关，缺血时间越长，心肌损伤越重，RA越明显。

2.2 梗死部位与RA发生率、发生类型的关系

研究表明急诊PCI治疗术中RA发生类型与开通闭塞血管具有一定关系。王哲颖等研究发现右冠脉开通发生RA的几率最高，其次是回旋支，前降支发生RA相对较少；王春梅等[5]研究显示前降支开通发生快速型心律失常高于右冠脉及回旋支病变，右冠脉及回旋支开通发生缓慢性心律失常高于前降支；也有学者研究认为单支病变RA的发生率高于多支病变者[6]。

2.3 RA与NRA比较

对于心肌再灌注后出现RA或NRA对于患者预后都具有一定的影响。唐克强等[7]研究提示发生再灌注RA组ST段回落幅度、CK-MB达峰时间明显早于NRA组，且术后不良事件发生率明显低于NRA组，与张先林研究结果一致[8]，但叶健烽[9]研究则发现NR组患者术后肌钙蛋白峰值以及出现恶性心律失常率均高于NRA组患者，认为NR组患者心肌损伤更为严重，预后低于NRA组。

3 再灌注心律失常防治

大量研究表明尽早行急诊PCI术对于AMI患者改善心肌功能具有重大意义，但在心肌血流重新得到灌注的同时可能会伴随出现各种严重心律失常，如果处理不及时或不得当，严重可导致心肌严重受损甚至危及生命，因此，在PCI术前、术中和术后都应对RA的出现做出防治措施。

（1）缓慢性心律失常

缓慢性心律失常是RA常见的类型，由于窦房结、房室结血供主要由左回旋支和右冠状动脉供应，当左回旋支或右冠状动脉闭塞时会导致窦房结细胞受损，同时左回旋支或右冠状动脉具有丰富迷走神经纤维，再灌注后容易增加副交感神经兴奋性，从而提高缓慢性心律失常发生率，多表现为窦性停搏、室性逸搏以及高度房室传导阻滞等。所以在术前应备好阿托品、多巴胺等血管活性药物，并随时做好临时心脏起搏准备，若心室率<45 bpm，可静脉注射阿托品0.5～1.0 mg，并密切观察心率及血压变化，必要时心脏临时起搏。杨绍旺[10]研究发现术中小剂量阿托品可明显降低缓慢性心律失常的发生率；曾懿[11]等研究发现下壁心梗患者术前临时起搏器在降低心血管事件优于阿托品。

（2）快速性心律失常

单纯的快速心律失常对于患者血压的稳定具有一定的益处，如室性早搏、短暂室性心动过速、加速性室性自主心律一般不需药物治疗，大多可自行消失，但室性心动过速或心室颤动等恶性心律失常则必须要及早做出预防及处理，必须加强监护，严密观察。常规预防性用药不推荐应用利多卡因对抗RA。胺碘酮作为抗心律失常的经典药物，不仅能够稳定心肌电生理，同时不会降低心肌收缩力，相比常规抗心律失常药物在PCI术中RA发生的控制更具有优势，在出现室性心律失常时需用药物治疗，首选胺碘酮或利多卡因，必要时可进行电复律。王文龙[12]研究也证实了胺碘酮可以明显降低RA发生率，尤其是室颤发生；也有研究报道在PCI 术前静脉注射双密达莫可以减少室性心律失常的发生；魏渝鉴等[13]研究则发现心肌缺血后适应在急诊PCI术中能够更快的终止RA。

4 总 结

综上所述，再灌注心律失常（RA）在急性心肌梗死患者中属于比较常见的心律失常现象，其发生与多种因素有关，机制较为复杂，且相互影响，目前仍未完全明确；RA作为心肌再灌注有效的指标，同时也可能对心脏带来一定的危害，甚至危及生命，随着急诊PCI逐年增多，如何降低RA发生率，保护AMI患者损伤心肌，提高患者生存率和预后，及时做好心电监测，及早采取干预措施对AMI患者PCI治疗具有重要意义。

参考文献

[1] Chen AF，Chen DD，Daiber A，et a1.Free radical biology of the cardiovascular system[J].Clin Sci （Lond），2012，123（2）：73-91.

[2] 陈 辉，郑 敏，叶华山.心肌缺血再灌注损伤机制及治疗研究进展[J].湖北科技学报（醫学版），2015（3）：262-265.

[3] Birnbaum Y，Leor J，Kloner RA.Pathobiology and clinical impact of reperfusion injury.J Thromb Thrombolysis，2004；4：185-195.

[4] 冯可清，李淑梅，周子健，等.急诊PCI术中再灌注心律失常的研究[J].临床心电学杂志，2012，21（3）：203-206.

[5] 王春梅，郝淑梦，孔令阁，等.急性ST段抬高心肌梗死急诊介入术中再灌注心律失常的临床特点分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（4）：388-389.

[6] 吴 炎.急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术中再灌注心律失常的临床分析[J].中国医药科学.2012.2（13）：188，190.

[7] 唐克强，王 芳，李腾龙.急性ST段抬高型心肌梗死行直接PCI术后再灌注心律失常的临床分析[J].重庆医学，2016，45（21）：2939-2945.

[8] 张先林，章 萍，王岳松，等.急性心肌梗死行急诊介入治疗术中再灌注心律失常的临床分析[J].中华急诊医学杂志，2014，23（10）：1143-1145.

[9] 叶健烽，杨燕华.急诊介入时再灌注心律失常对急性心肌梗死预后的影响[J].广东医学，2013，34（23）：3642-3644.

[10] 杨绍汪.小剂量阿托品对急性右冠状动脉梗塞介入治疗术中再灌注心律失常的影响分析[J].医学信息，2013（11）：211-212.

[11] 曾 懿，林良才，黄永培.临时起搏器在急性下壁心肌梗死窦性心律患者急诊PCI中的应用价值[J].临床和实验医学杂志，2016，13（13）：1263-1265.

[12] 王文龙.胺碘酮对急性心肌梗死溶栓术后再灌注心律失常的防治作用[J].河北医学，2016，22（7）：1162-1163.

[13] 魏渝鉴，陈晓栋，娄 彬，等.心肌缺血后适应在急诊PCI术中抗心律失常效应的临床研究[J].中国急救医学，2015（12）.

本文编辑：李 豆